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糖尿病肾病中医防治指南(转载)

李春庆 主任医师 江南大学附属医院(无锡三院) 肾内科
2009-06-01 3770人已读
李春庆 主任医师
江南大学附属医院(无锡三院)

 糖尿病肾病

 1 概述糖尿病肾病(DN)是糖尿病微血管并发症之一,又称糖尿病性肾小球硬化症,为糖尿病特有的肾脏并发症。西医认为本病的发生与慢性高血糖所致的糖代谢异常、肾脏血流动力学改变、脂代谢紊乱、血管活性因子、生长因子和细胞因子、氧化应激、遗传等因素有关,其基本病理改变为肾小球系膜基质增生、肾小球毛细血管基底膜(GBM)增厚与肾小球硬化。DN的患病率为20%~40%,目前,DN已成为导致终末期肾病(ESRD)的首要致病因素。DN早期,通过严格控制血糖、血压,可有效阻止病情的进展。一旦发生临床期DN,则肾功能呈持续性减退,直至发展为终末期肾功能衰竭。本病属中医“水肿”、“虚劳”、“关格”等范畴。 江南大学附属医院(无锡三院)肾内科李春庆

2 病因病机

2.1 发病因素 DN为素体肾虚,糖尿病迁延日久,耗气伤阴,五脏受损,兼夹痰、热、郁、瘀等致病。发病之初气阴两虚,渐至肝肾阴虚;病情迁延,阴损及阳,伤及脾肾;病变晚期,肾阳衰败,浊毒内停;或见气血亏损,五脏俱虚。

2.2 病机及演变规律 DN初期临床症状多不明显,可见倦怠乏力、腰膝酸软,随着病情进展,可见尿浊、夜尿频多,进而下肢、颜面甚至全身水肿,最终少尿或无尿、恶心呕吐、心悸气短、胸闷喘憋不能平卧。其病机演变和症状特征分为三个阶段。

 2.2.1 发病初期气阴两虚,渐至肝肾阴虚,肾络瘀阻,精微渗漏。肾主水,司开阖,糖尿病日久,肾阴亏损,阴损耗气,而致肾气虚损,固摄无权,开阖失司,开多阖少则尿频尿多,开少合多则少尿浮肿;或肝肾阴虚,精血不能上承于目而致两目干涩、视物模糊。

 2.2.2 病变进展期脾肾阳虚,水湿潴留,泛溢肌肤,则面足水肿,甚则胸水、腹水;阳虚不能温煦四末,则畏寒肢冷。

 2.2.3 病变晚期肾体劳衰,肾用失司,浊毒内停,五脏受损,气血阴阳衰败。肾阳衰败,水湿泛滥,浊毒内停,重则上下格拒,变证蜂起。浊毒上泛,胃失和降,则恶心呕吐、食欲不振;水饮凌心射肺,则心悸气短、胸闷喘憋不能平卧;溺毒人脑,则神志恍惚、意识不清,甚则昏迷不醒;肾元衰竭,浊邪壅塞三焦,肾关不开,则少尿或无尿,并见呕恶,以致关格。

 2.3 病位、病性本病病位在肾,可涉及五脏六腑;病性为本虚标实,本虚为肝脾肾虚,五脏气血阴阳俱虚,标实为气滞、血瘀、痰浊、浊毒、湿热等。

3 诊断

3.1 临床表现

 3.1.1 症状本病早期除糖尿病症状外,一般缺乏肾脏损害的典型症状;临床期肾病患者可出现水肿、腰酸腿软、倦怠乏力、头晕耳鸣等症状;肾病综合征的患者可伴有高度水肿;肾功能不全氮质血症的患者,可见纳差,甚则恶心呕吐、手足搐搦;合并心衰可出现胸闷、憋气,甚则喘憋不能平卧。

 3.1.2 体征 早期无明显体征,之后可逐渐出现血压升高,或面色恍白、爪甲色淡、四肢浮肿、胸水、腹水等。

3.2 理化检查 3.2.1

 尿液检查 3.2. 1. 1 尿微量白蛋白 早期肾病患者表现为尿白蛋白排泄率(UAER)增加,20~200μg/min。 3.2.1.2 24小时尿蛋白定量 早期DN尿蛋白定量<0.5g/d;临床DN,尿蛋白定量>0.5g/d。 3.2. 1. 3 尿常规 DN早期无明显尿蛋白异常,其后可有间歇性蛋白尿发生,临床期可有明显持续性蛋白尿。 3.2.2 外周血检查 DN肾功能不全可出现血红蛋白降低。 3.2.3 血生化检查 临床DN及DN晚期可见肾功能不全,出现血肌酣、尿素氮升高。

3.3 诊断、分期标准 3.3.1 诊断标准 DN的确诊应根据糖尿病病史、临床表现、理化及病理检查,以及肾功能等综合作出判断。 3. 3. 1. 1早期DN 糖尿病病史(常在6~10年以上) ,出现持续性微量白蛋白尿(UAER达20~200μg/min或30~300mg/d) ,即应拟诊早期DN。 3. 3. 1. 2 临床DN 糖尿病病史更长,尿蛋白阳性,甚至出现大量蛋白尿及肾病综合征,即应考虑临床DN。

3. 3. 1. 3 诊断DN需除外其他肾脏疾病,必要时作肾脏病理穿刺。组织病理检查如肾小球无明显细胞增生,仅系膜基质弥漫性增宽及GBM广泛增厚(早期需电镜病理证实) ,尤其出现Kimmelstiel-Wilson结节时,即可确诊。 3.3.2 分期标准(见附录A)

3.4 鉴别诊断 DN具有糖尿病和肾病两种表现,结合实验室及病理检查,常可诊断明确。确诊DN之前应除外 其他肾脏疾病,必要时做肾穿刺病理检查。 3.4.1 膜增生性肾炎膜性肾病 与糖尿病并存者约占20%,当出现以下情况时,应进一步做肾脏组织活检加以鉴别: TlDM病人在早期(6年以内)出现蛋白尿;持续蛋白尿但无视网膜病变;肾功能急剧恶化;镜下血尿伴红细胞管型。 3.4.2 功能性蛋白尿 剧烈运动、发热、原发性高血压、心功能不全等均可引起尿蛋白增加,可通过详细询问病史、临床表现以及实验室等相关检查以协助诊断。

 4 治疗

 4.1 基础治疗 DN患者应予优质低蛋白、富含维生素饮食,植物蛋白如豆类食品应限制摄入。水肿和高血压患者应限制钠盐的摄入。针对患者病情给予中医药膳,以平衡阴阳,调理脏腑,扶正祛邪。如肾阳虚者 宜常食韭菜、狗肉、羊骨、虾、肉桂等食物;肾阴虚者宜食枸杞子、桑椹子、龟肉、木耳、银耳等食物;脾虚者宜食扁豆、薏苡仁、山药、莲子等;膀胱湿热者宜食马齿苋、鱼腥草、绿豆、赤小豆等。此外,亦可针对患者病情选用食疗方剂,如脾肾两虚可选用黄芪山药粥(黄芪、山药);水肿可选用薏苡仁粥(薏苡仁、粳米)或黄芪冬瓜汤(黄芪、冬瓜)。病变早期可采用太极拳、五禽戏、八段锦、鹤翔桩、强壮功等传统锻炼功法,适量活动,不宜剧烈运动;DN肾功能衰竭者应以卧床休息为主,活动量不宜过大,不可过劳,可选用气功之内养功等静功法。以平衡人体阴阳,调和气血,通畅经络为目的,对病体康复有一定辅助作用。

4.2 辨证论治本病基本特点为本虚标实、本虚为气(脾气虚、肾气虚)阴(肝肾阴虚)两虚,标实为痰热郁瘀,所及脏腑以肾、肝、脾为主,病程较长,兼证变证蜂起。

4.2.1 主证 4.2.1.1 气阴两虚证症状:尿浊,神疲乏力,气短懒言,咽干口燥,头晕多梦,或尿频尿多,手足心热,心悸不宁,舌体瘦薄,质红或淡红,苔少而干,脉沉细无力。 ‘ 治法:益气养阴。方药:参芪地黄汤(《沈氏尊生书》)加减。党参黄芪茯苓地黄山药山茱萸丹皮泽泻

4.2.1.2 肝肾阴虚证症状:尿浊,眩晕耳鸣,五心烦热,腰膝酸痛,两目干涩,小便短少,舌红少苔,脉细数。治法:滋补肝肾。方药:杞菊地黄丸(《医级》)加减。枸杞子菊花熟地黄山茱萸山药茯苓泽泻丹皮

4.2.1.3 气血两虚证症状:尿浊,神疲乏力,气短懒言,面色淡白或萎黄,头晕目眩,唇甲色淡,心悸失眠,腰膝酸痛,舌淡脉弱。治法:补气养血。方药:当归补血汤(《兰室秘藏》)合济生肾气丸(《济生方》)加减。黄芪当归炮附片肉桂熟地黄山药山茱萸茯苓丹皮泽泻

 4.2.1.4 脾肾阳虚证症状:尿浊,神疲畏寒,腰膝酸冷,肢体浮肿,下肢尤甚,面色咣白,小便清长或短少,夜尿增多,或五更泄泻,舌淡体胖有齿痕,脉沉迟无力。治法:温肾健脾。方药:附子理中丸(《太平惠民和剂局方》)合真武汤(《伤寒论》)加减。附子干姜党参白术茯苓白芍甘草在主要证型中,出现阳事不举加巴戟天、淫羊藿;大便干结加火麻仁、肉苁蓉;五更泻加肉豆蔻、补骨脂。 4.2.2 兼证 4.2.2.1 水不涵木,肝阳上亢证症状:兼见头晕头痛,口苦目眩,脉弦有力。治法:镇肝熄风。方药:镇肝熄风汤(《医学衷中参西录》)。 4.2.2.2 血瘀证 症状:舌色暗,舌下静脉迂曲,瘀点瘀斑,脉沉弦涩。治法:活血化瘀。方药:除主方外,宜加桃仁、红花、当归、川芎、丹参等。 4.2.2.3 膀胱湿热证症状:兼见尿频、急迫、灼热、涩痛,舌苔黄腻,脉滑数。治法:清热利湿。方药:八正散加减(《太平惠民和剂局方》);反复发作,迁延难愈,无比山药丸加减(《太平惠民和剂局方》);血尿合用小蓟饮子(《济生方》)。 4.2.3 变证 4.2.3.1 浊毒犯胃证症状:恶心呕吐频发,头晕目眩,周身水肿,或小便不行,舌质淡暗,苔白腻,脉沉弦或沉滑。治法:降逆化浊。方药:旋覆代赭汤(《伤寒论》)加减。旋覆花代赭石甘草党参半夏生姜 大枣加减:呕恶甚加吴茱萸、黄连。 4.2.3.2 溺毒入脑证症状:神志恍惚,目光呆滞,甚则昏迷,或突发抽搐,鼻衄齿衄,舌质淡紫有齿痕,苔白厚腻腐,脉沉弦滑数。治法:开窍醒神,镇惊熄风。方药:菖蒲郁金汤(《温病全书》)送服安宫牛黄丸(《温病条辨》)加减。石菖蒲郁金炒栀子连翘鲜竹叶竹沥灯心草菊花丹皮加减:四肢抽搐加全蝎、蜈蚣;浊毒伤血致鼻衄、齿衄、肌衄等,加生地黄、犀角粉(水牛角粉代)。 4.2.3.3 水气凌心证症状:气喘不能平卧,畏寒肢凉,大汗淋漓,心悸怔忡,肢体浮肿,下肢尤甚,咳吐稀白痰,舌淡胖,苔白滑,脉疾数无力或细小短促无根或结代。治法:温阳利水,泻肺平喘。方药:葶苈大枣泻肺汤(《金匮要略》)合苓桂术甘汤(《金匮要略》)加减。葶苈子大枣茯苓桂枝白术甘草附子干姜加减:浮肿甚者可加用五皮饮(《华氏中藏经》);四肢厥冷,大汗淋漓重用淡附片,加人参。 4.3 其他疗法 4.3.1 中成药生脉饮,用于气阴两亏,心悸气短,脉微自汗等。附子理中丸,用于脾胃虚寒,脘腹冷痛,呕吐泄泻等。济生肾气丸,用于肾阳不足,水湿内停所致的肾虚水肿,腰膝酸重等。 4.3.2 中药保留灌肠 DN后期脾肾衰败,浊毒潴留,上犯脾胃,出现严重胃肠道症状,可用中药灌肠治疗。例如以生大黄、淡附片、丹参、蒲公英、煅牡蛎等,水煎浓缩至100~200ml,高位保留灌肠,每日1~2次,适用于关格实证。 4.3.3 针灸 DN患者行针刺治疗应严格消毒,宜慎针禁灸。 4.3.3.1 气阴两虚证:肾俞、脾俞、足三里、三阴交、志室、太溪、复溜、曲骨,针刺用补法,行间用泻法。 4.3.3.2 肝肾阴虚证:肝俞、肾俞、期门、委中,针刺用补法。 4.3.3.3 阴阳两虚证:脾俞、肾俞、命门、三阴交、气海、关元,针刺用补法。 4.3.3.4 脾肾阳虚证:脾俞、肾俞、命门、三阴交、足三里、太溪、中极、关元,针刺用补法。 4.4 西医治疗原则 4.4.1 控制血糖 必须严格控制患者血糖水平,以有效防治DN的发生和进展。 4.4.2 控制血压 采用药物疗法及非药物疗法,血压应控制在130/80mmHg以下。 4.4.3 限制蛋白摄人 宜给予优质低蛋白饮食。适当限制蛋白摄人[0.8g/(kg·d)]可使早期增高的肾小球滤过率(GFR)下降;临床期:DN患者,GFR开始下降,需要更严格控制[0.6g/(kg·d)],以延缓和控制疾病的进展。 4.4.4 终末期肾功能衰竭时的肾脏替代治疗血液透析、腹透、肾或胰-肾联合移植。 http://bbs.tnbz.com 2007-10-30 08:58 PM

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李春庆 主任医师

江南大学附属医院(无锡三院) 肾内科

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