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糖尿病肾病诊断及治疗规范(解放军肾脏病研究所学术委员会)

李春庆 主任医师 江南大学附属医院(无锡三院) 肾内科
2009-06-01 2554人已读
李春庆 主任医师
江南大学附属医院(无锡三院)
·医学继续教育·
[作者单位] 南京军区南京总医院(南京,!"###!)
糖尿病肾病诊断及治疗规范
解放军肾脏病研究所学术委员会
$ $ 关键词$ 糖尿病肾病$ 糖尿病肾病临床分期$ 糖尿病肾病治疗及随访江南大学附属医院(无锡三院)肾内科李春庆
$ $ 糖尿病肾病(%&),是糖尿病微血管并发症之
一,也是糖尿病患者死亡的主要原因之一。糖尿病
所致的肾脏损害可以累及整个肾脏,从肾小球、肾血
管直至间质,导致不同的病理改变和临床表现。临
床一旦出现蛋白尿,肾功能减退进展迅速,大部分患
者合并有心血管疾病、糖尿病眼底病变和神经病变
等。因此,%& 的诊断必须是综合性的,离不开临
床、病理、免疫病理分析以及对其他并发症的全面评
估,而%& 的治疗应根据临床分期进行个体化治疗。
诊断和鉴别诊断
临床分期及各期临床病理特征
早期$ 肾脏体积增大,肾小球滤过率(’())升
高,连续三次检测有微量白蛋白尿( *# + *##
,- . !/0)。部分患者可有高血压,但缺乏肾小球病
变的临床症状及体征。病理表现为肾小球肥大,肾
小管肥大,肾小球系膜基质增宽及肾小球基膜
(’12)增厚,间质血管可有透明变性。
中期$ 尿白蛋白持续3 *## ,- . !/0 和( 或)尿
蛋白定量3 #4 5 - . !/0,’() 正常或开始下降,大部
分患者血清肌酐维持正常,大多数患者出现高血压,
水肿。病理表现为肾小球肥大,系膜区明显增宽,基
质增加,’12 弥漫增厚,少细胞的结节[67,,89:;789<
=79:>?(6<=)结节]形成,球囊滴,纤维蛋白帽,毛细
血管袢微血管瘤;肾小管基膜增厚,肾小管上皮可有
空泡变性;间质动脉透明变性及动脉硬化。根据肾
小球系膜病变特点,可将%& 分为两个病理类型:!
弥漫性肾小球硬化症:表现为系膜基质弥漫增多,
’12 增厚。"结节性肾小球硬化症:在弥漫性肾小
球硬化症病变基础上,出现6<= 结节。
晚期$ 患者出现氮质血症,水肿及高血压加重,
同时合并有其他微血管病变,包括眼底病变,冠心
病、脑血管病变及大血管病变等。病理检查可见肾
小球废弃较多,未废弃肾小球可表现为结节样或系
膜增生样病变,小管间质病变重,血管透明变性
多见。
常规检查
血、尿常规检查
·血常规·尿蛋白定量
·肝肾功能,电解质·尿蛋白谱
·空腹及餐后血糖((1’,@1’) ·尿免疫组化
·糖化血红蛋白(ABC"D) ·白蛋白定量
·胰岛功能·尿沉渣
·血脂,脂蛋白·尿&C’ 酶
·肌酐清除率(EDF) ·尿渗量
其他辅助检查
·胸片
·心电图
·双肾1 超
·双肾血管多普勒超声
·心脏超声
·肝、胆、胰、脾1 超
·双肾GEH,测定双肾’()
·眼底检查,荧光染色
·计算体重指数(12I)
鉴别诊断
肾淀粉样变性$ 无细胞性结节,大小不一,@CJ
染色后呈淡粉红色,偏振光显微镜下刚果红染色呈
红绿色,电镜下见短的,随机排列,无分支的、直径K
+ "#?, 的淀粉丝,从系膜区向’12 延伸。
膜增生性肾炎$ 晚期病变可见大小相似的结
节,分布于肾小球中,与6<= 结节相反,结节首先出
现在肾小球丛的周边部,常见不等量的系膜细胞;由
于系膜基质插入,肾小球周边袢呈双轨样改变,内皮
下及系膜区可见免疫复合物沉着。
轻链沉积病! 呈结节性肾小球硬化及肾小管基
膜增厚较常见,但临床上无糖尿病的体征,血清中存
在异常单克隆免疫球蛋白,有时可见免疫球蛋白轻
链或重链在肾小球中沉积。
肥胖相关性肾病! 肾小球肥大,肾小管肥大,部
分表现为局灶节段性肾小球硬化("#$#)样病变,间
质血管透明变性,但无%& 结节性病变。
!" 的治疗
治疗原则
·改变患者饮食及生活习惯! ·控制代谢紊乱
·控制高血糖! ! ! ! ! ! ! ·控制蛋白尿
·控制高血压! ! ! ! ! ! ! ·保护肾功能
控制代谢指标(附表)
附表# 糖尿病肾病患者代谢控制指标
监测项目控! 制! 标! 准
糖化血红蛋白(’()*+) ,- . /-[ #01 2 */,3 4 !567 8 9( 2
:; < 5= 8 >7),有心脑血管并发症者,
/- . 4-)]
空腹血糖("?$) @ ,3 ,, 5567 8 9( @ *:< 5= 8 >7)[ #01
2 */,; 4 !567 8 9( 2 :3 < 5= 8 >7),有
心脑血管并发症者@ /; // 5567 8 9
( @ *A< 5= 8 >7)]
餐后血糖(B?$) @ /3 // 5567 8 9( @ *A<5= 8 >7)[ #01 2
*/,; 4 !567 8 9( 2 :3 < 5= 8 >7),有心
脑血管并发症者@ 4; 44 5567 8 9( @
*,<5= 8 >7)]
低密度脂蛋白(9%9) @ :3 , 5567 8 9( @ *<< 5= 8 >7)
高密度脂蛋白(’%9) 2 *3 */ 5567 8 9( 2 AC 5= 8 >7)
胆固醇(0D) @ :3 , 5567 8 9( @ *<< 5= 8 >7)
三酰甘油(E$) @ :3 :, 5567 8 9( @ :<< 5= 8 >7)
体重指数(?FG) @ :4 H= 8 5:
降糖药的使用原则! 根据胰岛功能状态,是否
存在肥胖及血糖增高特点选用降糖药。
肥胖! 控制体重(?FG @ :4 H= 8 5: ),双胍类(如
二甲双胍)。
胰岛分泌功能正常! 磺脲类(如糖适平)。
餐后高血糖! 葡萄糖苷酶抑制剂(如拜糖平)。
胰岛素抵抗! 控制体重(?FG @ :4 H= 8 5: ),炎
黄保肾胶囊(含大黄酸),二甲双胍或罗格列酮等。
使用胰岛素时联合用药原则! 继续口服降糖
药,晚上*< 点后,使用一次中或长效胰岛素,初始剂
量<3 :I8 H=,至少在J 天后调整胰岛素剂量,每次增
减: . AI。目标是控制"?$ 在A3 AA . ,3 ,, 5567 8 9
(4< . *:< 5= 8 >7)(强调个体化)。
纠正代谢紊乱
·适量运动,饮食控制,戒烟,限制饮酒,?FG @
:4 H= 8 5:。
·炎黄保肾胶囊,他汀类药物控制高脂血症
·0D @ :3 , 5567 8 9( @ *<<5= 8 >7),E$ @ :3 :,
5567 8 9( @ :<<5= 8 >7);9%9 @ :3 :, 5567 8 9( @ *<<
5= 8 >7),’%9 2 *3 */ 5567 8 9( @ AC5= 8 >7)。
·逆转胰岛素抵抗:炎黄保肾胶囊,罗格列酮,
二甲双胍等。
控制高血压! 理想血压水平为*:< 8 /C 55’=
或以下,合并有神经病变和大血管病变患者,血压可
控制在*J< 8 4< 55’=,首选血管紧张素"受体拮抗
剂()K?)或血管紧张素转换酶抑制剂()0LG),如
)0LG 和)K? 合用,应先用)0LG,观察其副作用,血
压控制不佳者,加用钙离子拮抗剂、利尿剂或# 受
体阻滞剂。
保护肾功能! 预防、控制感染,积极治疗其他并
发症;抗纤维化治疗:炎黄保肾胶囊,)0LG 8 )K?,禁
用肾毒性药物(造影剂,&#)G%M,肾毒性中药等)。
%& 饮食治疗
·控制蛋白摄入<3 4=(8 H=·>)
·肾功能不全者@ <3 ,(= 8 H=·>)N 开同
·保证能量供给JC 千卡(8 H=·>)
·限制磷的摄入C<< . /<< 5= 8 >
·限制钠盐A<< . * :<< 5= 8 >
·控制液体入量: . J 9 8 >
·积极补钙4<< . * :<< 5= 8 >
%& 临床各期治疗的特点
%& 早期
·严格控制血糖,’()*+ ,- . /-,"?$ A3 AA
. ,3 ,, 5567 8 9(4< . *:< 5= 8 >7),B?$ C3 CC . /3 //
5567 8 9(*<< . *A< 5= 8 >7)
·血压控制在*:< 8 4< 55’= 以下,首选)0LG
或)K?
·)0LG 或)K? 控制微量白蛋白尿
·高脂血症者,他汀类药物降脂
·抗纤维化治疗:炎黄保肾胶囊
%& 中期
·严格控制血糖,建议使用胰岛素,’()*+ ,-
.!"# $% $$ & ’% ’’ (()* + ,(-.. & -/. (0 + 1*)
·有神经病变和大血管病变者,血压控制在
-2. + 3. ((40,首选56"
·5789 : 56" 控制尿蛋白,如尿蛋白; 2% .
0 + 1,加用雷公藤多甙(/. (0 2 + 1 < 3 周,后改为=.
(0 2 + 1)
·纠正代谢紊乱,他汀类降脂
·抗纤维化治疗:炎黄保肾胶囊
·积极治疗糖尿病其他并发症
>? 晚期
·血糖水平适当放宽,4@5-A ’B & 3B,C"#
/% // & ’% ’ (()* + ,(3. & -/. (0 + 1*),!"# $% $$ &
3% 33 (()* + ,(-.. & -D. (0 + 1*)
·E7F G =D$% = !()* + ,(2 (0 + 1*)者可继续使用
5789 或56" 降压(监测血钾及肾功能),血压应控
制在-2. + 3. ((40
·纠正代谢紊乱,他汀类降脂
·抗纤维化治疗:炎黄保肾胶囊
·积极治疗糖尿病其他并发症
·鼓励尽早行肾脏替代治疗:E7F 2$2% D & //=
!()* + ,(/ & $ (0 + 1*)动员准备接受替代治疗,E7F
$/.% 2 & ’.=% = !()* + ,(D & 3 (0 + 1*)开始透析治疗
>? 中晚期心脑血管并发症的监控及注意事项
H "心血管:心电图,超声心动图,胸片,必要时动态
心电图,动态血压监测。#脑血管:仔细检查有关中
枢神经系统受损的症状体征,眼底检查,必要时行头
颅7I 及J69。$降糖药( 尤其胰岛素):严格掌握
剂量,防止低血糖发生。%使用降压药前仔细检查
双肾大小,肾血管情况,注意剂量,防止体位性低血
压的发生。&积极纠正酸中毒、电解质紊乱、贫血
4@ ; -=. 0 + ,。
随访方案
患者需定期门诊随访,在最初治疗的D 个月内
每月复诊一次,此后根据病情变化2 & D 个月随访一
次。在门诊随访期间需定期监测血压、血糖、尿检、
血常规、血生化等指标,以评估疗效和治疗的不良
反应。
(吴H 燕H 整理)
[收稿日期]=../K.LK-$
(本文编辑H 丁大洪)
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李春庆 主任医师

江南大学附属医院(无锡三院) 肾内科

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