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李宝山 三甲
李宝山 副主任医师
天津市人民医院 疝腹壁外科

胆结石患者的一些常见问题

胆石病是一种常见病、多发病,随着人们生活改善、营养丰富、实际寿命延长,本病有逐年增多的趋势。但在老百姓中间对该病的认识和治疗上存在很多误区,而作为20世纪外科学科技发展的里程碑,被称为钥匙孔外科或微创外科的高科技腹腔镜外科技术,无疑是胆石病治疗方法中的首选。与传统剖腹手术相比较,腹腔镜胆囊切除术以创伤小、痛苦轻、手术时间短、恢复期快和外观美容等优点,而赢得患者称赞和医界的高度评价,已成为国内外胆囊结石治疗的金标准。下面我们就广大患者对胆结石的一些关心的问题进行解答:天津市人民医院疝腹壁外科李宝山

 

1、胆囊结石都有什么危害?

答:1.反复发作胆囊炎:常见的症状是胆绞痛、隐痛、胀痛、恶心呕吐等不适,有时候会牵涉到右肩或后背。发作频率有时每隔几年发作一次,有时几个月发作一次,有时一月发作数次。如果结石阻塞在壶腹部或者胆囊管,则可以引起右上腹胆绞痛。假如变换体位或用药不能使结石离开梗阻部位,胆囊内就会产生很高的压力,胆囊壁的血液供应减少或停止,细菌就很容易进入并产生大量毒素,引起胆囊壁坏死,甚至穿孔;甚至可以破到腹腔引起腹膜炎。严重时引发休克,危及生命。

2.继发胆总管结石:有时小结石或胆泥可被胆囊排到胆总管,引起胆总管梗阻,产生黄疸,引起肝功能损害,甚至造成化脓性胆管炎。重症胆管炎死亡率极高。

3.急性胰腺炎:排入胆管的小结石或胆泥进一步排入十二指肠,有时会嵌顿在胆管和胰管的共同开口或损伤胆总管末端的括约肌,反复如此则造成胆总管末端狭窄、水肿,引起胰液排泄障碍或胆汁返流入胆管继发胆源性胰腺炎。严重时危及生命。

4. 癌变:胆结石是胆囊癌发病的主要诱因,胆囊长期受慢性炎症和胆结石内胆酸、胆盐的刺激,容易使胆囊粘膜发生癌变。胆囊癌恶性程度极高,治疗效果很不理想。

 

2、治疗胆囊结石有哪些方法?
:胆囊结石的治疗经历了许多的探索,一是保守方法,如中药排石,中西医药物溶石、冲击波碎石排石,服用消炎利胆药物等;另一类是切除胆囊的方法,如剖腹胆囊切除、小切口胆囊切除和腹腔镜胆囊切除。第一类方法目的是保留胆囊,但是缺点是治疗效果太差,没有去除病根,而且容易反复发作,甚至引起继发胆管结石或胰腺炎等严重的并发症;第二类方法虽然有一定创伤,但是治疗效果可靠,没有结石复发之缺点。所以手术是治疗胆结石的最有效的办法

 

3、一些患者认为,既然人长了胆囊,就有一定的作用,切了胆囊就没有胆了,就没有胆汁消化食物了,您怎么看这个问题?

答:首先需要说明的一点是:胆汁是由肝细胞产生的,而不是胆囊产生的,肝脏产生的胆汁通过肝内、肝外胆管排入肠道,帮助消化食物和营养物质的吸收。胆囊是长在肝下,与胆管相通,胆囊是有一定的生理功能的,胆囊的主要功能就是储存和浓缩胆汁再经胆管排入十二指肠帮助消化食物。

胆囊是一个有用的辅助器官,但是实践证明它并非是不可缺少的,如果因为某种疾病需要切除胆囊,对人体整体功能影响不大:①肝脏分泌的胆汁可直接经胆管排入肠道参与消化功能;②机体功能可通过代偿而适应。

关键的问题是我们切除的是有病变的且可能引起许多严重并发症的胆囊,结果是治好了疾病,改善了病人营养,提高了生活质量,综合效果评价是利大于弊;最后,一百多年的临床实践证明胆囊切除对人体不会造成严重影响。

 

 4、很多中老年患者同时患有冠心病糖尿病高血压,他们可以做腹腔镜胆囊切除手术吗?
答:随着麻醉水平的提高,外科创伤的减轻,绝大多数情况下,即便有心脏问题,仍可作胆囊切除。但病人如果有明显的心功能衰竭或有影响血液动力学的心律紊乱,则应在这些问题改善后进行。腹腔镜的出现,使得心脏病患者的胆囊切除更加安全。


对于糖尿病患者,只要糖尿病所引起的并发症得到适当控制,几乎所有糖尿病患者都可以安全地进行腹腔镜胆囊切除。过去最担心的是切口感染,由于腹腔镜胆囊切除术只用3~4个小孔,所以这一问题可以不必担心。


对于高血压患者,如果没有严重心脏、肾脏和脑血管并发症,只要血压控制在正常水平稍偏上,做腹腔镜胆囊切除手术是安全的。实际上腹腔镜手术本身的创伤是很小的,只要其它脏器能够承受麻醉的影响,根本就没有问题。

 

5、很多患者是体检发现的胆囊结石,自己没有任何症状,这样需不需要做手术?
答:这一类情况属于无症状胆囊结石,但随着病程的发展,将有部分患者可能出现胆囊炎、胆管炎和胰腺炎,有调查发现有50%无症状患者在以后会出现症状,60岁以上患者发病的机会更大,特别是合并有高血压糖尿病冠心病等疾病患者,一旦发作胆囊炎或并发症,其风险将更大。另外胆囊癌和胆囊结石又有一定的关系。因此,无症状的胆囊结石尤其是老年患者,在能耐受手术的基础上最好在其一般状况良好时采用更积极的手术治疗态度,以免其在状况恶化时增大手术风险。这样既可以减少患者的痛苦,又可以减轻他们的经济负担。

 

6  随着人口老龄化,患胆结石的老年人越来越多,那么老年性胆石症有何特点?很多老年人想知道,老年人能不能不做手术?
答:老年性胆石症易发生胆囊穿孔,约占老年性胆石症急诊病例的13%,其原因分析如下:(1)由于老年人对痛觉反应较迟钝,临床早期症状和体征不典型,导致就诊时间晚,容易延误治疗;(2)老年人免疫功能低下,应激能力下降,病情进展快;(3)老年人胆囊肌张力减弱,排石功能差,结石易于嵌顿在壶腹或胆囊管,囊内压力增加,继发感染形成化脓性胆囊炎,再加上胆囊壁小动脉硬化,使得供血不足,导致胆囊坏死穿孔,继发胆汁性腹膜炎伴中毒性休克,极易导致死亡; (4)老年人胆结石更容易癌变;(5)老年人疾病较多,一旦胆囊炎发作会诱发或加重其他疾病,造成生命危险。所以老年人一旦诊断明确,在能耐受手术的基础上,尽早择期行胆囊切除术。

 

 

7  腹腔镜胆囊切除术是怎么一回事?
答:开腹胆囊切除是将腹壁切开后,直接在肉眼观察下进行手术,切口一般在15~20cm,医生手持器械进入腹腔进行各种操作。而腹腔镜胆囊切除,顾名思义,医生不是用肉眼观察腹腔,而是通腹腔镜将图像转移到电视屏幕上看着电视手术,这样一来,医生只要在腹壁上打3~4个小孔(一般在0.5-1公分),插入特殊的器械,将胆囊完整切下,然后从腹壁小孔取出。所以这个手术又叫电视腹腔镜手术。

 

8  腹腔镜手术有何优点?
答:它的优点很多,与开腹手术相比,归纳起来有:(1)切口小、损伤轻、术后恢复快,一般第二天可以下床活动,恢复饮食,3天可以出院,7天可以恢复日常活动;(2)术中视野清楚,同时可以对其它脏器进行观察;(3)对其它脏器干扰较少;(4)术后不留明显的疤痕,不影响外观,美容效果好;(5)最后也是最重要的,由于切除了胆囊,这种结石不会再发。

 

9  我胆囊内结石较小,是不是不严重?可以不做手术吗?
答:首先胆囊结石的轻与重不是以结石的大小为判断标准的。恰恰相反的是,有时小结石反倒容易嵌顿在胆囊管引起胆绞痛或排石引起继发胆总管结石、胰腺炎等严重并发症。

 

10  有一种方法是将结石打碎,然后排出来。这种方法可靠吗?
答:从道理上讲,将结石打碎有利于排出,这是发明冲击波碎石机的目的所在。但是国内外医学专家治疗了几百万例的结果却很不满意,原因何在?首先,胆囊结石不太容易被击碎,大于15mm的结石的碎石功效很低;其次,即使结石被击碎,但是大多数仍无法小到可以排出的地步;再者,临床上胆囊结石治疗真正有效的标准是全部消除结石,只要留下一颗,就不能算治疗成功;最后,碎石过程以及结石排出过程都可以引起并发症。这种方法在80年代后期曾盛行一时,现在已经淘汰。

 

11、如何评价保胆取石手术?
其实早在几十年前就有学者提出保胆取石的手术,并盛行了一段时间,但后来基本淘汰了,主要原因是复发率太高。原因是治标不治本的取石后再长结石的胆囊和胆道环境仍然存在,结石的复发是必然的,只是时间早晚而已。

    现在又有许多学者重提保胆取石,与过去有了一些区别,主要是对保胆取石的病例做了更加严格的限制,首先,胆必须具备良好的收缩功能,即口服胆囊造影或脂餐后B 超提示阻囊收缩达1/3以上。其次,上腹部不能有开腹手术史、穿孔等急性炎症史。同时,超声下胆囊黏膜光滑,胆囊壁在3至4毫米以内;结石为单个或多个,形态规整;胆囊内透声良好,胆囊长径在 5至8厘之间,囊内不能有分隔。也就是说只有很少一些病例适合保胆取石,但即便如此,仍然有复发可能,只是复发率比以前稍低一些。还没有像腹腔镜胆囊切除这样得到国内外一致公认。中华外科学会胆道外科学组主任委员、解放军总医院董家鸿教授指出1.目前还无循证医学证据证实保胆好;2 患者有强烈要求可以满足,但需交代复发的可能;3 若患者有切除的高危因素可以考虑;4 胆道外科学组尚无类似指南。

 

12  如果同时存在胆囊和胆管结石怎么办?
答:从危害性来讲,胆管结石比胆囊结石更重要,是处理的重点,通常考虑作剖腹胆道探查,顺便切除胆囊。但是对部分条件比较好的病人,如果胆管结石为单枚或为数不多,估计结石未嵌顿,可以用胆道镜取出,那么就可以在腹腔镜下同时解决这两个问题;也可以先通过十二指肠镜切开十二指肠乳头括约肌取出胆管结石,然后再通过腹腔镜行胆囊切除。

 

13   得了胆囊息肉是否一定要治疗?
答:胆囊息肉大体分三种。胆固醇性息肉为多发性,直径一般不超过3mm,不会癌变,所以不必治疗;炎症性息肉是在胆囊炎症背景上产生的多灶性粘膜增生,虽然很少癌变,但如果胆囊炎症时间长,影响到生活质量,还是切除为好;第三种是真正的息肉,一般为单发,大小不等,超过10mm易癌变,应特别警惕。有以下情况要及时手术:(1)年龄较大的病人;(2)单发息肉或少发的息肉,直径大于10mm;(3)近期超声检查发现息肉长大明显;(4)同时合并胆囊结石的。实际上,以息肉大小来决定是否手术也是不全面的,甚至是错误的。息肉不会告诉你何时会发生变化,而一旦出现临床症状或超声提示癌变,则往往已为时太晚,这方面的教训并不少见。可喜的是,随着人们经济文化水平的提高,防病意识的增强,特别是腹腔镜胆囊切除手术的出现,使得胆囊息肉癌变的发生率明显减少。

 

14、胆囊切除以后饮食需要注意点什么?是不是再也不能吃肉了,还能像正常人一样工作生活吗?
答: 在术后近期内应当进食低脂肪易消化食物,随着胃肠功能恢复,以后可以逐步放开限制,只要你想吃,任何东西都可以。胆囊切除后,胃肠道功能暂时会受到一定程度的影响,对饮食有一个适应的过程。这个过程因人而异,一般在几月内恢复,快的只要几天。通常指导性的原则是:先少后多,先软后硬,先素后荤,少量多餐。用一句最实用的话来说,只要你感到舒适,不要太教条化。

你必须树立这样一种信念,既然切去了一个有病变的胆囊,就一定比原来更加健康。不少病人做了手术,会在心理上产生不如别人的想法,这是非常错误的。所以,只要你得到了合理的治疗,不必担心工作问题。当然真感到某处不适,可以请医师再检查一下,一般轻微不适总会有的,过一段时间就会恢复,不必有心理负担。

 

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李宝山
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