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李傲霜 三甲
李傲霜 主任医师
绵阳市第三人民医院 产科

妊娠合并系统性红斑狼疮

    系统性红斑狼疮(systemic lupus erythematosus,SLE)是一种好发于青年女性,累及多脏器的自身免疫性结缔组织病,可累及皮肤、关节、肾、肺、神经系统的浆膜、肝脏及其他脏器。国外报道孕妇发生率1/5000。SLE合并妊娠后,约有1/3的患者病情加重,并能引起反复流产、死胎、胎儿生长受限、围生儿患病率及死亡率均较高。绵阳市第三人民医院产科李傲霜
[SLE与妊娠的相互影响]
(一)妊娠对SLE的影响
1.一般认为妊娠并不改变SLE患者的长期预后。但妊娠合并狼疮性肾炎患者多数在妊娠期病情加重,且多发生于妊娠晚期;
2. 10%~30%的SLE患者在妊娠期和产后数月内病情复发或妊娠晚期容易发生子痫前期,二者都具有高血压、蛋白尿、肾功能不全和浮肿,须注意鉴别;
3.妊娠可使SLE患者病情加重及对母儿的不良影响,活动期患者不适宜妊娠,至少待病情控制6个月以上再考虑妊娠问题。
(二)SLE对妊娠的影响 
1.SLE不影响妇女的生育能力;
2.SLE患者在妊娠各期,对胚胎及胎儿均会产生不良影响;
3.反复流产、胚胎或胎儿死亡、胎儿生长受限、早产及围生儿缺血缺氧性脑病的发生率均较高
4.狼疮抗凝物质及抗磷脂抗体导致子宫及胎盘血管内皮损伤,血栓形成是妊娠不良结局的关键;
5.某些自身免疫抗体还可以通过胎盘对胎儿产生影响,例如,沉积在胎儿心肌及心脏传导系统处,引起炎症反应,病理上见传到阻滞、心肌病、心力衰竭等;
6.一部分SLE患者还可引起胎儿先天性SLE,表现为新生儿出生时头面部、上胸部红色斑片状皮肤损害,这些改变通常在1岁以内消失。
 [临床表现]   
(一)主要症状   
1.发热、疲倦:SLE患者出现全身乏力、不适、发热、体重下降、厌食、萎靡不振等全身症状的频率很高。SLE发热无典型的发热曲线,可为SLE的单一表现,或疾病活动,或是细菌感染(如分枝杆菌,念珠菌等)或药物热。
2.关节疼痛 :多发性关节疼痛或关节炎是SLE最常见(90%)的表现,受累的关节可涉及所有关节,典型的关节病变为对称性双手小关节、腕关节、膝关节的炎症,有时与类风湿性关节炎表现相似,但SLE的受累关节周围软组织轻度肿胀,很少有典型的关节炎体征,且关节侵蚀性破坏和严重畸形少见。其关节痛的特点为短暂阵发性、游走性等,在24-48小时内关节疼痛在上述关节间游走,持续性、慢性关节痛少见。
3.贫血:贫血是SLE最常见的症状,多为正色素正细胞性贫血,多与疾病活动有关。
原因有非免疫性贫血和免疫性贫血,前者多见于慢性疾病,肾病所致的贫血及缺铁性贫血;后者多为Coomb‘s阳性溶血性贫血,伴网织红细胞增多,此种情况在SLE中相对较少。SLE血液系统受累还可有白细胞减少和血小板减少。
4.面部皮肤蝶形红斑 典型的蝶形红斑为两侧面颊、鼻梁“V”区域鳞屑性、水肿性红色斑丘疹,常因阳光暴露加重而融合成片,大多预后不留瘢痕,但病程长。颊部蝶形红斑如呈水肿鲜红,常提示疾病活动。
5.产科的临床表现是反复流产、胎儿生长受限、胎死宫内、早产、胎儿窘迫和新生儿窒息等。SLE患者的受孕率与正常人一样,但胎儿及母亲的预后与疾病活动情况、既往妊娠情况、抗磷脂抗体、抗SSA/SSB抗体有关。如果在狼疮肾炎、中枢神经狼疮活动期妊娠,胎儿及母亲的预后明显差,因而应在疾病活动性控制后受孕;如母亲抗磷脂抗体阳性,有可能出现流产、早产、宫内发育迟缓、死胎等;而抗SSA抗体阳性,则应密切注意胎儿心脏和神经系统问题,即新生儿狼疮可能;第一胎情况可为第二胎提供较强的预示作用,如果第一胎在14-20周流产,那么第二胎预后不佳的可能性为80%。
(二)次要症状  
1.全身症状:乏力、体重减轻和周身不适;
2.皮肤与粘膜:可有光敏感、脱发、手足掌面和甲周红斑、盘状红斑、结节性红斑、脂膜炎、网状青斑、雷诺现象等。  
3.关节与肌肉:肌痛和肌无力,少数有肌酶谱增高。在激素治疗中的SLE病人出现髋关节区域或膝关节隐痛不适,需注意缺血性股骨头坏死。  
4.肾脏损害:又称狼疮性肾炎(LN),表现为蛋白尿、血尿、管型尿,乃至肾功能衰竭。
5.神经系统损害:又称神经精神狼疮。轻者有偏头痛、性格改变、记忆力减退或轻度认知障碍;重者可表现为脑血管意外、昏迷、癫痫持续状态等。
6.血液系统:部分病人在起病初期或疾病活动期间伴有淋巴结肿大或/和脾肿大。
7.肺部:常出现胸膜炎,若合并胸腔积液其性质为渗出液。SLE可引起肺间质纤维化,表现为活动后气促、干咳、低氧血症,肺功能检查常显示弥散功能下降。SLE还可出现肺动脉高压、肺梗死、肺萎缩综合症。
8.心脏:SLE患者常出现心包炎,表现为心包积液。可有心肌炎、心律失常,重症的SLE可伴有心功能不全。SLE可出现疣状心内膜炎,表现为瓣膜赘生物,最常见于二尖瓣后叶的心室侧,脱落可引起栓塞,或并发感染性心内膜炎。
9.消化系统:可有恶心、呕吐、腹痛、腹泻或便秘,其中以腹泻常见,可伴有蛋白丢失性肠病,导致低蛋白血症。活动期SLE可出现肠系膜血管炎。
10.其它:眼部受累包括结膜炎、葡萄膜炎、眼底改变、视神经病变等。眼底改变包括出血、视乳头水肿、视网膜渗出等,视神经乳头病变可以导致突然失明。SLE常伴有继发性干燥综合症,外分泌腺受累,表现为口干、眼干。
(三)鉴别诊断  
1.类风湿性关节炎 SLE与类风湿关节炎均有多关节病变,尤其在疾病早期或类风湿关节炎伴有血小板减少,白细胞减少时,两者难以鉴别,但SLE的关节表现多为游走性关节肿痛,且有疼痛、肿胀、晨僵等症状及体征较类风湿关节炎轻,关节病变一般为非侵蚀性的,不遗留畸形。SLE患者还有特征性皮疹,多数有肾脏病变,而类风湿关节炎则不具备这些特点。
2.结节性多动脉炎 有皮肤、关节病,常累及中枢神经系统和消化系统,需与SLE相鉴别。结节性多动脉炎的病理表现多见于中等大小的动脉,小动脉少见,而SLE引起的血管炎则以小血管为主。结节性多动脉炎患者皮肤改变多为皮下结节,关节病变多表现为大关节肿痛,外周血白细胞计数常升高,ANA与RF阳性性者极罕见。
3.混合型结缔组织病 MCTD临床表现有雷诺现象、关节痛或关节炎、肌痛、肾脏、心肺、神经系统均可受累,ANA呈现高滴度斑点型。与SLE相比,MCTD患者双手肿胀、肌炎、食管运动障碍和肺受累更为多见,抗U1RNP抗体呈高滴度,而严重的肾脏和中枢神经系统受累较SLE少见,抗ds-DNA抗体、抗Sm抗体和LE细胞通常阳性,血清补体水平不低。
[辅助检查]  
(一)首要检查项目  
1.常规检查:血常规可有血细胞三系中可有一系或多系减少;当有肾脏受累时,尿常规可有尿蛋白、红细胞、白细胞、管型尿;血沉在SLE的活动期增快;合并感染或关节炎较突出者可有C-反应蛋白增高;血清补体C3、C4水平与SLE活动呈负相关。SLE还常有低白蛋白血症,球蛋白升高,高r球蛋白血症。
2.抗核抗体谱(ANAs)和其他自身抗体:免疫莹光抗核抗体是SLE的筛选检查。对SLE诊断敏感性为95%,特异性相对较低为65%。ANAs包括一系列针对细胞核中抗原成分的自身抗体。
①抗双链DNA(ds-DNA)抗体:抗ds-DNA抗体的诊断特异性95%,敏感性为70%,高滴度抗体阳性者90%以上为活动期SLE,而在非SLE患者和正常人则多为阴性。它与疾病的活动性关系密切,其抗体效价随疾病的活动或缓解而升降。血清抗ds-DNA抗体水平升高,提示疾病复发。血清抗ds-DNA抗体呈升高水平,同时伴低补体时,则提示发生狼疮肾炎的危险性大。SLE缓解期其血清抗ds-DNA抗体水平降低甚至转阴。因此,抗ds-DNA抗体常被作为SLE活动的指标,可用于监视SLE病情变化、疾病活动期判断、药物治疗效果的观察等。
 ②抗Sm抗体:抗Sm抗体对SLE的诊断特异性高达99%,但敏感性仅25%,该抗体的存在与疾病的活动性无明显的关系。抗Sm抗体的检测对早期、不典型的SLE或经治疗缓解后的SLE回顾性诊断后很大的帮助。
③其它:抗单链DNA、抗组蛋白、抗RNP、抗SSA和抗SSB等抗体也可出现于SLE的血清中,但特异性低,也见于其他自身免疫性疾病。抗SSB与继发干燥综合征有关。其他SLE的自身抗体包括:与抗磷脂抗体综合征有关的抗磷脂抗体(包括抗心磷脂抗体和狼疮抗凝物);与溶血有关的抗红细胞抗体;与血小板减少有关的抗血小板抗体;与神经精神性狼疮有关的抗神经元抗体等。SLE病人还常出现血清类风湿因子阳性。
(二)次要的检查项目  
1.病理检查
①皮肤病理及狼疮带现象 直接免疫荧光检查,可见狼疮患者皮肤表皮和真皮交界处有免疫球蛋白和补体沉积,荧光镜下呈现连续带状的荧光图形病理显示表皮和真皮交界处、基底层、生发层炎症细胞浸润(主要为T淋巴细胞及DR阳性细胞),可有核碎片、纤维蛋白、纤维小体、弹性纤维变性。
②淋巴结病理:SLE患者的淋巴结病理显示为弥漫性反应性增生,淋巴滤泡生发中心(B细胞)、副皮质区增生明显、滤泡间、副皮质区非坏死区主要为T细胞,浆细胞亦增多,并有一定数量的免疫母细胞,副皮质区内有灶状凝固性坏死,坏死区周围为组织细胞和CD3+、CD8+细胞,坏死区内、淋巴窦区偶有“苏木精小体”,免疫病理特征类似坏死性淋巴结炎。
③肾脏病理:肾脏受累的活动性病理征象包括增生性病变、白细胞浸润、坏死、细胞性新月体、透明栓子、间质炎症;肾脏受累的慢性病理征象包括肾小球硬化、纤维性新月体、肾小管萎缩、间质纤维化。
2.神经系统受累时的辅助检查
①脑脊液:中枢神经狼疮患者脑脊液存有异常,常有脑脊液蛋白升高、细胞数增多,糖降低少见,偶可发现LE细胞。
②CT:可有脑萎缩,大多为大脑沟周围萎缩、基底节及脑室周围钙化、硬膜下积液及梗死灶。
(三)检查注意事项  
1.在SLE活动期出现补体水平降低常作为疾病活动的指标之一,但在SLE患者,可能有遗传性补体C4a、C4b、C1、C2缺乏,肝脏合成补体成分能力下降,严重肾脏病补体丢失,这些原因引起的补体水平下降和免疫复合物性补体消耗的意义不同。  
2.抗核抗体谱(ANAs)中抗ds-DNA抗体阳性可出现在其他结缔组织病中,如干燥综合症、药物性狼疮、混合性结缔组织病等,但阳性率低(﹤10%),且抗体效价低。抗Sm抗体仅发现于SLE中,被视为SLE的标记抗体,与SLE膜性肾病相关。抗Sm抗体水平相对稳定,不随疾病活动性而波动。   
 [诊断]
1992年美国风湿年会(ARA)修订的11项诊断标准,具有其中任何4项,即可诊断SLE:
1.面部碟形红斑;
2.盘状红斑;
3.日光过敏;
4.口腔溃疡
5.非侵蚀性关节炎;
6.浆膜炎(胸膜炎或心包炎);
7.肾病变(24小时尿蛋白大于0.5g或单次尿蛋白+++,尿镜检有细胞管型);
8.神经异常(抽搐或精神心理障碍);
9.血液异常(溶血性贫血,白细胞减少,淋巴细胞减少,血小板减少);
10.免疫学检查异常(红斑狼疮细胞阳性,抗DNA阳性,抗SM抗体阳性,梅毒血清反应假阳性);
11.抗核抗体(ANA)阳性。产科病史中有习惯性流产、反复死胎、FGR、早产等不良妊娠史可供参考。
[治疗]
(一)治疗原则  
主要是控制病变进展,使病情缓解及巩固疗效,适时终止妊娠。
(二)具体治疗方法  
1.肾上腺皮质激素 是治疗妊娠合并SLE的主要药物,并且是紧急抢救的首选药物。目前尚未发现短期适量应用泼尼松治疗SLE对胎儿,新生儿产生副作用或致畸的报道。用法如下:
①泼尼松  每日10~80mg,顿服或每12小时一次。
②按病情活动情况增减量,尽量使用小剂量。
③孕期及产后应常规应用泼尼松。
④孕前已停用者,孕期可用5~10mg,每晨服用;孕前已用5~15mg者,孕期可加倍应用。
⑤孕期病情恶化者,可应用大剂量,快速控制病情后减量至维持量。
2.非甾体类抗炎药 
除阿司匹林外,多数药物能抑制前列腺素合成,能影响胎儿循环,引起持久性肺动脉高压,一般孕期不宜应用。对于过去有不良妊娠史者、抗磷脂抗体阳性和有妊娠期高血压病史者,可适当应用小剂量阿司匹林。
阿司匹林  80mg,每日一次。有利用血管舒张、抑制血小板聚集、改善胎盘循环、预防胎死宫内,对改善胎儿预后有一定帮助。
3.免疫抑制剂   环磷酰胺,硫唑嘌呤等,一般作为皮质激素的辅助药物,很少单独应用。且起效缓慢,较少用于急症。因不能排除对胎儿的不利影响,除特殊需要外,应尽量避免使用。
4.肝素  有胎盘血管梗塞导致死胎史的患者可应用低分子量缓释肝素皮下注射,具有疏通循环,改善胎儿预后的作用,但需监护凝血功能。
(三)产科处理  
1.妊娠期胎儿监护  
①加强围生期监护,定期B超和胎儿生长检测;  
②注意胎心,必要时进行胎儿心电图和超声心动图检查;   
  ③妊娠30周后,每周进行NST试验,及时发现异常,为适时终止妊娠提供参考。  
2.妊娠期母体监护  
  ①定期进行产科检查,注意血压、体重、宫高、腹围的变化;  
  ②检测24小时尿肌酐廓清和蛋白定量及肾功能检查;  
  ③必要的抗体检测;  
  ④妊娠期糖尿病筛查。  
3.终止妊娠时间和方式  
  ①一般不宜超过预产期;  
  ②一般可以阴道分娩,产程中密切监护胎儿缺氧;  
  ③有产科指征者或胎儿情况不能阴道分娩者行剖宫产;  
  ④新生儿应进行相应的检查与监护。  
(四)治疗时注意事项
1.SLE对妊娠结局有不良影响,且有家族遗传倾向。患有SLE的孕妇妊娠丢失率高,容易发生流产、早产、死胎、围生儿缺氧等。妊娠晚期如发现异常胎儿基本成熟,应适时终止妊娠可能获得妊娠的成功。
2.地塞米松和倍他米松较易通过胎盘应避免使用。
 3.临床分娩期避免使用阿司匹林,有引起新生儿出血的危险。
 4.分娩后应立即开始维持治疗,用药剂量孕期相似。
载自中国妇产科网www.china-obgyn.net 

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