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结肠镜单人操作法(one man method of colonoscopy)

发表者:李初俊 3155人已读

 李初俊

       相对而言,结肠镜的插入要比上消化道内镜的插入困难得多。尽管有许多检查的手段,但结肠镜检查目前仍是检查结肠病变,尤其是早期病变最直观、最直接的检查方法,配合染色与放大内镜技术,能达到对早期病变进行诊断的目的,还可对可疑病变作活检进行组织学检查。熟练掌握结肠镜的插入方法,是达到对大肠早期病变进行诊断与治疗的前提。结肠镜检查毕竟是一种侵入性检查手段,检查过程中患者会有不同程度的不适。如何在结肠镜检查过程中将患者的不适感减至最小,并能在较快的时间内完成准确的检查及完成确切而安全的内镜治疗,是消化内镜医生所应追求的一种技术境界,从而使民众更愿意于接受此项检查手段而使及时的结肠镜检查,甚至是结肠镜筛查成为可能。中山大学附属第六医院消化内镜科李初俊

在结肠镜的插入技术上,有双人操作法与单人操作法之分。

结肠镜双人操作法(two men method of colonoscopy)由负责控制内镜操作部各旋钮及实施拉、退镜的内镜医生及负责将内镜向肠腔内送及把持、防止内镜外滑的助手(医生或护士)共同配合而完成。完美的双人操作法进行有赖于内镜医生与助手各自对结肠镜操作的技术水平,以及两者配合的默契程度。

结肠镜单人操作法(one man method of colonoscopy),顾名思义,则是由内镜医生单人独立完成。术者左手司旋转上下旋钮、吸气、注气、注水及主要的旋转内镜镜身之职,必要时微调左右旋钮,右手负责进退镜身及辅助旋转内镜而完成结肠镜检查。单人操作时内镜医生能更好地感知内镜进退、旋转的阻力等情况,能更协调地进行操作,并能更充分地发挥内镜本身的灵活性,使内镜医生的技术水平能得到充分的发挥,从而更利于细致地进行观察及进行各种精细治疗操作,已成为当前国际上结肠镜插入法的主流趋势。

 

基本方法

患者取左侧卧位,大腿尽量向胸前屈曲,臀部与床尾的距离以不少于50cm为宜,以便于操作过程中镜身的置放。

内镜主机及监视器可据术者习惯及内镜室条件等,选择置于与术者同侧的检查床头,或置于术者对面的检查床床尾侧,有条件者可从不同位置摆放多个显示器以便于操作者的观察。

对于试图从双人操作法向单人操作法转变的医生来说,宜采用将主机置于术者对面的检查床床尾侧,以便于在试用单人操作法无法完成时可随时改回已经习惯与熟练的双人操作法而完成结肠镜检查操作。

术者位于患者背部床边近床尾处,可站立位或坐下进行操作。左手握持内镜操纵部置于自然的位置,让左右弯曲钮处于自然状态(必要时可用左手稍调节,尽量不用右手操作),以拇指为主、中指或无名指为辅调节上下弯曲钮,以示指和中指分别控制吸引钮和注气/注水钮,或中指协助握持内镜及辅助调节上下弯曲钮,单用示指控制吸引钮和注气/注水钮。让镜身成“U”字形的自然状态,右手于距肛门20cm~30cm处握持镜身,负责进镜与退镜,并配合旋转镜身。主要由左手摆动及旋转镜身,利用杠杆的原理使被握持的镜身旋转而达到结肠镜端部旋转的目的,右手在旋转镜身时主要起协助和固定作用。

术前先行肛门指诊以了解肛门及下段直肠的情况。镜端涂上润滑剂,以含有局部麻醉剂的润滑剂为佳,以减少内镜操作过程中被检查者肛门的不适感。术者右手先握持内镜端部,示指平贴内镜,在助手协助暴露被检查者肛门的情况下,将镜端侧面斜贴肛门一侧,用示指轻按使镜端滑入直肠内,或将内镜完全放于检查床上,象作肛检一样,术者以左手协助暴露被检查者肛门而完成内镜的肛门插入。在保证内镜不会滑脱的情况下(可借助略调高上弯曲钮),右手退至距肛门20cm~30cm处握持镜身,保持右手至患者肛门间的镜身成直线状态并与患者直肠同轴,向肠内少量注气并寻找肠腔走向,寻腔进镜。进镜过程随时调整、保持内镜轴不呈多余弯曲的状态(取直),边推进并在旋转镜身、感知镜身阻力来源的情况下对内镜进行反复的回拉,以使肠管短缩于镜身上。使内镜在操作过程中始终保持充分的自由感是单人操作法得以顺利完成的基础与关键。

一般而言,在肠管充分短缩的情况下,结肠镜端到达结肠各弯曲部时内镜插入的长度分别为:直肠-乙状结肠交界15cm,乙状结肠-降结肠交界30cm,结肠脾曲40cm,结肠肝曲50cm~60cm ,回盲部70cm左右。在单人操作法插镜的整个过程中,应避免结肠镜插入过长,通过各弯曲部时能达到上述的适当距离,则说明整个的插入过程肠管都得到短缩、结肠镜都处于取直状态,此乃理想的操作境界。

利用单人操作法能对镜身进行大幅度的旋转,充分发挥此一特性将使结肠镜插入更为灵活方便。内镜的进退与旋转操作必须贯穿于整个操作过程,具体的旋转方向应据插镜时的肠腔方走向、回拉时镜身的阻力情况及肠腔走向而定,于大肠各大弯曲处通常需要较大幅度的镜身旋转操作。操作过程中,应注意保持内镜于相对自然的状态,勿进行过度的旋转。每一次旋转通过某一弯曲后应尽量回旋使内镜恢复自然状态,利于下一步的操作。旋转镜身的操作应利用杠杆的力学原理,充分将左手旋转镜身及摆动内镜的作用力传递至镜端,在右手的辅助下,轻松地完成对镜身的旋转操作。

乙状结肠是整个结肠镜操作的关键和困难部位。内镜在乙状结肠弯曲或结襻将使内镜插入变得越来越困难,带襻下的继续进镜将给被检查者带来很大的不适,应该尽量避免。若无法完全短缩、取直,镜端通过乙状结肠-降结肠移行部时镜身在乙状结肠处形成α襻或N襻,则应在镜端到达降结肠后进行乙状结肠短缩操作,解除已于乙状结肠上形成的肠襻,使镜轴恢复取直状态;如仍无法取直,不得已时可将内镜在带襻的状态下继续进镜(此时患者的痛苦是明显的,应尽量避免带襻下进镜),通过结肠脾曲达横结肠后,借力于脾曲,用旋镜、退镜及钩拉等多种手法并互相配合进行解襻取直。确实解襻困难时应将内镜退回至直肠,使肠镜恢复自由感后重新尝试取直状态下进镜,力求在内镜不结襻的状态下通过乙状结肠。仍不奏效时,将内镜退回于直肠取直后,让助手用左手托住患者腰部,右手掌自患者脐部向患者左下方推压,术者才进镜,或能阻止镜身在乙状结肠结襻而顺利进镜至降结肠。

合适地变动体位也是防止结襻及使肠镜插入顺利的重要方法。如操作过程顺利,患者可始终处于左侧卧位而将肠镜一直插到回盲部,然后才让患者平卧以便更清楚地观察回盲瓣及阑尾开口,并利于回盲瓣的通过,然后退镜观察。如镜端达降结肠而进镜不顺畅时,可让患者转成平卧位(平卧位时可让被检查者右腿搭在左腿上呈翘二郎腿状,以免被检查者右腿阻碍术者的操作)可能有所帮助,必要时可于镜端达直肠-乙状结肠交界处时便转为平卧位。如果脾曲折叠弯曲明显,无法寻腔进镜,可试让患者改成右侧卧位,脾曲则向右下坠而使弯角变钝,此时边吸气边进镜便能较顺利地通过脾曲。对于横结肠冗长下坠的患者,肠镜通过有困难时,可于肠镜通过脾曲后再让患者改成左侧卧位,以利于横结肠肠管短缩至镜身上。

若能自始至终将镜轴保持成取直状态,患者将能在没有明显痛苦的情况下短时间内完成结肠镜插入,并能保证结肠镜较容易地通过回盲瓣进入回肠末段进行观察。在整个插镜过程中,不管被检查病例的难易,术者应始终保持对结肠镜操作自如的感觉。过度牵强与夸张的动作提示插入方法不当,并预示难于继续入镜,并将带给患者严重的不适及操作的危险。

 

注意事项

1.进镜过程尽量少注气,勿使肠腔过度拉长,力使肠镜在最短的距离内达到回盲部与回肠末段。进镜过程仅对肠腔进行粗略的观察,退镜时才充分注气对肠腔进行详细的观察。应充分利用吸气的作用而短缩肠管及将减少肠管的弯曲度,利于内镜的插入。

2.明视下的循腔进镜能充分保证结肠镜检查的安全,尽量避免在盲视野下进行操作。

3.带襻进镜将使内镜的进入显得越来越困难并增加了患者的痛苦,镜身拉直下进镜不仅使内镜的插入显得容易,而且不致引起患者的不适。

4.应时刻明了内镜所处的位置与状态,以便使改变操作手法、选择患者体位及推压腹部变得有的放矢。

5.进行辅助手法前应先将内镜取直后方开始按压被检查者腹部,在内镜运动过程中助手的手法保持不变。内镜运动过程中手法的变动将影响辅助手法的作用及可能带来额外的操作风险。

6.整个操作过程中左右手各司其职,右手始终不离开镜身(进行镜下治疗时除外)。

7.让左右弯曲钮处于自然的非锁止状态,必要时可用左手指进行微调,通过弯曲后即让其恢复自然状态。

8.回拉镜身,短缩肠管的操作主要借助于镜身与肠管间的阻力进行,勿拓镜端钩住肠壁的情况下进行拉镜,以免引起黏膜损伤及穿孔等并发症。整个拉镜过程宜在明视野下进行以策安全及保证短缩肠管的效果。

9. 回肠末段是肠结核及克罗恩病的好发部位,提倡常规进入进行检查。必要时可倒镜观察升结肠、直肠末段及肛门部。

10. 我们追求的是在被检查者痛苦尽可能小的情况下,于镜身充分取直的基础上,争取在较短的时间内到达回盲部。速度固然重要,但应在保证质量的情况下。过分考虑速度将可能增加被检查者的不适,并可能反而影响内镜的插入。

---2005年广西消化内镜年会专题报告

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发表于:2008-07-05 09:27

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