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李博 三甲
李博 副主任医师
北京中医医院 消化科

做一个明白的病人(描述自己病情的技巧)

    门诊的病人有各自的特点,一坐下来,就会有不同的叙述。或者从吃饭说起,或者说自己的愿望,或者讲述一个自己的故事,或者提出稀奇古怪的问题,让我们应接不暇。

     而他们的医生确实千篇一律,记录病情的方式有统一的标准。每一个医学生,经过一段时间的训练,都会有一个比较僵化的思维,那就是,先问主诉。北京中医医院消化科李博

     主诉是什么,是患者最难受的症状以及持续的时间,比如说,胃痛反复发作3个月。记录主诉是很有重要意义的,利于医生迅速把握主要矛盾,为患者解决最难受的症状而思考。

     其次是病史,疾病发生的前前后后,有什么因素发生的,经过什么治疗,治疗效果怎样,随后是当下的症状,这是疾病最重要的思考线索,把握这些,医生就要开始从叙述的蛛丝马迹中作出判断。

     医生的诊疗就是在和患者的沟通中,不停地做着无数个选择题,并且要找到选项的依据,于是,没有办法判断的时候,医生就要做个检查,包括物理诊察,例如听诊器,自己的视触叩听,即中医的望闻问切。有时候还需要辅助检查,包括各种抽血检查,X线,CT等方法。

     通过这些,医生会做一个初步的诊断,随后,再根据患者的具体状态,选择合适的诊疗方案和医嘱。

     叙述这个简单的过程,目的是想让来医院就诊的患者明白,医生希望患者讲述病情的时候,有一定的顺序为好。医生有能力判断什么是主诉,也能做最佳的思考,但是,为了更准确的判断病情,患者还是不要在叙述上兜圈子为好。

     想说这些,是因为前些日子,门诊上我被刘大姐的叙述绕的云山雾罩的,现在想起来还有些想笑,从10年的手术开始说起,讲起了送儿子上学的经历,直到后来,我才明白,原来,刘大姐主要是来看便秘

     于是,在门诊,我给她大致介绍了我手里为她记录病情的病历本,介绍一下我的工作流程。我的病历本上清晰写着:

    主诉——病史——检查——诊断——治疗——医嘱等字样。

     我告诉刘大姐:这就是病历,记录的格式,首先最重要的是说明自己最难受的症状以及持续的时间。其他的信息也可能很重要,但是,如果想让你的医生了解你最难受的症状,那就直接先告诉他,什么最难受,已经困扰你多长时间了。

     刘大姐是明白了,不知道我的下一个病人是否会考虑到这些呢,从门诊的体会来看——

     介绍一些医生的工作流程,对于老病人也许会起到事半功倍的作用,这也是和患者的一种沟通,让患者逐渐明白医疗的过程,参与医疗的过程,遵循循证诊疗的理念,共同配合,面对疾病。这样也会让患者更有主动性,疾病的治疗,50%靠吃药,另外50%需要自己的努力才能更快更完全的恢复健康。

李博
李博 副主任医师
北京中医医院 消化科
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