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梁雄 三甲
梁雄 主任医师
珠海市人民医院 妇产科

习惯性流产的检查和治疗

2次发生在相同孕周的或者教程相似的自然流产称为复发性流产,3次或3次以上发生都称为习惯性流产

  多次自然流产的原因很多,常见的有:珠海市人民医院妇产科梁雄

  ①遗传因素主要是染色体数目和结构异常,占流产的50%~60%,常导致胚胎早期发育停止、孕卵退化萎缩,是淘汰不良后代的一种方式;苏州大学附属第二医院妇产科张弘

  ②接触外界有毒物质如铅、有机汞、DDT、放射线等;

  ③内分泌异常如黄体功能不足、甲状腺功能亢进或低下、糖尿病等影响蜕膜、胎盘和胎儿的发育导致流产;

  ④生殖器畸形或肿瘤如双角子宫、子宫纵隔、子宫肌瘤、卵巢肿瘤等;

  ⑤子宫颈功能异常表现为子宫颈内口松弛;

  ⑥妊娠期机械刺激如腹部手术或外伤易引起子宫收缩引起流产;

  ⑦免疫因素:近年来生殖免疫研究表明,习惯性流产约50%-60%与免疫有关。其中1/3是与自身抗体特别是抗磷脂抗体有关,抗磷脂抗体主要是狼疮抗凝因子(LAC)和抗心磷脂抗体(ACL))多见,还有抗核抗体(ANA)和抗核可抽提抗原抗体(抗ENA抗体)。程;另外2/3是原因不明性流产,被认为与孕期母体对胎儿父系抗原呈低识别和(或)低反应,以致无法产生足够的保护性抗体或封闭性抗体而胎儿遭排斥;

  ⑧母体全身性疾病尤其是急性感染性疾病可导致胎儿流产;

  ⑨父母血型不合发生胎儿溶血可导致晚期流产。

  发生了流产以后不要过分地悲伤和忧虑,要及时调整心态,保持开朗的心情和积极的生活态度,不要过早房事,并避孕半年,在此期间,就诊于有经验的医师积极寻找病因,一般需要进行以下几方面的检查:

  ①夫妇双方染色体检查,男方精液检查,最好能留取流产的胚胎进行作染色体检查;

  ②通过B超、子宫输卵管碘油造影或宫腔镜等了解生殖器的解剖情况如有无子宫肌瘤、子宫畸形、宫腔粘连等;

  ③早孕期某些病毒感染可导致流产及胎儿畸形,因此要进行血清抗巨细胞病毒抗体和抗风疹病毒抗体的检查;

  ④黄体功能的检查:应用基础体温测定、孕酮测定、B超检查及子宫内膜活检等方法了解黄体功能;

  ⑤自身抗体如狼疮抗凝因子(LAC)、 抗心磷脂抗体(ACL))、抗核抗体(ANA)和抗核可抽提抗原抗体(抗ENA抗体)的检查。鉴于抗磷脂抗体在体内水平处于波动,可出现假阳性,在发热、感染等情况下可出现假阳性,所以临床确诊可要求是连续三次试验结果均为阳性,且时间间隔3月。

  ⑥是否存在高凝状态、易栓倾向;

  ⑦甲状腺功能检查、血糖的检测排除甲状腺疾病糖尿病等;

  ⑧宫颈内口检查,如果是宫颈机能不全引起的习惯性流产往往发生在中孕期甚至晚孕期,表现为无痛性早破水,继而出现阵发腹痛胎儿流产,这些患者一部分在流产后B超检查可显示子宫颈内口宽大,而一部分患者则表现为正常,而只有在再次妊娠时才表现为异常,故需在再次妊娠时严密监测。

  半数以上患者经过上述检查可以发现流产的原因,但有一部分患者找不到确切病因,目前认为妊娠是成功的半同种移植过程,由于胎儿1/2基因来自父系,夫妇HLA抗原不相容,母体免疫系统受到一系列的调节,对宫内胚胎移植物不发生免疫排斥反应,并维持妊娠的继续,在这一免疫调节过程中,HLA抗原起有十分重要的作用。胚胎所带的父源性HLA抗原(滋养细胞表面)能刺激体免疫系统,并产生一类IgG型抗体,称之为封闭因子或封闭抗体。如孕妇对胚胎半同种抗原识别低下和反应性低下,孕期无法产生适当的封闭抗体和保护性抗体,则可使胚胎遭排斥、流产。这类不明原因性习惯性流产也称为同种免疫型习惯性流产,主要是指患者有连续3次或3次以上流产史,而无活产、死胎、死产史,并经常规病因筛查均未发现染色体和解剖异常,也无感染、内分泌及自身免疫性疾病。

  寻找到确切病因后,应给予对症治疗:

  ①如果是夫妇染色体异常,如果是性染色体显性遗传,那么不应该妊娠,如果是性染色体隐性遗传或常染色体遗传疾病,目前可以进行第三代试管婴儿即人工受精后着床前诊断以获得正常的胚胎移入子宫。

  ②如果是生殖道畸形或肿瘤可以通过手术治疗纠正。

  ③黄体功能不全可以通过药物纠正改善黄体功能。

  ④如果是病毒感染,应区分是现症感染还是既往感染后产生的永久性抗体,如果是前者可给予抗毒治疗,后者可不予治疗。

  ⑤合并有甲状腺疾病及糖尿病时应积极治疗内科疾病,等病情稳定后由内科医师与产科医师共同决定是否可以妊娠。

  ⑥宫颈机能不全在非孕期无临床症状,待妊娠后于12周左右行B超宫颈内口测定,如发现异常产即行子宫颈内口缝扎术。

  ⑦自身免疫型习惯性流产可采用免疫抑制方法,一般应用肾上腺皮质激素和阿司匹林联合治疗,自妊娠确定后开始服用直至妊娠结束。

  ⑧高凝状态、易栓倾向可单纯采用阿司匹林治疗。用药过程中定期进行血小板凝集(PagT)检测以调节阿斯匹林剂量。通过随访未发现药物对后代有不良影响。

  ⑨原因不明型习惯性流产可采用主动免疫治疗,采用丈夫或无关个体的淋巴细胞、单核细胞或滋养叶合体细胞膜等,其中较多采用的是淋巴细胞。疗程从孕前开始,每疗程2次,间隔3周,妊娠成功率达到87%。疗程结束后鼓励患者在3月内妊娠,如获妊娠则再进行1个月疗程治疗。如未妊娠则应作输卵管通液,并在排除不育症的情况下重新进行1个疗程主动免疫治疗。

  习惯性流产的患者不要背上沉重的心理负担,随着医学科学的进步,绝大多数患者都能通过治疗妊娠成功,因此充满信心,积极配合医师争取早日妊娠成功。

梁雄
梁雄 主任医师
珠海市人民医院 妇产科
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