搏动性耳鸣的临床研究

中国人民解放军总医院 李宝民，曹向宇

北京，100853

一、概述：

根据耳鸣的流行病学调查发现，随着年龄的增长，耳鸣的发病率明显增高；在小于40岁的年龄组中，耳鸣发病率为14.5%；在40～60岁年龄组中，发病率为17.5%；在大于60岁的年龄组中，发病率为22.2%; 65岁以上年龄组发病率高达35%；其中神经性耳鸣占绝大多数，搏动性耳鸣的发生率只有3～5%，但相对于庞大的发病群体来讲，搏动性耳鸣同样已对人类健康和生活质量造成了极大的负面作用。

搏动性耳鸣常以血管源性为主，可见于动脉性和静脉性耳鸣。动脉源性搏动性耳鸣的主要病因由动脉粥样硬化性的动脉狭窄、颈内动脉与海绵窦交通的动静脉瘘，脑膜动静脉瘘、特殊较大的颅底动脉瘤、颈内动脉和椎基底动脉的迂曲走行异常等构成；而静脉性搏动性耳鸣则由脑静脉窦血栓、良性颅内压增高、颈静脉球体瘤、静脉窦憩室以及静脉窦狭窄等引发。

对于动脉源性病因形成的搏动性耳鸣，大多数用听诊器在耳周及颞眶部较容易获得有节奏的吹风样杂音；经过CTA、MRA和DSA检查后容易发现病因，通过经血管内栓塞，支架成形或外科手术等方式基本都可给予根除治疗。

由静脉窦憩室产生的搏动性耳鸣，应用外科手术做静脉窦憩室还纳、经血管内支架辅助螺旋圈栓塞静脉窦憩室等缓解和消除搏动性耳鸣也有较多的成功报道；当搏动性耳鸣缘由静脉窦狭窄引发时，见于静脉窦狭窄的部位多发生在较隐匿的患侧横窦和乙状窦交界区，所以CTA和MRA确诊有一定难度，往往需要经过DSA造影检查并且在静脉窦内测定狭窄两端的压力差来确认形成杂音的证据。

由于造成耳鸣的病因较多，常涉及多个专业学科，所以种种原因可能使许多血管源性的搏动耳鸣在单一专科就诊时被误诊或漏诊，使患者长期受到异常噪音的困扰而得不到解救，或有部分患者被误诊为抑郁症等接受错误的治疗，直接造成患者生存质量和工作效率的下降。

近8年，我科收治因血管原因发生的难治性搏动耳鸣142例，经血管内栓塞瘘口和支架成形狭窄段血管而获良好效果，现报道如下。

二、临床资料

1）一般情况：

共142例，男61，女81例，年龄13～69岁，平均34.5岁。其中含单纯静脉窦狭窄58例，单纯静脉窦憩室3例，脑静脉窦血栓6例；外伤性海绵窦瘘26例，颈动脉海绵窦假性动脉瘤2例，颅底巨大脑膜动静脉瘘41例。颈动脉狭窄4例，锁骨下动脉狭窄2例，椎基底动脉迂曲延长2例。

2）查体：

临床查体应用听诊器在眼眶上部、颈部、枕后等病变体表部位可以获得明显与心跳搏动一致的轰鸣样杂音者均为源自动脉性病变78例，由颈动脉系统供血的病变可以在压迫同侧颈动脉时耳鸣得到缓解或明显减轻；而由静脉源性狭窄导致的耳鸣无法在体表应用听诊器等获得客观性杂音，均由患者主观描述为与心脏搏动一致的吹风样耳鸣，但可以在挤压同侧颈内静脉时完全或大部消除。

3）影像学改变：

本组大部分病例在门诊曾做MRI、MRA/V，或CTA/V检查，对诊断有一定帮助。在入院后均经DSA全脑血管造影检查，证实相对应的病变可分为两种情况，由静脉窦、颈动脉和锁骨下动脉狭窄并发的耳鸣64例，病变局部狭窄度均为70%以上；由外伤性海绵窦瘘、假性动脉瘤和颅底脑膜AVF都存在明确的瘘口，由供血动脉经瘘口直接分流入较粗大的颅底引流静脉和海绵窦内；MRI和DSA均提示２例椎基底动脉迂曲、延长，明显挤压同侧上橄榄窝部位的脑干组织。

4）治疗方式：

经确定病因后，142例治疗均采用微创的经血管内介入方式，由股动脉或股静脉入路，对存在动静脉瘘口的病例应用可脱球囊、螺旋圈和NBCA胶封闭瘘口；对因动脉或静脉狭窄的病例选用球囊和支架成形的方式达到开放血流通道，降低狭窄两端的压力差，从而消除杂音形成的流体力学基础，使局部血液流动恢复正常的解剖状态；对动静脉瘘和憩室采用螺旋圈、支架、NBCA胶和可脱球囊等材料选择性封堵和栓塞，以消除瘘口和憩室腔，去除血液湍流，达到治愈搏动性耳鸣之目的。

5）结果和随访

142例血管内治疗均获成功。136例在治疗后患者所持续的颅内客观杂音或主观耳鸣在术后即刻消失，8例AVF残余部分杂音者均为颅底复杂的动静脉瘘未能达到一次性完全栓塞。随访3～35月，仅有一例CCF因瘘口复发而杂音增大，经第二次使用螺旋圈和NBCA胶栓塞后痊愈。其他患者主诉无明显的耳鸣或杂音复发感觉。

三、讨 论

1）搏动性耳鸣的原因和分类

血管源性搏动性耳鸣的病因在于血管结构异常，所以和神经性耳鸣的最大区别就是耳鸣和心脏跳动一致而且不伴有明显的听力下降，通常可归纳为客观性和主观性两种。患者主诉耳内有如同血管脉搏跳动样、吹风样或波涛声，其节律常和心脏跳动次数相一致。另外根据病变血管的类型, 搏动性耳鸣又分为动脉性和静脉性。动脉性常见颅底的硬脑膜动静脉瘘，巨大动脉瘤和颈动脉狭窄，还有报道颈内动脉岩骨段迂曲，可以破坏局部骨结构突入中耳内，直接产生搏动性刺激耳蜗引发耳鸣等。而静脉性在临床上最常见病因则源于静脉窦狭窄或憩室造成的血流加速或管腔狭窄，引起正常的血液层流出现异常湍流紊乱；还有高位颈静脉球体扩大与乳突导静脉畸形等均可能造成耳鸣。另外如严重贫血、甲状腺功能亢进、高血压和血液粘滞度等血流动力学异常，以及心输出量增高或血管的变化，使流向颅内、耳蜗内的血流动力学发生变化，传至耳蜗即引起搏动性耳鸣。

2）搏动性耳鸣的诊断：

耳科声学检查能排除外耳和中耳的病变，要用显微耳镜观察中耳有无高位颈静脉球、异位颈动脉、颈静脉球体瘤及Schwartze征等病变。检查客观性耳鸣和心脏杂音时有必要听诊耳道、耳周区、眼眶、颈部和胸部，比较客观性杂音的节律与患者的脉搏是否一致。如果为静脉（窦）源性则多为主观性杂音，做同侧颈内静脉指压试验, 耳鸣将会减轻或完全消失；也可因头转向同侧而减弱或完全消失, 这是颈内静脉被胸锁乳突肌和环椎横突压迫颈内静脉造成短暂的静脉回流受阻、颅内静脉窦血流滞慢而杂音减轻的缘故；脑静脉窦狭窄并发良性颅内高压综合征时可出现视神经乳头水肿和视力下降等。动脉性搏动性耳鸣的强度则会因指压颈动脉，可以造成颈动脉源性病变的供血动脉血流减少而使杂音消失或降低。

3）搏动性耳鸣的形成原理

普遍认为颅底动脉源性的动静脉瘘因动静脉之间的异常直接交通，由于动脉和静脉之间的压力衰减可以而产生搏动性杂音，并已将其作为该类病变的诊断要点；颈动脉粥样硬化形成的狭窄达到一定程度时，血流会在狭窄远端出现涡流，也会产生杂音，并与心脏搏动相一致；而本组64例动脉和静脉窦狭窄的结构，均为杂音的形成具备了解剖特点。要提出的是静脉窦狭窄时，虽然因血流速度慢而产生的耳鸣声响低于动脉性杂音，但因较轻的杂音可能经颅底骨性结构传导至邻近的耳蜗，最后放大为耳鸣；又因静脉窦内的正常血流压力较动脉内压力为低，所以形成的杂音响度也明显低于较脑动静脉瘘产生的杂音响度，也往往难以从颅外体表用听诊器获得，因此在临床只有患者自己主诉与心脏跳动相一致的搏动性耳鸣；这种耳鸣具有主观特点，故在临床容易被忽略；但是挤压同侧颈内静脉就可以明显缓解耳鸣的强度、甚至消除这种耳鸣。

4）治疗方式选择

由于搏动性耳鸣发病基础属于血管结构的异常，一般药物治疗基本无效。所以对基础病因可通过经血管内介入治疗方式选用超选择性动脉内栓塞治疗由血管畸形、动静脉瘘等病灶，以及经血管内支架成形治疗血管狭窄；或用常规外科手术做血管结扎、动脉改道等治疗搏动性耳鸣的原发病；二者均能同时消除并发的搏动性耳鸣并已获得肯定疗效。特别是随着介入血管内治疗技术和材料的发展, 微创的经血管内介入方式，选择性栓塞和支架成形等方式在治疗这类血管性病变具有创伤小、痛苦少、安全度高的诸多优点可供临床医生和患者选择。

对于症状较轻的搏动性耳鸣，如果患者本人能适应和忍受这种刺激，则以调整情绪并继续观察即可；但需要检查眼底血管看有无视乳头水肿。如果在观察和检查中发现有视乳头水肿、或视力减退、以及头痛和头胀等症状出现，说明单纯的静脉窦狭窄在继续加重，并且出现了颅内压升高的病情，这种状态就需要尽快行支架成形治疗了；因为待病情持续发展，就会导致视力下降，或脑静脉窦血栓，甚至出现脑梗塞和脑出血等严重后果，那时再选择治疗无疑会增加难度和风险。

5）结论：

虽然多种颅内和颅底的血管病变可以导致各种各样的临床表现，但其中共同的特点就是具有与心脏跳动一致性的搏动性杂音，在其他征象对身体损害没有完全表现出来之前，难以消除的耳鸣成为患者最为苦恼的就诊原因。特别是静脉源性搏动性耳鸣，由于临床上均表现为主观性症状，而目前尚没有一种理想的方式和设备可以将杂音或耳鸣记录成客观的图形和影像供临床判断，所以在诊断上容易被疏忽；本组有3例曾被误诊为“抑郁症”接受错误治疗，使重症患者长期被烦人的杂音所困扰，部分患者甚至多次出现轻生的自杀意念。因此了解病变的诊断和鉴别诊断的特点，对不同血管源性的搏动耳鸣行相应的个性化处理，可以获得满意结果，并为为临床诊断和治疗各种搏动性耳鸣提供参考价值。

耳鸣是一个多原因、可以发生在多部位神经组织和血管系统的一大类疾病，所以涉及相关临床专业的科室有耳科、神经内科、神经外科、血管外科 以及心血管内科等，对多数耳鸣的治疗需要跨学科的综合处理；因此建议患者就医时同时到耳科和神经科等就诊，获得多种或较全面的诊疗意见，会有利于减少因单一专业知识的局限性所造成的误诊和漏诊，从而加强对搏动性耳鸣的病因做出准确判断，为有效的治疗提供可靠证据。