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廖旺军 三甲
廖旺军 主任医师
南方医科大学南方医院 肿瘤科

结直肠癌肝转移的治疗方法

    肝脏是结直肠癌远处转移最常累及的器官,据统计初诊时约有20%的病例存在肝转移,尸解时有70%存在肝转移。以往认为多发肝转移者预后不佳,但近年来随着治疗水平的提高,很多肝转移病人的生存期已超过5年,目前对肝转移的治疗均采取积极态度,采取的主要方法有以下几类:南方医科大学南方医院肿瘤科廖旺军

一、外科手术切除

    手术切除肝转移灶,有可能使患者获得长期生存,这个观点已得到很多临床研究结果支持,根据不同作者的统计,可手术切除的结直肠癌肝转移病人,5年生存率为22-58%。并且手术的适应症也在不断的放宽,现在的观点是,只要能达到R0切除(镜下切缘阴性),都主张手术切除,对于手术后肝内复发的病人,只要能达到R0切除的条件,仍主张切除,而且临床数据也表明,这部分病人也有相当部分可得到长期生存。由于手术创伤大,不利于重复,因此对反复多批次发生的肝转移瘤的治疗受到很大限制,其地位已经受到了疗效与手术相当、创伤小、可多次重复的非手术微创治疗的挑战。

二、非手术的微创治疗

  非手术微创治疗随着影像及相关技术的发展,现已成为肿瘤局部治疗的重要手段。目前对肝内肿瘤有较好疗效的治疗手段是消融疗法,根据使用的治疗介质不同,消融分为物理消融(导入冷、热或放射线,使肿瘤坏死,代表手段为氩氦刀、射频治疗、放射粒子植入等)和化学消融(局部注射化学药物,使肿瘤坏死,如瘤内化疗药物、无水乙醇及醋酸注射等),目前在肝脏肿瘤治疗方面,射频及无水乙醇瘤内注射的疗效已得到公认,对于3厘米以下的肝脏肿瘤,业内认为上述二种方法的疗效等同于外科手术切除。随着设备的改进,射频消融的作用范围越来越大,有的设备单次治疗已可达至7cm直径的作用范围,对较大肿瘤的治疗作用也越来越好。现今的微创手段在肝脏肿瘤的治疗方面取得的进展,使得它不仅仅是手术切除的替代手段,更是手术的有益补充,弥补手术治疗的许多不足。随着超声引导盲区的消除、多次消融后残留灶的准确定位问题的解决,我们已可使绝大部分病人达到PET-CT水平的肝内无瘤状态,并且可通过重复多次治疗长时间地保持这一状态,这是外科手术无法比拟的。

三、不可切除病灶转化为可切除病灶的治疗方法

    不可切除肝转移灶可通过两方面工作,使其转化为可切除病灶.(一)通过药物治疗使病灶缩小,全身化疗由于肝脏药物浓度低,肝内肿瘤局部控制率要低于局部血管灌注,目前较常用的局部给药途径是肝动脉,有研究表明,药物浓度高1倍,疗效可提高10倍,局部血管内灌注可使药物浓度提高20-40倍,因此合理地应用血管介入技术,可使肝转移的局部控制率大幅提高。药物治疗后应在肿瘤完全消失前,适时安排手术或消融治疗消除病灶,因为资料显示,药物治疗导致肿瘤完全缓解的病例,有70%会原位复发。(二)患侧门静脉栓塞,当肿瘤范围很广但位于肝脏的一叶时,手术无法将肿瘤一一切除,但可将整个肝叶切除,这时切除肿瘤的主要障碍就是手术后残留的正常肝组织不足以代偿正常的肝功能,患侧门静脉栓塞可导致健侧肝组织代偿性增生,当残肝量达正常肝组织的30%时,就足以维持正常肝功能,一般来说这一代偿性增生过程可在2至8周内完成。

四、肝脏肿瘤完全清除后,如何防止肝转移瘤的再次发生

  目前认为,结直肠癌肝转移是通过门静脉途径,因此,门静脉化疗在预防结直肠癌肝转移方面有着重要地位,国内外多数资料显示,通过门静脉化疗可使肝转移发生率降低50%至70%。门静脉化疗需要进行门静脉插管,目前常用的插管方式有手术中插管、放射介入通过肝静脉穿刺门静脉方式以及超声引导下经皮肝穿方式,以上三种方式以手术插管最可靠,但创伤较大;经皮肝穿方式创伤最小,最方便,但插管容易脱出。

 

 

 

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廖旺军
廖旺军 主任医师
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