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李波 三甲
李波 住院医师
北京胸科医院 中医科

把化疗及靶向药物寒热燥湿分类将有助于提高肿瘤的治疗效果

人类发现肿瘤已有3000年以上的历史,近年来,由于环境污染重、生活压力大等原因,恶性肿瘤的发病率逐年升高,已经成为一类严重威胁人类健康的多发病和常见病。根据世界卫生组织2003年公布的数据,2000年全球共有恶性肿瘤患者1000万,其中男性530万,女性470万;因恶性肿瘤死亡者高达620万,占死亡总人数的12%,在多数发达国家这一数字可达25%,如果这一趋势得不到改善,预期到2020年,全球每年新发病例将达到1500万。因此肿瘤的有效治疗就成为了一个非常重要的问题。首都医科大学附属北京胸科医院中医科李波

化疗、靶向治疗是肿瘤全身治疗的主要组成部分,在肿瘤治疗中发挥越来越重要作用。众所周知化疗的副作用大,而部分肿瘤的有效率却偏低,只有10%-30%;靶向治疗药物虽然取得令人欣喜的疗效,但有效率超过50%的甚少。如何提高化疗、靶向治疗药物的有效率是目前亟待解决的问题!为此近年来进行了许多肿瘤治疗的个体化研究。但目前临床医生应用最多的还是循证医学得出的结果,而循证医学考虑最多的是病理类型与分期,有时考虑患者的PS评分,却没有考虑肿瘤的的寒热属性。其实不同部位肿瘤是有寒热区别的,同一部位不同病理类型肿瘤也是有寒热差别的。经过多年的临床应用体会,发现化疗及靶向药物也有寒热燥湿之性,临床如根据中医的“热者寒之、寒者热之”等理论结合肿瘤的寒热属性应用化疗及靶向药物,有助于提高肿瘤的治疗疗效。下面就谈谈我们的认识。

一、肿瘤是有寒热之分的,而且寒热与肿瘤部位、病理类型有一定关系。

肿瘤像人体的其他各种疾病一样,有寒热属性,这是化疗药物需要区分寒热的根本原因,也是根据疗效推导化疗药物寒热属性的方法之一。从事肿瘤工作的医生都知道,消化道肿瘤中口腔部、咽喉部、食道部位肿瘤往往是鳞癌,一到贲门就变成腺癌了,贲门直到乙状结肠仍是腺癌,可到肛管就变成鳞癌了;皮肤部位肿瘤多见鳞癌;还有鼻咽、子宫颈部位肿瘤多为鳞癌;此与中医的“清阳发腠理,浊阴走五脏” 、“阳气布于表”有关。这些部位的肿瘤直接与外界接触,所以属火者多;再看同一部位的不同类型肿瘤也有寒热之分,如肺癌,从影像学角度看,鳞癌、小细胞癌多生长在大支气管附近,与吸烟明显相关,位近肺门,与外界接触而且频繁接受烟火熏烤,故可认为鳞癌、小细胞癌多为火;而腺癌多为周围型肺癌,位近胸膜,中医多辨为寒湿。

将“阳布于表”中“表”的概念扩展一下,也可认为位近体表的肿瘤属火者多,如乳腺癌辩证为火热者居多,浅表原发性恶性淋巴瘤属火热者多,精原细胞瘤、前列腺癌属火热者较多,这些对肿瘤的中医辨证有益,而且对肿瘤的化疗方案选择、靶向治疗药物选择有很大帮助。与之相对的,内在脏腑的肿瘤多属寒,如胰腺癌、肾癌等,当然内在脏腑的疾病较为复杂,故寒热之中又可再分寒热。

二、循证医学得出的化疗方案、靶向药物治疗的优势病种有意无意支持了上述理论

上述理论正确与否,其实大家仔细研读一下各部位肿瘤所用化疗方案就明白了。原发性恶性淋巴瘤、小细胞肺癌和精原细胞瘤中医辨证属痰火者多,尽管其发病部位不同,但所用方案中多选CTX\VDS\VP-16等相同的药物;紫杉醇会引起关节肌肉疼痛,属寒,乳腺癌属火,所以乳腺癌首选紫杉醇而不是健择,反复治疗复发出现阳虚者才用健择(健择为热药),故称健择用在难治性复发性乳腺癌;健择治疗肾癌、紫杉醇治疗前列腺癌效果好,肾癌、前列腺癌同属生殖系统肿瘤,但用药不同,为什么?是因为肾癌属寒多一些,前列腺癌属火多一些,如此就不难理解循证医学得出的上述用药了;胰腺癌中医辨证属寒湿,所以选用健择、特罗凯,而不是紫杉醇。B2-07研究荟萃分析6671例患者,共有18个临床研究机构,采用8组对照,得出的结果提示:1.晚期非小细胞肺癌患者一线含健择方案显著降低疾病进展风险达14%;2.一线含紫杉醇方案显著增加疾病进展风险达21%,晚期肿瘤阳虚者多,紫杉醇为寒药,寒症用寒药,所以紫杉醇对晚期非小细胞肺癌效果不好,而且会促进疾病进展;健择是热药,治疗阳虚偏多的晚期非小细胞肺癌,药证相符,故而疗效满意,这样的解释我想大家会认可。从这里很容易看出许多循证医学得出的结果与中医所讲的药证相符治疗观念不谋而合。再看一下最常用靶向治疗药物伊瑞沙,循证医学得出的结论是其优势人群为东方不吸烟的女性肺腺癌患者,东方女性相对西方女性,体质偏弱偏寒;女性相对于男性而言,中医称之为为阴柔之体,属寒者多;不吸烟者瘤体属火者少见;肺腺癌中医多辩证为寒湿,由此可推测伊瑞沙是治疗寒湿性肺癌的,易瑞莎是燥热药,伊瑞沙治疗肺腺癌有效率之所以并非100%,是因为肺腺癌属痰火者也可见到。事实上能证实肿瘤有寒热之分的治疗方案不胜枚举,此处无须多言。肿瘤有寒热之分,那么治疗该肿瘤有显著疗效的的化疗药物、靶向治疗药物也当有寒热燥湿之分。

三、化疗药物、靶向治疗药物有寒热燥湿属性

我们发现许多肿瘤科医生选择化疗药物、靶向治疗药物盲目性很大,其实如若大家了解了药物的寒热燥湿,再根据肿瘤的寒热,临床选择化疗药物时就会有的放矢,疗效会有较大提高。那么药物寒热燥湿之性从何获得呢?我认为主要可从下面2个方面获得,(一)是根据部位(包括原发部位和转移部位)和病理类型推测药物的寒热燥湿。上面已说肿瘤的部位与寒热有关,而且中医学认为大多数肿瘤的形成与痰湿有关,那么可以通过治疗某些部位肿瘤来推测药物的寒热燥湿,如EP方案即可治疗小细胞肺癌,又能治疗精原细胞瘤,根据这些部位肿瘤多属火可以推断EP方案药性偏寒;特罗凯即可治疗肺腺癌、又能治疗胰腺癌,肺腺癌、胰腺癌皆属寒湿,所以推测特罗凯是热药、燥药。从病理类型也可帮助推测药物的寒热燥湿,但从肺癌而言,鳞癌、小细胞癌位近肺门属火者多,但小细胞癌与鳞癌又有区别,小细胞肺癌容易淋巴结转移、脑转移,说明其挟痰湿较多,为痰火之证;腺癌容易出现胸水、淋巴结转移,出现胸水多为阳虚、淋巴结转移多见痰湿,故腺癌多寒湿;2009年版 NCCN指南中治疗肺腺癌推荐化疗方案中有培美曲塞,可以推测培美曲塞是热药、燥药。紫杉醇是寒药,但它治疗肺腺癌必须加上贝伐单抗,贝伐单抗等许多靶向治疗药物会引起红皮疹、脓疱,是热药,否则单纯的TP方案对肺腺癌疗效不会理想。再看一下治疗小细胞肺癌的EP方案、IP方案,在局限期小细胞肺癌中,EP是金方案,经典方案,地位至今没有被动摇过,可是在多次应用EP方案后或广泛期小细胞肺癌,IP方案有优势,为什么?EP方案治疗小细胞肺癌有效说明其药物偏寒,多次应用后会使体质偏寒,而且小细胞肺癌已到广泛期说明阳气大虚,IP方案治疗其有效说明IP方案药性偏热。

(二)是根据药物的副反应来认识药物的寒热燥湿。一般人们只注意药物的副反应,不会对其副反应中医辨证,如能通过对副反应的中医辨证将大大提高你对药物的全面认识,而且更容易发现药物的寒热燥湿,对合理临床应用这些药物大有裨益。前面说了紫杉醇出现不同程度的关节肌肉疼痛,风寒燥湿热哪类药物(副反应被称为邪气)容易引起疼痛,毋容置疑,是寒类药物,此外,紫杉醇常见的副反应白细胞减少、低血压、心动过缓、厌食、水肿等亦属一派阴证。因此可以推断紫杉醇是寒类药物;西妥昔单抗会引起全身红色皮疹,说明该药为热类药;易瑞莎引起明显手足皲裂,说明易瑞莎是燥类药。伊立替康用后出现口干、手足干裂等,亦提示其药性偏于燥。要认识这类药物副反应的中医辩证最好参考《内经》病机十九条和刘完素提出的“诸涩枯涸,干劲皴揭,皆属于燥"的病机,如此对药物的寒热燥湿方有全面系统辩证。

四. 把化疗及靶向药物寒热燥湿分类对提高肿瘤的治疗效果有重要意义

大家知道,肿瘤治疗方案是在不停变化的,主要原因有2个,一是现代医学的进步,发现新的更有效药物;二是否认以前循证医学的结果,重新得出结论。

为避免后者最好办法是根据中医学“热者寒之、寒者热之、湿者燥之、燥者润之”理论指导化疗用药,此不仅避免盲目用药,达到先知先明,而且可明显提高原有化疗有效率,一看肿瘤部位、病理类型、患者体质自然选择更有效的药物;把化疗及靶向治疗药物寒热燥湿分类意义还有下面几个方面:

(一)可开发药物新的作用部位,开拓药物新疗效。如紫杉醇性寒,可治疗小细胞肺癌;伊立替康性燥热,可能治疗肺腺癌、胰腺癌有效;培美曲塞性燥热,可能在治疗胰腺癌、结肠癌方面大有作为。

(二)不用循证医学开发少见肿瘤有效作用药物、选择有效方案。循证医学观察的几乎全是常见肿瘤,而少见肿瘤很少去研究,如能从肿瘤部位的寒热与药物的寒热燥湿加以研究,会得出一些少见肿瘤有效药物和方案,如外阴癌中医多辩证为火,用紫杉醇效果理想;紫杉醇对大多数骨肉瘤化疗效果不好,而对乳腺骨肉瘤有效,我认为乳腺病属火者多见,紫杉醇属寒,寒治热病,这是其有效的原因。

(三)认识靶向治疗药物的中医学特性,来分析有效治疗各部位肿瘤。就目前研究结果来看,靶向治疗药物不局限于某一个肿瘤,而是可以治疗全身各部位肿瘤,靶向药物多为热药,有的出现红皮疹,这中医辨证为血热;有的出现脓疱疮,这为气分热;有的出现皮肤干裂,这为燥邪所致,依此配合各部位肿瘤的寒热燥湿特性,自然会取得较好疗效,这是同病异治、异病同治的具体体现。

(四)根据耐药后上几次化疗用药来选定下一次用药。如反复应用同一中医分类的药物会造成体质的偏执,会造成耐药,如能分析上几次化疗用药的寒热燥湿片面性,选择与其对立的药物,再结合病灶部位,同样也会取得较好疗效。

(五)根据最有效的化疗方案帮助指导分析少见肿瘤的中医辨证,如前列腺癌、精原细胞瘤在中国不常见,中医临床辩证经验不多,如能从紫杉醇治疗有效的角度看,治疗这两种肿瘤不能过用温阳补肾药物,要清热。

遗憾的是,目前还不能把所有的化疗、靶向治疗药物进行寒热燥湿分类,而且不能进行强度比较,但我们可以坚信如能认真客观地把化疗、靶向治疗药物进行寒热燥湿分类,西为中用,深入将中西医理论和药物结合起来融为一体,定会大放异彩,取得满意疗效。

(黄金昶  李颖辉  张代钊)

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