子宫内膜异位症不孕的治疗

子宫内膜异位症有40%-50%的患者合并不孕，对这些患者首先按照不孕的诊疗路径进行全面的不孕症检查，排除其他不孕因素。

⑴药物治疗：目前多采用GnRHa治疗。但单纯采用GnRHa会抑制排卵，不主张单用，多用于试管婴儿的前期治疗。大量研究认为，试管婴儿前应用2至6个月的GnRHa治疗可以增加试管婴儿的优质胚胎率、着床率，降低流产率，可以得到与单纯输卵管因素患者相似的临床妊娠率和较低的流产率。GnRHa治疗较未治疗的妊娠率高4倍。

⑵手术治疗：手术切除盆腹腔表面的内异症病灶，可能会改善盆腔的毒性环境，术后一年妊娠率10—30%。但会导致卵巢储备不可逆的降低，因此对不孕的患者要慎重，需要手术的患者应该充分评价患者的卵巢储备情况及手术对卵巢可能的损害及患者的耐受情况方可向患者推荐。手术需要评估内异症的类型、分期及EFI（内异症生育指数）评分，评估内异症病变的严重程度并评估不孕的预后，根据EFI评分给予患者生育指导。术中可同时进行输卵管通液术，了解输卵管通畅情况；也可同时行宫腔镜检查，了解宫腔情况。年轻、轻中度内异症、EFI评分高者，术后可期待自然妊娠6月，并给予生育指导；EFI评分低，有高危因素者（年龄在35岁以上、不孕年限超过3年，尤其是原发性不孕者；重度内异症、盆腔粘连、病灶切除不彻底者；输卵管不通者），应积极行辅助生殖技术助孕。助孕前应使用GnRHa预处理，通常应用3-6个月。

⑶试管婴儿治疗：试管婴儿治疗已成为内异症患者获得妊娠的一种主要的方法，特别是中重度患者（III期及IV期）和复发型内异症或卵巢储备功能下降者及手术后仍不孕的患者。国内外研究报道，内异症患者的试管婴儿成功率略低于单纯输卵管因素的患者，但统计学无差异。

(4）手术对妊娠的影响：卵巢子宫内膜异位症囊肿剥除手术，不可避免地造成卵巢组织的丢失，内异症本身对卵巢功能的破坏以及手术后卵巢创面的炎症反应等，都会造成术后卵巢储备功能的降低。故不孕患者腹腔镜手术前，应全面评估考虑手术对卵巢储备功能的影响。对于复发性囊肿，不建议重复手术；研究显示，再次手术后妊娠率仅为初次治疗的1/2，故建议首次囊肿穿刺术及辅助生殖技术治疗。如果疼痛症状严重、囊肿逐渐增大、穿刺无效或者无法穿刺或者辅助生殖技术治疗反复失败者，应行手术治疗，但手术不能明显改善术后妊娠率。

(5）DIE（深部结节型）手术对妊娠率无明显影响，故疼痛症状不明显的DIE合并不孕患者，首选体外受精-胚胎移植（IVF-ET），手术作为IVF-ET失败的二线治疗方法。

(6)子宫腺肌病不孕的治疗：子宫腺肌病是影响术后妊娠的独立因素。对于弥漫性子宫腺肌病，应首先药物治疗，以缩小子宫体积后自然妊娠或者行辅助生殖技术治疗；药物治疗无效者，可行子宫楔形切除术。对于局限型的子宫腺肌瘤，可行手术切除。子宫腺肌病楔形切除术、子宫腺肌瘤切除术、不能完全切净病灶，术后复发率高，手术后妊娠有子宫破裂的风险。