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李博 三甲
李博 副主任医师
北京中医医院 消化科

小说消化性溃疡的前生后世

消化性溃疡-胃出血胃穿孔北京中医医院消化科李博

1、穿越电波的医疗乾坤——胃穿孔(消化性溃疡并发症)

 

不经意间,从医学生已经行医10年,忙忙碌碌中,错过了不少的同学聚会,初中,高中,可是同学如果有事相求,我都会知无不言,言无不尽,以至于走到了今天,是多个朋友圈子求医问药的热线。

 

有人说,你的同学总不来参加同学聚会,只有两个情况:一个是他死了,另一个他当医生了。看看吧,真是一个残酷的形容,却又那么真实。

 

周末的时间有时候也会缩短,被打扰是时常的事情,每个医生都会平静的承担这些,所以,不要觉得你的同学是医生,就变得冷漠,因为,他们已经司空见惯,不会把一个你的小小感冒就嘘寒问暖半天,而是带有谴责你无病呻吟的意味。你的医生朋友也不会说,快来我这里治疗吧,一定妙手回春,药到病除,真正的朋友,要告诉你怎么样自己恢复才是健康的王道。

 

虽然只言片语,如蜻蜓点水,但他们一定问的是问题的关键,你那一堆描述,根本就是散沙的,被海水冲走的无影无踪。

 

志国是我的初中高中同学,我的发小好兄弟,一起吃过,一起睡过,一起闹过,那种敢打敢冲一路走来。

 

上上个周末,快睡觉了,电话铃响起,显示是他。

“我爸肚子疼的睡不着,你说先开点什么药吃一下?”这都是老同学了,我都科普多少回了,还是这个套路。哪疼吃啥药。好吧,我还是先问问他最基本的几个问题:“咱爸多长时间了,每天什么时间疼,具体在哪里,有什么规律,怎么样可以缓解?”我心想,每一次的症状,都可能是不同的情况,不能想当然的吃止痛药。

“这次有一周了,就是肋骨下面,主要是晚上疼,经常疼醒,还疼的出汗,吃了药都不管用”

都一周了,怎么不早点来找我,我记得他父亲原来是厂长,很能抽烟喝酒,以前好象就有胃溃疡的病史,这种情况初步判断,有可能是溃疡出血,甚至胃穿孔。

“这种情况,最好能当面看看,你上班时间怎么不来找我?现在只能去离得近的医院急诊看看。稳定下来,要及早查个胃镜”

“没太重视,一直想找你看看,都没抽出时间来,这不越来越严重了”我的脑子还在飞速运转,他家周边有哪些大医院,可以现在去看看。

“你住在南城吧,那你去天坛或者友谊医院去看个急诊”

“这么晚了,不想去了,你先给我一点什么止痛的措施,过两天再去”

气死我啦,老同学咋这么糊涂呢,之前我都给他讲过了,加上之前的疾病,一旦胃溃疡出血就不好收拾了。

“我劝你快去急诊看一下,没有见到本人,我没法做出判断,吃一个解痉药,也不一定有效。”

“好吧,那我们出发。”

 

忙碌的生活,不断冲击着内心的电波,接起这个申请,又会收到另一个的咨询。最近父母都在感冒发热,姑姑的肠息肉即将手术摘除,就听见我的电话在此起彼伏,谁让我是我们村儿走出的大学生呢,无论啥病,都需要在我这里得到答案和根除的方法,跟面前的患者解释容易,而给自己的父母解释,难上加难。一不小心就会被扣上不孝顺,翅膀硬啦,就这一件事,还不帮帮忙的数落。

还好,这次算是平稳过渡。

 

拖着疲惫的身体,看看表,中午1240了,为了能够在6点半前结束门诊,我往往早到门诊半个小时,利于工作及早开始。

行走的路上,电话响了,还是志国。

一下子想起了3天前的电话,我问“咱爸情况怎样?”

“幸亏去了医院,我爸是胃穿孔!”

医生朋友这个时候很矛盾,是该因为推断的准确高兴,还是表示出淡定,或者深深的同情。“现在好点没有?”

“那天去了友谊医院,后来又去了天坛医院,排了片子,化验了血,大夫说没啥问题,但是吃了药还是疼,再后来就去了协和医院,协和看的小大夫拿不准,请了上级医师来指导,终于诊断清楚了,是胃穿孔,当下就做了开腹手术,好象有1.5个公分大,通过手术缝上了……”

我在快步走向门诊,没法听他仔细描述,但是脑海中,这个诊疗的过程,已经清晰的过了一边电影。

只听志国说:还是协和的大夫有水平,前两家的医生都没怎么看。

老百姓总是记得被治好的情景,被诊断明确的情景,却不理解之前的观察与诊断的过程。我有必要为前两家医院正正名。“其实,确实协和水平很高,但也不能埋没前面两家医院的功劳”“他们没诊断出来啊?!”“到了协和,你是不是把之前所有的检查和推断给了协和的大夫”“对,是的”“倒霉医生看病头,幸运医生看病尾,诊疗是一个过程,这个推断,以及有的病症和表现,是逐渐明确的,也许,当时还没有穿孔,只是溃疡疼痛,后来穿孔的胃内容物到了腹腔,就很快被抓到了,所以,前面诊疗的过程和记录,也是非常重要的,也许你在头两家医院多待一段时间,诊断和治疗也是一样的”

“哦,那我明白了,是我太着急了,总想着快点让俺爹好起来”

患者往往是只问结果,不管过程的,而不断的科普,需要让患者给自己和大夫一个时间,不是看到什么就能猜测出疾病的症结,也不是用了什么药,就能立刻妙手回春。

趁机,我还要说说“你看,当面诊疗还是非常重要的吧,如果能看到当时的场景,以及进行腹部触摸和检查,与随便电话里面说说是不一样的,所以,对于咱们父母辈的健康一定要引起重视”

“是啊,俺爸这次快吓死我了,以后一定要注意,你看你啥时候有时间,我带我爸去你那里吃点中药调理一下”

希望我跟他这次说的,他能引起注意:

对于咱爸这个疾病,首先最重要的是我跟你和老人家反复强调的,他吸烟饮酒那么多年,现在一定要戒了,这是胃溃疡,胃穿孔的潜在主要原因,以及不规律的生活,他是厂长,工作劳累,退休以后,要他多吃清淡和新鲜的蔬菜,可不能再烟酒刺激了。

“对对对,这回,我好好说说他”

“另外,胃穿孔主要的原因是消化性溃疡,而溃疡的形成的病因很可能是幽门螺旋杆菌感染,等病情稳定了,要查一个胃镜,不要说不愿意做,谁没事干愿意做,关键是他是非常必要的,要评估一下状态最重要”

已经走到诊室门口了,患者看到我已经走进门,呼啦一下子把本往我手里塞。不得不停下脚步,说:稍等,我还没有开诊。但他们还是不依不饶的守在了我的身前。

“志国,我马上门诊了,对于胃溃疡及穿孔最重要的措施,我刚才跟你说了那两条,其次,就是最近要清淡饮食,放松心情,过一段时间来我这里看看,我跟老爷子亲口说说”

“好嘞,你忙吧,大夫都是忙的不得了”

时常感到,自己的工作室无缝连接,总是没有喘息的机会,不少的事情都不断的叠起来,就像摞在我诊桌上的病历本,密密麻麻,就像是一块块压在身上的石头。

快节奏中,不断的梳理心情,其实,这个状态,也是消化性溃疡的一个病因。

我深吸一口气,按下呼叫系统,请1号到A255诊室就诊……

 

2、守候你的大便(溃疡出血也是常事)

 

1号刚坐下,门就被护士腾娟撞开了,李大夫,先让门口这位看吧,我看他情况不妙,刚才在门口吐了,好像有血。

我迅速帮患者上床,躺下,然后到门口看了现场,保洁已经把呕吐物收拾了。进行腹部触诊,有明显的上腹部压痛。

腾娟,快给他测个血压,家属在哪里?之前他有什么疾病?

一直在旁边的夫妻模样的回答:身体挺好的,就是爱熬夜,好像有胃溃疡。

最近有什么不舒服吗?

总是感觉肚子疼痛,昨天还喝酒来着?

他做什么工作?工作压力大吗?

血压90/60,腾娟抢先回答了——

平时血压怎样,我也等不及她的回答了。

看到我在急促的询问,他的家属也有些紧张了,平时稍微有些高血压。

最近大便好吗?

好像大便颜色比较黑。今天早晨疼的不得了,所以就来这里了……

这些回答都指向了一个疾病,就是胃溃疡的出血,

 

你爱人需要住院观察治疗,一边迅速开出住院单,一边简单交代病情:可能是消化性溃疡的出血,快入院观察。让腾娟陪他们去住院部

马上同时给住院部值班的护士打了电话,让值班医生引起重视,准备安排急诊胃镜,并做好胃出血的各种诊疗措施准备……

 

患者干大便完,但迅速就有了便意,可能提示患者在急性出血,想到这一点,我不放心,又给病房值班护士打了一个电话,告诉他们,记得观察一下大便,看着他们远去的身影,我想起来之前的情景。

 

2、守候你的大便——

医生的职责在于守候你的健康,对于自己的患者的病情变化,无不重于泰山,在临床的每一天,我们都在为病人守候,期待患者的病情好转,也期待我们的努力能够收到良好的效果。 

还记得2003年在中日友好医院急诊科实习,紧张忙碌中,不知不觉到了中午时分,一个腹痛的患者神情痛苦的被送进了急诊室,放下正在匆匆进食的盒饭,我们迅速跟着老师进入了工作状态。 

患者有十二指肠溃疡病史,今日突然再次发作,曾经有柏油样大便,现在腹痛明显,也似乎有大便感觉。于是,我们请患者先排便,然后便后请我们来看一下大便。告诉家属,排便后,立刻通知我们来看。患者有些迟疑,迟疑背后的感动神情,也给我留下了深刻的印象。 

随后的2分钟,和3分钟,我们一直在等候着,一边匆匆吃饭,一边等候着患者大便的消息。当时,也不知道一边风卷残云的吃着盒饭,一边焦急的等待着患者的大便是怎样的感觉,在日常生活中很难想象的情景似乎没有出现,大家没有注意到大便在日常生活的情形,而是非常关注到,根据大便我们可以对患者的病情做出重要的判断,无论是否在吃饭,这个信息都很重要。 

就在一口正在即将下咽的饭团划过食道,而另一部分尚在咀嚼的同时,家属奔来,告诉我们——患者排便了! 

一边咀嚼,一边快速向患者,不,更准确的是患者的大便奔去,唯恐避之不及的情景,在医生的身上,为患者的角度,必须忍受和承受,这对于诊断很重要,因为你是医生。 

果然,患者是典型的柏油便,同时可以看到稀糊糊状的大便发出暗红色光泽,明确告诉我们,消化道已经出血,而且还在继续,忘却了一切胃觉感受,在老师的带领下,我们迅速为患者采取了止血措施,并进行了下一步的具体治疗。从那一刻起,我的内心从医学生跨越到了医生的重要一步——医生,要为患者守候大便——为患者守候着健康。 

现在我已经独立出诊了,门诊中的便秘患者,肠易激患者,以及溃疡性结肠炎的患者,他们的大便,作为消化内科的我,无不是我十分关心的话题,这个信息对于医生的判断至关重要,对于患者的关怀,也无不体现在字里行间。 

每次,我都是在热切等待着患者的大便信息,便秘的希望多一些大便,肠易激的希望能控制一些大便,溃疡性结肠炎的希望能减少一些粘液。仔细问清楚大便的排出情况,也非常有利于判断辨证处方。例如,大便干燥与否,可以判断身体内有没有火;而且是一直干燥,还是仅仅刚开始的大便干,后面稀溏,又是另外的情景,有脾虚的因素;不干燥大便的是否容易排出,是判断是否有脾气虚,推动不利(肠道蠕动功能差)的情况;排出的大便容不容易被水冲走,这个细节的询问,是判断湿邪停滞等因素的重要依据。

 

门诊,很少能当面观察一下大便了,但是仔细的询问,努力用真诚的沟通,从只言片语中寻找蛛丝马迹,再现大便的情景,可以为下一步的判断提供思路,无论是中医的角度,还是西医的判断,更多的信息,会有更准确的把握。 

守候是一份态度和责任,医生为患者守候大便,守候的不仅仅是病人的信息,也为患者守候的是一份健康的期待。 

 

3、溃疡就是把自己给消化了(定义)

 

1号终于看上了,是公交车司机肖师傅,从电话到急诊,到门诊,这是今天的第三个消化性溃疡了。只是程度不同,志国的父亲是消化性溃疡导致的胃穿孔,刚才急诊的是消化性溃疡引起的胃出血,这是胃肠道消化性溃疡主要的两个并发症也就是消化性溃疡严重到一定程度导致的溃疡面出血甚至破裂。而肖师傅主要是溃疡,还没有到穿孔及出血的程度。

说起消化性溃疡,实际上包括食管,胃,十二指肠的溃疡。,亦可发生在与酸性胃液相接触的其他部位,包括胃肠吻合术后的吻合口及其附近肠襻,以及梅克尔(Meckel )憩室。

 

大夫,那我的胃镜上写的,有的地方红斑,有的是糜烂,有的是溃疡,他们有啥区别?

 

由于溃疡的病损超过黏膜肌层,故不同于糜烂。

红斑只是炎症的刺激导致的。可以认为红斑是最轻的,随后就是糜烂,然后是溃疡。

 

为什么把你的病叫做消化性溃疡,是应为其发生与胃酸、胃蛋白酶有关。是由于胃黏膜的损害因素(幽门螺杆菌、胃酸及非甾体抗炎药等)大于防御因素(胃黏膜屏障、黏液、黏膜血流、细胞更新及前列腺素等)所致。

 

就是胃粘膜被破坏,胃产生的胃酸,开始消化自己的肌肉导致的。

 

你看,胃镜上标着A1期,是溃疡的正在进行时,如果是H期,这是愈合期,过去进行时,要是S期,就是瘢痕期,过去完成时。目前看来不太严重,不必担心。 

 

3、空腹时疼痛是消化性溃疡的特征(症状)

 

那么这个疼痛就是由于自身的消化产生的吧。

是的,你的疼痛主要是在就餐前吧,如果吃点东西是不是能缓解?

是啊,大夫,总之我不能饿着,随时要带点东西。

嗯,空腹时疼痛是消化性溃疡的特征,这是由于进食后,胃酸就会和食物混合,减少了对溃疡的刺激而导致的,如果过饱,也是会疼痛的,那就和胃壁的被牵拉有关了。总之,对于你的疾病,不能空腹,也不能太饱,只能少吃多餐。 

 

 

4、病因

胃酸能消化自己?是的,咱们平时也吃肉,也吃一些毛肚之类的吧。这些就是肉类,胃酸能消化他们,当然也能消化自身的肉啦,只是正常人有一个胃粘膜屏障,把胃酸挡住了。如果胃粘膜屏障遭到攻击,被破坏,那么很有可能自己消化自己,长时间就会形成溃疡。胃粘膜遭到攻击的原因有很多,目前明确的是幽门螺旋杆菌的感染造成,还有服用非甾体抗炎药,以及一些抗凝药物,还有工作劳累,紧张,饮食不规律。

 

肖师傅是典型的消化性溃疡好发人群,在我门诊的消化性溃疡患者,一半以上是公交车司机,长途长时间奔波,吃饭没规律,还紧张劳碌。

 

就像《医生的饭局》描述的那样:总在吃饭的时候谈论工作,以及吃饭的时候遭受批评一样,也是消化性溃疡的高发病因。

 

5、诊断

 

那我这个疾病肯定了吗?

您的疾病疾病是肯定了。对于医学诊断来说,没有最明确,只有更明确。

 

通过多个线索,来确定整件事,就像是在侦破一件案子,处处找到依据。

 

从疾病的历史来看,您的职业是消化性溃疡的高发群体,这是一项推断;

从症状来看,具有典型的餐前疼痛为主的特征;

最重要的是根据胃镜来看,是非常明确的消化性溃疡。

 

6、治疗

 

肖师傅,您现在一天开几班车?能按点儿吃饭不?

不行啊,我们的线路太长了,那我咋办呢?

所有消化性溃疡的疾病治疗,首先消除病因。您这个病因消除不了,我们就要加强药物治疗。

您现在有什么症状?

最难受的是肚子疼,一阵一阵的,尤其是没吃饭之前,吃了就会好一些,但是吃了也会不舒服。

有没有泛酸烧心,

之前有,最近少多了。

嗯,平时喜欢吃口热乎的,还是喜欢吃凉菜。

我吃不了凉的,吃了就难受?

那肚子涨不涨?有没有排气?

经常肚子胀,放屁比较少。

是啊,您成天坐着开车,很容易腹胀,大便成形吗?

不成形,总是稀糊糊的,有时候一天好几次。

 

消化性溃疡往往是中医的“黄芪建中汤”证,此言不虚,大约一半以上的消化性溃疡,可以用黄芪建中汤治疗。主要的中医证型就是脾胃虚寒。

 

看了肖师傅的舌脉,更验证了这一点,舌红苔薄白,脉沉细。

 

肖师傅,您的疾病诊断明确,属于消化性溃疡的活动期。

 

根据幽门螺旋杆菌监测,您之前的感染已经杀灭,所以,这个病因已经祛除,没有愈合的溃疡经过这2个月的抑制胃酸治疗就会恢复。

目前反酸烧心不明显,说明胃酸分泌并不旺盛。而且西医最主要的治疗手段已经治疗一段时间,建议现在以汤药治疗为主。

好的,我听您的。

处方的主要作用是健脾益气温胃,

炙黄芪30g 党参10 茯苓15 桂枝10

白芍20 干姜6 黄连6 吴茱萸2

枳实12 炒白术15 荷叶10 砂仁6

白芨10 炙甘草10

生姜10 大枣10  饴糖20g

 

黄芪建中汤包含黄芪,桂枝,白芍,生姜,大枣,饴糖,是处方最重要的部分,可以健脾益气温胃,促进胃肠的修复能力。

黄连吴茱萸的组合可以有效合理的抑制胃酸,减少胃酸对自身的伤害。是最主要的辅助药对。

而炒白术,枳实,荷叶,砂仁作为佐药,可以帮助健脾理气,促进胃肠动力,利于自身的修复。

白芨是中药重要的粘合剂,可以在胃部形成保护膜,类似于在溃疡的地方涂上一层胶水。作为使药,和甘草一起,调和各个药物的关系,利于修复自身。

 

总之,消除了病因,对症治疗,经过一个月,应该就恢复了。

 

大夫,你不说,我的病因消除不了。

肖师傅,你别担心,消化性溃疡的三大病因(幽门螺旋杆菌感染,非甾体类抗炎药等损伤胃粘膜的药物,以及劳碌奔波),目前您只占了1/3,也是最后一个原因,只要多注意就行。我会为你开药来促进恢复,消除影响。

 

对症治疗用中药即可,据多项我们的研究和临床观察来看,消化性溃疡经常出现的腹胀,腹痛。

针对这种情况,西药一般是用胃肠动力的药物以及抗胆碱能药物来舒缓痉挛,而这方面是中医“健脾理气”的长项,通过健脾和理气两个手段,来增强胃肠动力,舒缓痉挛,缓解症状。

 

同时针对活动性溃疡,我们需要使用降低胃内酸度的药物:按作用途径主要有两大类。中和胃酸的药物,如氢氧化铝、氧化镁、复方胃舒平、乐得胃等。抑制胃酸分泌的药物,主要指H2受体阻滞剂及质子泵抑制剂。

中和胃酸的力量最轻,H2受体阻滞剂就是常用的法莫替丁,雷尼替丁等各种替丁属于中等力量,而质子泵抑制剂PPI是最强的抑酸药。

 

对于您来说,我们应该首选最强的抑酸药2周,然后逐渐把力量降下来,换成替丁类。

 

我给您先开两周的雷贝拉唑20mg一粒的,每天早晨空腹餐前30分钟吃一个,吃两个星期,两周后,我给你换成雷尼替丁10mg一粒,每天早晨空腹餐后30分钟吃一个,吃两周。

同时餐后30分钟服用汤药,您两周后来门诊反馈一下,给您换西药,并调整中药处方。

 

肖师傅听说一个月就能好,开开心心的就出门了。

 

肖师傅刚刚出门,腾娟又把门推开了,带着身着病号服的患者,我猜想2号是住院患者的会诊,病情允许活动,所以,来门诊了。

 

正好问一下,腾娟,刚才那个那个患者怎样了,送去病房没?

送去了,放心吧,又吐了一次血,正在准备急诊胃镜下止血,血库已经备血,应该可以化险为夷了。

 

我长舒一口气,回到面前的患者,看一下面前的会诊单,哦,又是崔岩这小子给我找难题。

患者的主要问题在于冠心病,血脂高,有不稳定心绞痛。这些都不要紧,使用扩冠,降脂及抗血小板药物即可,最要命的是患者有消化性溃疡,而必须使用的抗血小板药物是非甾体抗炎药例如阿司匹林,是消化性溃疡的禁忌。

 

用阿司匹林可以抗血小板凝聚,可以有效的避免血管血液停滞的梗塞,避免心肌梗死,但为啥不用,就是因为用了之后会带来消化性溃疡的风险增加。最严重的是,不用阿司匹林,心肌梗死,或者脑梗死中风,用了阿司匹林,消化性溃疡出血休克。

 

我看了患者的胃镜和病理报告,显示溃疡面并不是很大。

最近有反酸烧心吗?

有一些,很少,之前有过比较严重的时候,什么时候开始服用阿司匹林的?服用后有什么改变吗?

 

就是服用了阿司匹林后一段时间,出现了胃痛和泛酸,有时候烧心。

 

嗯,您的疾病在消化科应该是非甾体抗炎药相关性溃疡,需要用胃粘膜保护剂和抑酸药同时使用,来防止溃疡的进一步扩大,使用抑酸药相对时间要长一些,在溃疡愈合后仍应适当维持治疗。

 

根据您的病情,应该首先使用肠溶阿司匹林,减轻对胃粘膜的刺激。

然后加用枸橼酸泌钾0.3g每天两次,法莫替丁10mg每天两次,都是餐前空腹使用,预计至少服用两个月-三个月。

两个月后根据情况,可以加用中药来保护胃粘膜。

 

今天上午邪了门儿,每个都是消化性溃疡。

 

写好会诊记录,我深深的叹了一口气,临床上遇到的矛盾随处可见,平衡在用于不用之间,需要更多的思考,对于不同的消化性溃疡的诊治,还需要逢山开路,遇水架桥。当然,更多的是宣传科普,尽量让大家不要形成溃疡。

 

如何不形成溃疡,当然是避免病因。

别熬夜,不要紧张和工作劳累

别随便吃东西,注意卫生,不形成幽门螺旋杆菌感染

别吃,正确使用非甾体抗炎药

 

预防的措施包括定期体检和咨询医生。

这一切,才能守护胃的健康。

 


李博
李博 副主任医师
北京中医医院 消化科
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