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李初俊 三甲
李初俊 主任医师
中山六院 消化内镜科

李初俊教授专家讲座-ERCP与消化系疾病;愿我们能够站在巨人的肩膀上迈向新年!

李初俊教授专家讲座-ERCP与消化系疾病

 ---愿我们能够站在巨人的肩膀上迈向新年!中山大学附属第六医院消化内镜科李初俊

 

来源:丁香园

https://www.dxy.cn/bbs/post/view?bid=188&id=2407485&sty=1

Baidu文库:

https://wenku.baidu.com/view/d99276a20029bd64783e2c45.html

 

深秋(2004-12-25 21:57):

讲课时间:周六(200511)2030--2230

地点:丁香园消化系及普通外科讨论版

主讲内容:消化内镜的诊断与治疗

讲课形式:专家答疑

其主要围绕以下几点进行答疑;

1ERCP以及内镜下肝胆胰疾病良恶性疾病的治疗
2;肝移植后ERCP介入治疗
3;超声内镜在胃肠,肝胆胰疾病的诊断与介入治疗
4;胃肠镜的操作与治疗
5;介绍香港中文大学威尔斯亲王医院的概况以及他了解的消化普外方面该医院的情况

 

Fortner(2005-01-01 20:22)

热烈欢迎李初俊教授来本版讲座!!!

 

Lee1997(2005-01-01 20:26):

大家新年好! 很高兴在2005年新年的第一天能与大家在丁香园会面,共同探讨有关消化内镜方面的问题。

Lee1997:

多谢丁香园!多谢丁香园的主任、版主及战友们的盛情与热情!多谢你们的辛勤劳动!

Lee1997:

作为消化内科大夫,本人近年来致力于各种消化内镜,包括胃镜、结肠镜、十二指肠镜、小肠镜、胶囊内镜、超声内镜的诊断与治疗工作。本人热爱这份很有挑战性的工作,孜孜以求,总觉要学习的东西太多、太多,正所谓学无止境!近几年来,蒙师长的厚爱,本人有幸参与、协助了广东省医学会消化内镜学分会的部分学术活动的组织工作,也参与了多次消化内镜现场操作表演的组织工作,得以从中学到了不少东西,也得以有更多的机会与省内各位老师、同道学习与交流,并有机会与国内及部分国外专家交流,增识不少,并从中增加了自己的信心及明了自己的不足。有先辈们、老师们的引导,凭着我们对消化内镜工作的热情与执着,相信我们会做到很好、会做得更好。巨人是我们学习的榜样,是我们努力的方向,但我们若能站在巨人的肩膀上,不是可以看得更远吗?!---与同道们互勉!

 

天行健:感谢李教授元旦之日来丁香园做精彩的学术报告!希望战友们珍惜李教授这次给大家答疑解惑的机会!预祝讲座圆满成功!

 

Lee1997:

本人多年来也担负着消化内镜中心的消化内镜教学任务,在消化内镜的教学过程中我也得到很多启示。学员们在学习消化内镜中出现的以及提出的各种各样的问题,引发了我们的思考,也促使了我们的进步,本人确实体会到了什么叫做教学相长。本人本次作为丁香园消化内镜专题讨论的主讲者,同时也是一位学习者,所发表的观点,若能得到同道们的赞同或听到不同的声音,都将受益。

感谢主任,祝新年快乐!

 

神农草:在新年的第一天,我们迎来企盼已久的李教授讲座!相信我们会从李教授的讲座中获益非浅!感谢李教授,祝您新年快乐,事业有成,万事如意!!

 

Lee1997:

下面向大家简单介绍一下香港中文大学威尔斯亲王医院及其内镜中心的一些情况。

Lee1997:

威尔斯亲王医院 于1984年4月30日开始启用,是一间教学医院及分区急症医院,现有住院病床1 148张,我新界东包括沙田、大埔、新界北及离岛的过百万居民服务。各项专科服务包括急症室、麻醉及深切治疗科、解剖及细胞病理科、化学病理科、内镜中心、放射诊断影像科、耳鼻喉科、家族医学、内科及药物治疗科、微生物科、妇产科、临床肿瘤科、创伤及矫形外科、眼科及视觉科学、儿科、精神科、外科等。

 

hw9453:

欢迎李教授莅临指导!

 

Lee1997:

威尔斯亲王医院内镜中心内镜中心 为内外科联合中心,中心有固定的护理人员及管理人员、秘书等,内镜中心主任为临床大夫兼任,先后有胃肠及肝病学科的梁永昌教授、外科的钟尚志教授担任过此职,现任中心主任为外科James YW Lau。内镜大夫由内外科大夫组成,混合编班(可能有内科及外科大夫同班),每天均有ERCP、胃镜及肠镜检查及治疗,每周有2-3个单元的内镜超声检查(EUS)及有不定时的胶囊内镜及胃肠动力学检测等,另外还有支气管镜。其开展了几乎所有国际上能开展的治疗项目,湛称领导世界潮流。自1985年以来,每天均举行一次消化治疗内镜学术会议,至2004年底已经连续举行了19届,明年将是第20届的盛会,相信到时会有更多的专家到会及有更精彩的表演。

Lee1997:

感谢版主们,主任们的热情与鼓励!

 

深秋:

我们衷心地感谢李老师在百忙之中抽出时间来丁香园做的这次义务讲座!

祝李老师新年快乐,万事如意!!!

 

Lee1997:

不好意思,内镜中心的图片太大,暂时未能上传。

 

Lee1997:

下面就大家关心、针对性较强的问题进行讨论。对于较大的问题可能没法在此进行回答,请见谅。另外本次所表述的只代表本人的观点,是否恰当,请大家在实施是加以斟酌。对于威尔斯亲王医院及其内镜中心的介绍,以及表达他们的观点上,难免会混杂有本人的理解与观点,有的可能我之了解及理解未能尽详,甚至可能有不妥者,如有必要,请与相关专家讨论印证。

 

Q:我是搞外科的,但是对于以下问题比较感兴趣;主要是想了解香港同事对下列问题的看法及处理。 1、希望李教授能够谈谈在香港,目前对于重症胰腺炎的诊治情况。及内镜在其中发挥的作用。 2、内镜在上消化道大出血中的诊治。(尤其在肝硬化大出血内镜处理及大出血的鉴别诊断方面)。 3、内镜十二指肠乳头切开指针、预后及目前在香港临床中的应用情况。 4、内镜下各种支架的安放,及与外科间的协调。(指同一中疾病,内镜及手术均可以治疗,但其中一种可能更合理,在这种情况下,患者住在内科或外科,他们会对患者如何做推荐治疗。

Lee1997:

1、在威尔斯亲王医院,急性胰腺炎病人主要收治疗于外科。重症胰腺炎则入住ICU,仍以所谓内科药物治疗为主,再根据患者出现的并发症作出相应的处理,与我们的方法基本相同。对外科手术持非积极的态度,即使有坏死,只要不是合并感染且非手术不可时方可能考虑手术,毕竟手术本身就带来很大的创伤,风险极大。而消化内镜在解除胆胰管梗阻、祛除病因方面发挥着极为重要的作用。对于有内镜治疗指征的病例,积极地进行内镜治疗干预,将会大大减少胰腺炎病情恶化,或有助于逆转病情。当然这样的严重病例应由经验较为丰富的内镜专家进行操作,力保在最短的时间内、损伤最少的情况下完成所期望的干预治疗,以免反而加重病情的发展。

2、一旦患者有消化道出血征象,即行紧急内镜检查以明确内出血的病因及部位,在白天更是如此。在威尔斯亲王医院内镜中心,急诊的病例可以由当班的大夫完成,有时主管大夫亲自检查他们所主管的病例以获得更直接的资料。如患者为消化性溃疡并出血,则酌情使用1:10000的肾上腺素溶液进行黏膜下注射,如考虑有血管残端则配合电热探头电凝处理,必要时还配合止血夹处理。 如患者为食管静脉曲张破裂出血,则进行套扎或硬化剂注射,或两者配合进行止血及消除曲张静脉的治疗,有时还需配合使用组织胶注射。对于胃底静脉曲张出血,则多采用组织胶注射进行紧急止血。对于胃底静脉曲张破裂出血,胃内积血极易于充满胃腔而失去内镜治疗应有的手术视野。对于估计硬实无法完成内镜治疗者,应果断地放弃,快速补充血容量,试用三腔二囊管进行压迫止血,然后寻求诸如外科手术或血管介入治疗等手段,以免怡误时机。三腔二囊管压迫止血只能是临时的手段,建议勿依赖其作为最终的止血措施。因其短时间的压迫便能使食管黏膜糜烂,极易于引致食管曲张静脉破裂出血,或于拔管后易于引起再出血。

3、一般来说,①当存在或怀疑有胆总管结石或寄生虫需要进行内镜治疗;②壶腹周围肿瘤造成胆管梗阻需要引流治疗,尤其是进行金属支架置入时;③急性梗阻性化脓性胆管炎;④反复发作胆绞痛,胆总管有扩张,尤其是伴有胆总管末端良性狭窄者,或考虑为Oddi括约肌功能障碍者均有作乳头括约肌切开的指征。 在威尔斯亲王医院内镜中心,一般的内支架引流或鼻胆管引流时多数不进行乳状括约肌切开而直接置入,至病情稳定后需要进行内镜治疗时方进行乳状括约肌切开,除非插管困难而进行pre-cut。 对于急性胆原性胰腺炎的患者,本人主张于放入支架前作乳头括约肌的小切开,以使胆总管开口与胰管开口分离,并使置入的支架不易于压迫胰管开口而影响胰液的排泄,加重或影响胰腺炎的病情。对于没有明确结石而有胆总管扩张的病例,单纯作EST后可能并不需要放置支架或鼻胆管了。至于单纯的胆管炎,则另当别论。

4、对于胆胰管疾患,良性病变一般考虑使用塑料支架,而对于恶性病变的临时治疗也多使用塑料支架,如临时的引流以创造手术时机,或在未制订最后治疗方案前的引流治疗,一旦患者失去根治手术的机会,则改为置入金属支架,将会得到更好的引流效果,也省去患者需要反复更换塑料支架的痛苦及带来的并不便宜的经济负担(估计生存时间极短者除外)。对于消化道狭窄性病变,如为良性病变则考虑行扩张治疗,恶性病变如失去手术时机则可考虑支架的置入。主要为食管支架,偶有用十二指肠支架、大肠支架者。在威尔斯亲王医院(Prince of Wales Hospital),内镜中心为内外科联合中心,每天都有胃镜、肠镜与ERCP,每周有2-3个单元的内镜超声检查时间,另外还有支气管镜、胶囊内镜及胃肠动力学检查等,内外科医生混合编班,每一班为2-3人组成,常为一位内镜经验较丰富的大夫,带领1-2位内镜资历较浅的大夫或受训者,其中不乏外科大夫带领内科大夫或内镜大夫带领外科大夫者。多数大夫都参与胃镜、肠镜及ERCP的编班,各位大夫可能有所偏重,有些特殊治疗的病例可能会约给在这些方面较为专长的大夫,以便得到更好的治疗。 患者则来源的内外各科,当然,如果你有内镜班,而你主管的患者病情许可的话,你可将患者约在你当班的时间做,不然的话则可由其他班的医生,不管是内科或外科大夫都可做。比如有的患者,今天作了一次ERCP治疗,3天后再次ERCP治疗内由另外一组大夫接手进行,极其自然,并不需要特殊的交代,其配合的默契程度有时不亚于一些科室不同大夫之间的工作配合,令人叹服。所以患者不论住在内科或外科,都能得到合理的内镜治疗选择,一旦患者经内镜诊断或内镜治疗无法完成或出现内镜治疗并发症时,则请外科大夫会诊(如果做镜的是内镜大夫的话)或电话联系后直接将患者由内镜中心转到相应的外科病房,其效率之高恐怕我们很多医院是很难达到的。当然,这与其医院的体制也有很大的关系。由于内外科联合及协调,以及对内镜治疗认识的统一性,因而对于患者是使用外科治疗还是内镜治疗,或者先内镜治疗再外科治疗等,其一致性与协调性也是令人赞叹的。

 

Q:请教李教授,肝移植术后胆道狭窄或胆瘘并发症发生后ERCP内支架或球囊扩张的时机以及适应证和并发症。谢谢!

Lee1997:

肝移植术后胆道狭窄,主要为供受体胆管吻合口狭窄。一旦发现,应及早进行治疗。治疗方法方面,可用扩张管进行扩张,然后置入适当大小的塑料支架,1-2周到内更换较大型号的支架,必要时可放入多个支架以达到更好的引流扩张效果。球囊扩张的大小我觉得较难把握,所以我不大喜欢用。至于扩张治疗的并发症,主要就是胆漏了。至于胆漏,一旦出现,应立即于十二指肠镜下进行鼻胆管引流术。目的是用鼻胆管引流漏口以上的胆汁并以管身压迫漏口以达治疗目的。尽管鼻胆引流可能带给患者更多的不适,我还是选择鼻胆管而不选择内支架引流,理由是:鼻胆管引流可以使我们每天都观察到胆汁引流的情况,必要时可用注射器进行能管处理等以随时保持其引流的通畅,而不是等至患者出现梗阻症状或再次出现胆漏症状时(内支架引流者)我们才发现。另外,当病情稳定,我们想了解胆漏是否依然存在时,直接从鼻胆管注入造影剂进行造影则可,而不需要再行ERCP。一旦胆漏消失,可改为置入内支架引流一段时间,以保证治疗的效果及防止胆漏部位出现狭窄。多数胆漏患者经以上处理都能得到满意的治疗效果,并不需要接受再次的手术治疗。

 

Q:谢谢李教授啊。我是肝胆外科的新手,正好要好好学习一下。另外请问到时候能不能把幻灯片附上啊?谢谢了。

Lee1997:

不好意思,没有幻灯片,本次以提问答疑的形式进行。我想这样的形式可能比规规矩矩的讲课更为实用。纵观老师、学者们的讲课幻灯,都是很有保留的,讲课时往往大大超出其范围。写书更是左右推敲,尤其是教科书,不敢过多地加入个人的意见与主张。当然我也如此。但书本会较全面。这就是我们要去听课而不仅仅是看书、看幻灯,要看杂志而不仅仅看专业书籍,要当面请教同行而不仅仅是听他的课。别人说的不一定符合我们所需,或者不一定正确,但总能给我们以启示,我们会有选择地吸收。

 

Q:对梗阻性黄疸,壶腹周围战位性病变,只有影象资料,在书中探查、甚至穿刺活检还不能确定是否良恶性病变,在这种情况下能否做胰十二指肠切除术。因为在手术台上经常遇到这种摸棱两可的情况,清李教授指教。

Lee1997:

我是一位消化内科大夫,就不班门弄斧了。不好意思!不过既然患者有梗阻,你还是得帮他做点什么以解除他的梗阻,是吗?

 

Q:请教李教授:当乳头旁十二指肠憩室或乳头位憩室内时ERCP及EST应如何进行?谢谢!

Lee1997:

存在乳头旁十二指肠憩室时,胆总管的走向异常且难于辨认,多数随着憩室向下禢陷,因而当导管进入乳头开口后,将导管稍下压并稍回拉后再插入,必要时可于导管下压回拉时供助导丝进入。至于此时EST,我们应想法弄清CBD的走向,以指导我们切开刀的切开方向,方法是将切开刀伸入CBD后稍拉紧,然后轻轻外拉,我们便可以看到随切开刀拱起的CBD走向。当切开一部分后再依上述方法进行,直至满意为止。必要时可于切开后加用气囊扩张以使出口部达到满意的治疗需要大小。当乳头位于憩室内时,多数需要借助柔软的导丝方能完成插管。我曾碰到一例乳头完成陷进憩室内并位于憩室内缘的病例,经用切开刀导管压拉憩室边缘暴露乳头开口后借助导丝而插管成功者。不过若需要作切开就应特别小心了!具体视乎邓CBD的走向而定,如果CBD行走于憩室边缘,可小心进行切开,如果CBD通过憩室底部,则不切为宜。

 

Q:很想让李教授说说结肠镜检查操作技巧

Lee1997:

这个问题太大了,下面是我在一本非专科书上所写的一段话,希望对你有所帮助。 相对而言,结肠镜的插入要比上消化道内镜的插入困难得多。尽管有许多检查的手段,但结肠镜检查目前仍是检查结肠病变,尤其是早期病变最直观、最直接的检查方法,配合染色与放大内镜技术,能达到对早期病变进行诊断的目的,还可对可疑病变作活检进行组织学检查。熟练掌握结肠镜的插入方法,是达到对大肠早期病变进行诊断与治疗的前提。结肠镜检查毕竟是一种侵入性检查手段,检查过程中患者会有不同程度的不适。如何将患者的不适感减至最小,并能在较快的时间内完成准确的检查及确实而安全的内镜治疗,是消化内镜医生所应追求的一种技术境界。在结肠镜的插入技术上,有双人操作法与单人操作法之分。单人操作法时术者能更好地感知内镜的阻力等情况,更协调地进行操作,更利于细致地进行观察,已成为国际上结肠镜插入法的主流趋势。

一、结肠镜检查单人操作法(one man method)患者取左侧卧位,大腿尽量向胸前屈曲,臀部与床尾的距离以不少于50cm为宜,以便于操作过程中镜身的置放。内镜主机及监视器可据术者习惯及内镜室条件等,选择置于与术者同侧的检查床头,或置于术者对面的检查床尾侧(此法在有需要的情况下可随时改用双人操作法)。术者位于患者背部床边近床尾处,左手握持内镜操纵部于胸前,让左右弯曲钮处于自然状态(必要时可用左手稍调节,尽量不用右手操作),以拇指为主、示指为辅调节上下弯曲钮,以示指和中指分别控制吸引钮和注气注水钮,或中指协助握持内镜,单用示指控制吸引钮和注气注水钮。让镜身成“U”字形的自然状态,右手于距肛门20cm~30cm处握持镜身,负责进镜与退镜,并配合旋转镜身。主要由左手摆动及旋转镜身,利用杠杆的原理使被握持的镜身旋转而达到结肠镜端部旋转的目的,右手在旋转镜身时主要起协助及固定作用。术前先行肛门指诊以了解肛门及下段直肠的情况。镜端涂上润滑剂,术者右手先握持内镜端部,示指平贴内镜,在助手协助暴露患者肛门的情况下,将镜端侧面斜贴肛门一侧,用示指轻按使镜端滑入直肠内。在保证内镜不会滑脱的情况下(可借助略抬高上弯曲钮),右手退至距肛门20cm~30cm处握持镜身,保持右手至患者肛门间的镜身成直线状态并与患者直肠同轴,向肠内少量注气并寻找肠腔,循腔进镜。进镜过程随时调整、保持内镜轴呈直线状态(取直),边推进边使肠管短缩于镜身上。使内镜在推进过程中始终保持充分的自由感是单人操作法得以顺利完成的基础与关键。一般而言,在肠管充分短缩的情况下,结肠镜端到达结肠各弯曲部时内镜插入的长度分别为:直肠-乙状结肠交界15cm,乙状结肠-降结肠交界30cm,结肠脾曲40cm,结肠肝曲50cm~60cm ,回盲部70cm左右。在单人操作法插镜的整个过程中,应避免结肠镜插入过长,通过各弯曲部时能达到上述的适当距离,则说明整个的插入过程肠管都得到短缩、结肠镜都处于取直状态,此乃理想的操作境界。若无法完全短缩、取直,镜端通过乙状结肠-降结肠移行部时镜身在乙状结肠处形成α襻或N襻,则应在镜端到达降结肠后进行乙状结肠短缩操作,解除已于乙状结肠上形成的肠襻,使镜轴恢复直线状态;如仍无法取直,不得已时可将内镜在带襻的状态下继续进镜(此时患者的痛苦是明显的,应尽量避免带襻下进镜),通过结肠脾曲达横结肠后,借力于脾曲,用旋镜、退镜及钩拉等多种手法并互相配合进行解襻取直。若能确定为乙状结肠结襻,先将内镜退拉取直后,先由助手用左手托住患者腰部,右手掌自患者脐部向患者左下方推压,术者才进镜,多可防止通过时乙状结肠线襻。合适地变动体位也是防止结襻及使肠镜插入顺利的重要方法。如操作过程顺利,患者可始终处于左侧卧位而将肠镜一直插到回盲部,然后才让患者平卧以便更清楚地观察回盲瓣及阑尾开口,并利于回盲瓣的通过,然后退镜观察。如镜端达降结肠而进镜不顺畅时,可让患者转成平卧位(平卧位时可让患者右腿搭在左腿上呈翘二郎腿状,以利术者的操作),可能有所帮助。如果脾曲折叠弯曲明显,无法寻腔进镜,可试让患者改成右侧卧位,脾曲则向右下坠而使弯角变钝,此时边吸气边进镜便能较顺利地通过脾曲。对于横结肠冗长下坠的患者,肠镜通过有困难时,可于肠镜通过脾曲后再让患者改成左侧卧位,以利于肠管短缩至镜身上。若能自始至终将镜轴保持成直线状态,患者将能在没有明显痛苦的情况下短时间内完成结肠镜插入,并能保证结肠镜较容易地通过回盲瓣进入回肠末段进行观察。另外,勿使内镜过度旋转,并注意镜身旋转后应逐步回旋,尽量保持内镜于自然状态。在整个插镜过程中,不管被检查病例的难易,术者应始终保持对结肠镜操作自如的感觉。过度牵强与夸张的动作提示插入方法不当,并预示难于继续入镜,并将带给患者沉重的不适及操作的危险。

二、结肠镜检查双人操作法(two men method)双人操作法是指术者左手象单人操作法那样持镜并控制上下弯曲钮、吸引钮及注气注水钮,右手控制左右弯曲钮,由助手握持镜身,配合进退镜的结肠镜检查方法。双人操作法时患者的体位基本与单人操作法同,但术者应位于床尾侧,持镜后使镜轴于患者身体轴向相同,并保持操纵部到患者肛门间的镜身成相对拉直的状态。需要退镜时主要由术者拖拉完成,助手只负责固定内镜,使内镜不致过度滑出;需要进镜时,术者将内镜前送,助手在体会术者的意图下循腔缓慢插入内镜。在需要滑镜的肠段,在确认肠腔方向后,应小心、缓慢进入,无论术者操作弯曲钮及助手进镜时都不能在阻力大时继续进镜,考虑术者与助手配合的默契程度,此时的操作危险性可能较单人操作法为大,应特别注意。

三、结肠镜插入注意事项虽然具体的操作手法因插入方法而异,但无论是单人操作法还是双人操作法,下列几点是在结肠镜检查时都应遵循的。1.进镜过程尽量少注气,勿使肠腔过度拉长,力使肠镜在最短的距离内达到回盲部与回肠末段。进镜过程仅对肠腔进行粗略的观察,退镜时才充分注气对肠腔进行详细的观察。退镜过程注意抽吸肠内积气以减轻患者检查后的不适。2.明视下的循腔进镜能充分保证结肠镜检查的安全,尽量避免在盲视野下进行操作。3.带襻进镜将使内镜的进入显得越来越困难并增加了患者的痛苦,镜身拉直下进镜不仅使内镜的插入显得容易,而且不致引起患者的不适。4.应时刻明了内镜所处的位置与状态,以便使改变操作手法、选择患者体位及推压腹部变得有的放矢。相对而言,结肠镜的插入要比上消化道内镜的插入困难得多。尽管有许多检查的手段,但结肠镜检查目前仍是检查结肠病变,尤其是早期病变最直观、最直接的检查方法,配合染色与放大内镜技术,能达到对早期病变进行诊断的目的,还可对可疑病变作活检进行组织学检查。熟练掌握结肠镜的插入方法,是达到对大肠早期病变进行诊断与治疗的前提。结肠镜检查毕竟是一种侵入性检查手段,检查过程中患者会有不同程度的不适。如何将患者的不适感减至最小,并能在较快的时间内完成准确的检查及确实而安全的内镜治疗,是消化内镜医生所应追求的一种技术境界。在结肠镜的插入技术上,有双人操作法与单人操作法之分。单人操作法时术者能更好地感知内镜的阻力等情况,更协调地进行操作,更利于细致地进行观察,已成为国际上结肠镜插入法的主流趋势。

 

 Q:想请李教授讲解一下EMR的适应证、禁忌证及操作技巧等问题。

Lee1997:

只要是黏膜层或侵及黏膜下层不超过内1/3的病变,都应可考虑行EMR,不论诊断还是治疗目的。对于超过黏膜下层内1/3者、一些内镜难于达到的部位及有粘连者,作EMR就不适宜了。EUS是术前评估的重要工具,术前黏膜下注射后能否将病变部位隆起是最后决定能否进行EMR的方法。如有IT刀,可将病变范围切得很大。

 

Q:再请教李初俊教授一个问题,也是今天新发现的疑问:ERCP检查当时胆总管管径尚可,但检查完没过几分钟,胆总管呈扩张状态。请问教授,可能的原因是什么?先谢了!!!

Lee1997:

应该是造影剂充盈过多,将CBD胀大啦。

 

Q:请问李教授:1)在抢救上消化道大出血时,所谓的止血药物究竟有没有作用?我知道输血及 补液及内镜明确出血部位作用是肯定的!2)对于食道静脉曲张的内镜治疗和外科手术的比较,长期和短期的疗效预后你认为哪个更好些?3)你认为做为一个优秀的消化内镜医生如何锻炼出来的,动手能力与个人的天赋和更多动手机会,那个更重要些!

Lee1997:

1)对一个出凝血机制正常的消化道出血患者来说,所谓的止血药的止血效果相信是极为有限的。所以用就用吧,不用也无所谓。

2)就单纯消除食管曲张静脉而言,反复的套扎治疗可以达到理想的治疗效果而不需要外科手术治疗,若能配合合适的硬化剂治疗,更可防止其复发。

3)我想一个人的天赋是很重要的,你有这方面的天赋,你便能钻得深,理解更透彻。如不好好用心去理解、去体会,再多的动手机会也枉然。多观察与琢磨,有时比盲目的干可能受益更多。

 

Q:请问李教授:在抢救上消化道大出血时,单纯的用药,输血及 补液解决不了根本问题,因为不能明确具体出血部位,这时候许多病人处于休克状态或需靠输血及升压药物维持,此时作为一个内科医生该怎么办?此时尽管病情不稳定,首选的处理方式仍是需要行内镜明确出血部位,对不?是否还有更好的选择?谢谢李教授!谢谢斑竹! 祝大家新年快乐!

Lee1997:

完全赞同你的观点。随着内镜诊疗技术的进步,内镜检查的绝对禁忌症已少之又少啦。对于上消化道大出血的患者,在保持静脉通道,快速输血、补液的同时,应着手内镜诊治的准备。术时应注意保持呼吸道通畅,备好气管插管等抢救设备。有条件都可于手术室进行,一旦内镜止血无法进行,可尽快进行外科手术治疗。一旦是血管性出血,不进行局部干预是难于达到止血目的的,有的患者随着血容量的减少出血可能暂时停止,补足血容量后可能很快再出血。内镜对于大部分的上消化道出血是能够得到治疗的,对于那少部分没法进行内镜治疗的大出血,内镜检查也能为制订进一步的外科手术治疗或血管介入治疗等措施提供依据或者方向。

 

Q:F/43.右上腹部不适半个月,有胆囊切除术史。CT示胆总管占位。放射科对ERCP印象:胆总管上段受压改变,胆囊切除术后。[病理结果]:胆管癌 手术大夫手术所见:肝门处切除一直径约1.5cm大小软组织肿块,边界不清,较硬。病理:见上。临床大夫说:胆囊管入口处是充盈缺损,我们当场予以否认。见箭头所示。放射科一直认为:肝总管虽然变细,但未见明显变形,无充盈缺损、龛影等表现。左、右肝管扩张足可以使用瘢痕挛缩解释。纳闷.......以上是我当时回复的内容。more....... https://www.dxy.cn/bbs/post/view?bid=89&id=1333542&tpg=1&ppg=1&sty=1&age=60#1333542请教李初俊教授:胆囊管入口处是否是充盈缺损,能否用手术后疤痕挛缩来解释以上现象?

Lee1997:

肝总管变细而没有明显的变形,或许可以用瘢痕挛缩解释。但胆囊管开口以下的胆总管杯口状充盈缺损改变恐怕不好用手术后疤痕挛缩来解释吧,看到这个征象我们好象不应该放弃胆管癌的诊断吧。

 

Q:请教李教授以下一些问题,谢谢!1. 当患者镜检查取病理得到“不典型增生”的结论时,无论是医生或者患者都担心漏诊早期胃癌的问题,只能采取多次胃镜检查,多次取病理活检的方法来随访。请问李教授,早期胃癌在胃镜下如何进行识别,色素内镜、放大内镜在其中的作用?2.国内外已经有对早期胃癌进行粘膜切除的方法治疗,对于癌前病变呢?有没有必要进行内镜下粘膜切除?如果切除,切除范围如何掌握?3.李教授对于无痛胃肠镜的开展看法如何?必要性?适应证?香港的无痛胃肠开展情况如何?再次感谢!!

Lee1997:

不典型增生有程度轻重之分,对于轻度不典型增生者,一般不需特别处理。对于中度不典型增生者,应注意定期追踪复查。而对于重度不典型增生者,有时与早期癌是很难区分的,不同的病理科大夫可能有不同的看法。所以对于重度不典型增生者,如果我们没法除外癌的可能,就应当癌处理。另外,还要看病变的范围,对于象胃窦广泛炎症,没有特别的病变部位而随机的活检报告伴有重度不典型增生者,可能仍需密切追踪复查,毕竟没法进行全胃窦的黏膜切除,也难于下决心进行胃大部分或全胃切除。对于局限性的黏膜病变如凹陷、粗糙或有隆起,活检示有重度不典型增生者,建议进行黏膜切除,整块组织送检以进一步明确病变的性质。术前最好能用超声内镜进行内镜超声检查以了解病变浸润情况,放大内镜配合染色可通过了解病变部位黏膜腺管开口情况而协助区分有否恶性病变的存在。通过这些方法检查,一旦高度怀疑为黏膜癌者,应直接行黏膜切除术(EMR),不主张先进行活检,以免引起瘢痕粘连而影响了病变组织的完整切除。术前应用1:10000肾上腺素液进行黏膜下注射,如病变部位能完全隆起,则可行EMR。如病变黏膜无法完全隆起,则不宜于行EMR,一方面无法完全将病变切除,另一方面易于引起穿孔。并非所有的癌前病变都要进行黏膜切除,只要我们想想癌前病变都有那些就明白了。

关于无痛胃镜,我们主要使用小剂量(0.05mg/kg)的咪唑安定进行清醒镇静处理。作胃镜检查或治疗时,我们希望患者能够适当的镇静并能配合,而不太需要完全的麻醉状态。我们做过相关的研究(低剂量咪唑安定在上消化道内镜检查中的应用. 中华消化内镜杂志 2001; 18(4))证实其有效性及安全性,几年来已有几万例次的临床应用经验,未出现过严重的副作用。其不需要麻醉大夫协助,费用低,部分患者还有顺行性遗忘的作用,患者休息半小时多能在家人陪同下离院。我们的经验是注药速度要慢,注药3分钟后检查较为理想。主要应用于较为紧张焦虑的病例,尤其是有高血压心脏病者。至于使用麻醉药则较为昂贵,另外需要麻醉科大夫协助,我认为不宜于普遍推广,只选择性应用于一些特殊或特别的病例。威尔斯亲王医院内镜中心的胃镜检查多数使用安定,用量5mg-10mg/人,部分病例没有使用镇静剂。

关于无痛肠镜,我院没有常规开展,只用于小儿无法配合或者过度紧张估计无法配合或其他特殊病例,主要使用异丙酚,由麻醉科大夫使用。威尔斯亲王医院内镜中心做肠镜时常规使用Dolantin, Valium, Buscopan,具体用量因人而异。 只要操作确当、熟练,多数患者都可以在没有明显苦痛的情况下于短时间内完成肠镜检查,“无痛”处理显得并不十分需要。毕竟要打一针,增加费用,术后还有复苏问题等等。具体可能根据各医院的工作情况、内镜大夫的情况以及患者的个体情况进行选择。肠镜的问题是疼痛,因而单纯用镇静剂可能达不到效果。但应注意,麻醉止痛可能会增加肠穿孔的机会,尤其是由不熟练的内镜大夫操作时。因而在我们内镜中心,应用麻醉的病例我们一般由较熟练的大夫进行操作,不由受训者进行肠镜操作。

 

Q:首先感谢李教授在百忙之中抽出时间给我们指导!请问李教授在贵院及香港可否有小肠移植或肝肠移植后移植肠内镜活检的资料,能否详细介绍一下。对于移植后小肠镜检的镜下操作及观察有何注意事项及要点!十分感谢!

Lee1997:

抱歉未有这方面的资料。

 

Q:李教授您好:如果患者患胆囊结石+胆总管结石,应用腹腔镜胆囊切除术,术后再用内镜经十二指肠取出胆总管结石是否可行。

Lee1997:

应当先行ERCP治疗取出胆总管结石后再行腹腔镜胆囊切除术。腹腔镜胆囊切除术可于ERCP行CBD取石术后数天进行(如果没有ERCP并发症的话)

 

Q:非常感谢李教授!非常感谢丁香园!非常希望以后多一点这样的讲座!非常希望这次讲座的VCD能够上传!我是消化内科的,非常希望斑竹可以接纳我的一点点意见!能把这次讲座的VCD上传吗,毕竟这种机会难得!也可以让处于在学校学习阶段的学生也有机会看到和学习到!因为,我认为这种机会对我们还在学习的学生更有价值!而同是我们这些学生上网也不方便!

Lee1997:

本次以提问答疑的形式进行,没有VCD,抱歉!学生阶段也来参加这样的讨论,不错!

 

Q:请教李教授:1、患者既有食管静脉曲张也有孤立的胃静脉曲张,是否可以先把食道曲张静脉全部注射硬化剂进行硬化?还是先进行胃底曲张静脉的黏合剂注射然后行食管静脉曲张的硬化剂注射?还是二者同时进行?2、患者既有食管静脉曲张也有食管-贲门接合部的曲张,而且延伸到胃底,形成胃底静脉曲张,那么硬化剂和黏合剂的步骤和上面第一问是否一样?多谢解答!

Lee1997:

1、 如果有出血情况,则那里出备便先处理那里,待病情稳定后再进行其他部位曲张静脉的处理。在非出血期,先处理孤立的胃曲张静脉,后处理食管曲张静脉。

2、先处理胃底曲张静脉,硬化剂或粘合剂可能会向上漫而堵塞了相连的食管曲张静脉,然后再追踪食管静脉情况,必要时再作相应的处理。不要同时开太多的战场!

 

Q:非常感谢李教授能为我们提供这样一个很好的学习机会。在操作内镜方面,我仅仅是一个初学者。李教授能否为我们这些初学者提供一些宝贵的建议呢?谢谢。

Lee1997:

操作前与患者沟通,向其简要说明操作的情况及如何配合,以解除患者的焦虑及取得其配合。操作手法一定要规范、有序,不要有多余的动作,每一个动作都应该是有目的的。每一操作过程应在明视下进行以确保安全,万一迷失方向时,注气,保持旋扭不动,稍拉镜身,便能见到消化道腔―――所谓退一步海阔天空。千万不要在黑暗中摸索。动作要轻柔,勿用过分夸张、过分“萧洒”的动作,时刻紧记我们的操作对象是人。双手各司其责,单人法胃镜或肠镜时,右手始终抓持镜身司进退镜及协助旋转的功能。勿一上一下,时而扭旋扭,时而持镜身。操作过程时刻留意患者的情况,当患者诉痛苦时,不要听而不闻,埋头苦干。要暂停操作,了解患者的情况,如你认为患者此时不应该很痛而是紧张使然,则向患者作进一步的解释以取得患者的配合,如确是疼痛,应想法解决,解决不了时及时将镜交与上级医生来完成。千万不要在患者表示疼痛时强行进镜。学镜过程不求数量求质量。对于初学者,一方面,不求每一病例都完整做完,操作过程遇到困难时,勿急躁,请你的上级医生或老师指导或完成余下的操作,然后再探讨你则才解决不了的问题所在,从中得到进步;另一方面,不要急于在一天内或一段时间内完成较多的操作病例,病例数固然重要,但更重要的是每一例的操作都能有所总结,有所收获。试想,做一例在没有任何感觉的情况下轻松完成的肠镜检查,与做一例碰到困难最终得到克服或由老师帮助克服的病例,对于一位初学者来说,哪一种情况收获大?

 

Q:非常感谢李教授及丁香园为我们提供这样一个很好的学习机会。请教李教授:威尔斯亲王医院是我国众多消化内镜高手的摇篮,请问他们在软镜消毒方面是如何做的?请讲授一下PRE-CUT的技巧。谢谢!

Lee1997:

软镜消毒其每例内镜操作完后先在连机的状态后当场于水槽打水及作清洁,然后拆下送至器械准备室,先进行测漏,再用水进行清洗及治疗通道的刷洗,然后用戊二醛浸泡消毒20min,最后用酒精冲洗及灌洗。

Pre-cut是在插管困难的情况下进行的操作,本人不主张过多地使用Pre-cut(结石嵌顿者除外)。因为不恰当的Pre-cut会增加ERCP术后胰腺炎的机会,且部分病例Pre-cut后可能仍没法插入导管,这些病例的危险性更大。对于导管易于误进胰管者,有时可试将导丝置入胰管后在透视下避开胰管方向插管,寻找胆总管的方向进行插管,可提高胆管插管的成功及减少误入胰管的次数。另外可先置入一短小的胰管塑料支架以堵住胰管,再行胆管插管,成功的机会极高。不妨一试。在考虑患者要否行Pre-cut时,我们应该先再次问问自己,该患者真的有作Pre-cut的必要吗?甚至问一问该患者有一定要做ERCP的必要吗?如果回答是肯定的,那就努力吧。如何模棱两可,那就果断地放弃。如果只有诊断的目的,让患者改作MRCP如何?!我们应当清楚,这些并不十分需要进行ERCP的患者往往术后更易于出现诸如术后胰腺炎等的并发症。 Pre-cut主要有用针状刀开窗或从乳头开口开始的切开方法,更有用常规切开刀从胰管方向向胆管方向切开胆管及胰管开口附近的隔膜而使导管易于进入胆管者。不论那种方法,关键是要尽量减少对未切开的胰管及其周围组织的损伤,尤其应注意电凝伤。此时用尽可能少的电凝电流,甚至于使用纯切电流,特别是越靠近胰管位置时。战友们的热情及水平着实让我感动!

 

Q:非常感谢丁香园和李初俊教授提供这一学习机会!希望能听到消化内镜的新进展,另 我有一病人患胆管肿瘤阻塞性黄胆经ERCP植入支架,请问支架能否保持长期通畅?

Lee1997:

新进展暂不说啦。

支架的通畅时间因患者胆汁的粘稠性、排泌情况以及肠道情况都有很大的关系,如估计患者生长期还较长时,建议使用金属支架以增强排泄功能及减少、延缓堵塞的机会,减少患者痛苦,甚至可减少医疗费用。要追踪及告诉患者及其家人,什么情况下便应随时复诊,必要时更换塑料支架或放入多个塑料支架,或金属支架的再通,或于金属支架内置入新的支架。

 

Q:请问李教授:胰腺假性囊肿用内镜行胃囊肿引流,效果如何?96年在南京国际消化会议上见有人这样做,但根据外科经验,吻合口位置要低,引流口要大,甚至要剪去吻合口处的椭性胃组织,以便术后引流通畅.基于上述原因,多年来一直不敢用内镜引流,请于指点.谢谢.

Lee1997:

此乃内镜努力的方向,毕竟创伤小,可以先试一试,效果确不理想时再考虑手术如何?许多患者毕竟没有急于手术的必要。

 

Q:请问李教授: 我在临床上碰到很多腹胀不适 ,腹泻但又无明显脓、血便的患者,诊断起来感到很棘手。总结起来感受如下:Crohn 病 、溃疡性结肠炎功能性胃肠病功能性消化不良肠易激综合征) 和慢性腹泻, 都可以有腹胀不适 、腹泻等类似的消化道表现,单纯依靠病史体征和粪检、钡餐很多病例很难做出明确诊断,一般来说 大多需要消化内镜(有时需加上病理活检)才能明确鉴别。你看这样做合适吗?能有更为妥当实用的做法吗?谢谢李教授!谢谢我们的丁香园!感谢斑竹为我们的辛勤付出!

Lee1997:

支持。内镜检查的指征应当放宽些。但毕竟是侵入性检查,我们唯有提高技术以减少患者的痛苦。

 

Q:请教李教授:经ERCP胆总管取石时,对于一些取石困难、耗时较长的患者到底有没有必要方胰管支架引流?为什么有些患者在放了胰管支架后反而到诱发胰腺炎了呢?

Lee1997:

多数应没有必要,但操作时导管及碎石、取石器械应尽量避免刺激胰管开口的部位,以减少术后胰腺炎出现的机会。不恰当的胰管支架置放本身就带来胰管的创伤而诱发胰腺炎的发生。

 

Q:请教李教授:胆源性胰腺炎的内镜治疗适应症及选择时机

Lee1997:

只要考虑为胆源性,就该及时进行内镜治疗,不要等!

 

Q:请问李教授:在用胃镜行早期胃癌切除术前,单纯用EUS判断肿瘤浸润深度是否足够。胃镜局部切除与开腹切除或者腹腔镜下切除生存率和无瘤生存率有无差别。谢谢!

Lee1997:

就胃壁浸润程度而言,目前恐怕没有什么比EUS更好的了。如真为早期胃癌且内镜能完全切除者,疾病本身对生存应没多大的影响,开腹或腹腔镜下的部分胃切除应没必要,当然我们应在如何能将病变完全切除方面点工夫。

 

Q:介绍两个减少胰腺炎并发症的方法1.用切开刀造影,可以减少插入胰管的机会!2.先用导丝导入,看位置如何,再决定是否打造影剂,可以减少或避免胰腺炎!!本人的一点小体会,请教李教授不知可行否?

Lee1997:

是个办法。我也喜欢用切开刀插管造影,其便于调节方向。另外插管成功后要切开时不用更换。但导丝在探路时动作要轻柔,不恰当的导丝操作也会将乳头弄得水肿的。

 

Q:请教李教授:在行ERCP时,有时先插入胰管时,拔出后再插入时一直向胰管进入,怎么调整也不行,就是进不去胆管,遇到这种情况这么办?能否用针式切开刀进行十二指肠预切开??

Lee1997:

请参照前面贴子,试用胰管导丝或支架辅助的办法。

 

Q:在进行肠息肉(宽基)切除时,当时手术顺利,无出血及穿孔,术后两天腹痛,并有膈下气体,该这么办??,以后该注意些什么?

Lee1997:

可能切得太深、凝得太深。这种情况多数得进行手术修补。如果在电切过程出现小穿孔或术后创面较深,可即时试用止血夹夹闭缝合处理。

 

Q:请问李教授,胆囊息肉可否用内窥镜治疗。我的一位护士同事未婚,胆囊发现单个1.4厘米息肉,可否用内窥镜?

Lee1997:

目前未有听说。不过印度已有在内镜下经胃行阑尾切除的研究(我看过其在国际学术会议上所放的VCD)。可能不久的将来吧,毕竟这样可以免于在她的肚皮上开几个小孔,满足其爱美之心,比腹腔镜更进一步。在消化内镜的应用上,可能可以用不怕做不到,就怕想不到来形容吧。

 

Q:请问李教授,如何防止ERCP诱发急性胰腺炎?对于胆总管下段的良性病变,(如结石,胆管狭窄)是采取ERCP还是外科手术,如何把握其指征?谢谢!

Lee1997:

提高技术水平,首选ERCP

 

Q:请问李教授:现在MRCP在诊断胰胆管梗阻的形态及原因方面已经很成功,似乎除了不能取活检和在诊断的同时进行一些治疗以外,MRCP已经基本可以取代ERCP了,许多普外(肝胆科)医师在手术前也习惯于先做ERCP以便了解肝胆管的情况及有无变异.请问李教授对此有何看法,香港及国外的实际情况如何?谢谢李教授! 谢谢斑竹! 祝大家新年快乐!

Q:请问李教授:ERCP及MTCP在诊断肝胆系统各种占位的优缺点比较,选用的指征它们彼此之间何时最佳?对于ERCP引起的常见并发症有哪些,该如何诊断及合适处理?

Lee1997:

就诊断性必要而言,如果MRCP水平可以的话,应首选MRCP,有治疗必要或MRCP后有指征的病例方选择ERCP,毕竟 ERCP是一种侵入性检查。

 

Q:想请教李教授:1.超声内镜在早期胰腺癌中的诊断价值如何?2.威尔斯亲王医院在超声内镜方面主要开展哪些诊疗项目?  谢谢!

Lee1997:

EUS优于其他现有的检查手段,如果技术水平过关的话。威尔斯亲王医院开展了诊断、FNA及胰腺假囊肿的穿刺引流等。

 

Q:感谢李教授,我想向李教授请教一下消化道间质瘤的内镜下治疗,比如圈套器套扎电切,其具体的指针是什么?如果是来源于固有肌层的,什么情况能切?什么情况不能切(当然前提是完全切除)?还有就是李教授能否介绍一下超声内镜对纵隔病变的诊断价值?

Lee1997:

我一般只切除来源于黏膜肌层的间质瘤。来源于固有肌层者不主张内镜下电切,因为极易于引起穿孔。但可有选择地采用套扎的办法。

 

Q:感谢李教授在百忙之中来到丁香园感谢丁香园给我们提供这么好的学习机会我有个问题想向李教授请教:返流性食管炎的内镜治疗目前国内外的开展状况如何?效果如何?据我所知天津医科大学总医院的消化内科曾经开展过这项技术但远期效果不满意~国内还有哪家医院也在进行相关的研究?效果可靠吗?您认为内镜手术治疗返流性食管炎的前景如何?或者除此之外有何更有效的治疗手段?多谢!再次感谢您!

Lee1997:

各种内镜下的治疗的远期效果可能并不尽如人意。北京方面做得比较多,可能更有经验。我们也是国内最先开展内镜下治疗的单位之一,我在治疗病例的选择上持较谨慎的态度。射频治疗或许效果会更好,不过没这方面的经验。

 

Q:李教授:您好!有几个问题想请教您一下:1.所谓内镜所到之处无处不在发炎,我们在给患者下诊断的时候,即使是正常的患者也给打上“慢性浅表性胃炎(I级)”,这样的诊断是否合理?2.如果内镜下诊断为“慢性萎缩性胃炎”,而病理诊断为“慢性浅表性胃炎”,实际上可能是局部有萎缩现象,那么我们该如何下诊断?3.目前对于食道贲门失弛症的患者有无治疗新进展?谢谢!

Lee1997:

严格来说,许多的所谓慢性胃炎应当报为正常或大致正常,应属于功能性消化不良的范围。考虑为慢性胃炎伴萎缩,真正的萎缩性胃炎是不多的。球囊扩张可能仍是目前的主要治疗方法,效果也是挺好的。

 

Q:李教授您好!我是血液科医生,我们曾经有个病人在骨髓移植后出现严重的急性移植物抗宿主病,患者主要的临床表现就是下消化道大出血,患者间断血便,暗红或鲜红,常伴有条索状的凝血块(当时曾怀疑肠粘膜脱落),急性发作时曾在半小时内出血量达1800ml,当时急诊DSA检查未发现明显出血点,我想请问李教授:象这样的下消化道大出血的患者,在确定出血位置以及止血治疗上,肠镜使用的指征以及注意事项。谢谢。

Lee1997:

当出血量较大时,往往因肠腔内充满血性物而使肠镜无法观察。不过有时也只能试一试,努力一下。若能找到出血的原因、出血部位,或能止血,或为其他治疗指明方向。只好周围循环稍为稳定,便可试行,不必非等到完全稳定,病人可能已没有这个机会了。

 

Q:请问李教授:乙肝阳性的和常人公用一套内镜会不会传染啊?

Lee1997:

严格消毒便可避免,应可避免。如会传染,那将是极为可怕的,国为HbsAg阳性的患者毕竟很多,还有那些肝炎患者。有条件者分开使用可能更为保险。

 

神农草:

现代医学发展的一个重要特征就是微创化!ERCP技术集诊断和治疗为一体,极大的延伸了内、外科医师的手和眼!而掌握这一技术的人一定是内外兼修之士!今天,在2005新年第一天,我们有幸与李初俊教授在丁香园相约,聆听李教授的真知灼见,分享李教授多年积累的临床感悟,良多受益!李教授的严谨治学和不知疲倦的讲解,让我们这些末学后进深为感动!在此,我代表所有参加此次活动的战友向李教授再次致以新年的祝福!!祝李教授事业发达,新年鸿运!!

坚定不移的深化专业化建设是丁香园深层次发展的根本,李教授的讲座是消化系及普外科版专业化建设的重要体现!深秋斑竹积极策划,李初俊教授不辞辛劳,各位战友大力配合,大家精诚合作,才有今天成功的讲座!!大家已经从李教授的演讲中获益多多!相信今后我们仍然会得到李教授越来越多的关爱、支持和指导!!

再次感谢李教授,请您常来丁香园!

 

Yq2000:

在2005年的第一天,李教授不辞辛苦,为大家答疑解惑,非常感动!

李教授水平高,人品更高!

祝李教授新的一年事业发达,万事如意!

祝贺消化版专家讲座活动圆满成功!

 

Lee1997(2005-01-02 00:41):

夜深了。

多谢各位战友的热情,恨打字不能更快,知识不能更多,网络不能走得更快,恨不能对各位的问题一一回答。以后有机会再与大家一起探讨吧。

多谢各位主任、版主在幕后一直陪伴着我,鼓励着我。你们的奉献精神实在令我感动,丁香园有你们这班热心人没有理由不兴旺的。

再祝大家新年快乐!感谢丁香园、祝愿丁香园!

 

天行健(2005-01-02 00:44):

李初俊教授提供的香港中文大学威尔斯亲王医院内镜中心相关图片

 

Fortner(2005-01-02 00:50):

谢谢李教授,夜深拉,但是你比我们更辛苦!!!非常感谢!!

希望您能常来丁香园!!!!

 

fdj0289(2005-01-02 01:01):

衷心感谢李教授及各位园主的辛勤工作,祝新年快乐,万事如意!

 

Susansc(2005-01-02 01:33):

看了李教授的讲座,很受教益。不忍离去,想将其下载下来保存,有什么好的办法吗?请教各位园主!

 

hw9453(2005-01-02 09:15):

一种办法您自己复制、粘贴整理成文档;还有一种就是等待深秋、天行健主任的整理成果了,呵呵。

再次感谢李教授的辛勤参与!

 

深秋(2005-01-03 20:38):

李初俊教授专家讲座(专家帖)-ERCP与消化系疾病!愿我们能够站在巨人的肩膀上迈向新年!---PDF版

李初俊教授专家讲座.part1.rar (290.0k)

李初俊教授专家讲座.part2.rar (133.04k)

 

李初俊
李初俊 主任医师
中山六院 消化内镜科
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