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原创 剥脱性骨软骨炎

李宏云 副主任医师 上海市华山医院 运动医学科
2016-07-29 2559人已读
李宏云 副主任医师
上海市华山医院

剥脱性骨软骨炎是指由各种原因导致的局部性关节软骨及其软骨下骨缺血性坏死、并与周围正常骨质分离为特征的一类关节疾病,最好发于膝关节,但可出现在全身任何关节的任何部位。在剥脱性骨软骨炎中,软骨下骨区域坏死,覆盖于表明的软骨发生退行性改变。在疾病过程中,如果未进行治疗或疾病未自愈,则此处坏死的软骨和骨逐渐从临近的软骨和骨分离,成为游离体。剥脱性骨软骨炎最常发生于内侧髁,占80%以上,外侧髁占15%,发生于髌骨的病灶少于5%。复旦大学附属华山医院运动医学科李宏云

病因:

目前对于其确切的发病原因和发病机制还不清楚,存在一定争议。可能与下列因素有关:①外伤:较多学者很早就提出外伤是本病的一个原因。研究发现,约40%的剥脱性骨软骨炎患者有膝关节外伤史。屈膝135度时,髌骨内侧关节面与剥脱性骨软骨炎的典型发生部位相接触,在此位置发生任何髌骨创伤均会导致股骨内髁剥脱性骨软骨炎。但也有学者否认外伤说,因为剥脱性骨软骨炎都有特殊的发病部位,而不是随意外伤的地方;②内源性创伤:胫骨内旋时胫骨棘可撞击股骨内髁外侧面导致局部软骨损伤,产生软骨下骨折;由于关节内紊乱产生的内源性创伤如髌骨脱位、半月板撕裂和膝关节不稳也可导致剥脱性骨软骨炎的发生;③缺血:感染炎症等因素可导致局部的血供受损,或局部终末动脉堵塞可使部分软骨及软骨下骨缺乏营养,导致本病的发生,但也部分病例的病理无明显的缺血坏死等情况;④骨骺异常骨化:由于骨骺未闭合患者与骨骺闭合患者的病程及预后明显不同,有学者认为年轻患者的剥脱性骨软骨炎可能仅是正常生长的变异形式。这些病变不应被考虑为病理性的剥脱性骨软骨炎,而仅仅是正常骨骺骨化中的异常;⑤全身或遗传性因素:认为本病的发生有一定的遗传性,当机体在某些特殊的作用下,导致局部软骨炎;⑥以上综合因素。

临床表现:

好发于青少年和成年男性,男性是女性的2倍,患者可根据年龄和预后分两种情况:①骨骺未闭合的的年轻患者,通过治疗可获得良好效果;②成年人,病因大多为血管因素,疗效不太满意。

临床症状常常不明确,可出现膝关节疼痛不适,长达数月,活动后加重,休息后减轻,患者常以足外旋位行走减轻疼痛,可有关节肿胀。如果病灶分离或部分分离,关节腔内出现游离体,则有关节绞锁或弹响症状,患者可能触及游离体。

体检可见关节肿胀、浮髌试验(+),屈膝时股骨前内髁压痛(+),活动受限等。

辅助检查:

①X线检查:具有诊断意义,一些特殊体位X片如经隧道位或髁间窝位能够很好地观察位于股骨内髁的病变。另外需要拍摄常规的前后位片及侧位片;双侧对比可能有帮助,有30%的患者为双侧发病;②同位素骨扫描:可以区别损伤愈合能力,并有助于预测预后;③MRI检查,较X线有更好的分辨能力,在早期能发现软骨水肿;在游离体形成前,能够明确是否有蒂相连;另外还能发现小的游离体、关节积液等;④关节镜检查:作为一种较小创伤的手术方法一直被认为是评价关节软骨的“金标准”,能够在关节镜下对病变进行分期,并进行相应治疗。I期:软骨下骨质坏死之后继发累及到软骨,关节软骨稍变软,失去光泽;Ⅱ期:关节面的一部分连同软骨下的一小片松质骨逐渐因缺血而发生坏死,与周围正常组织分离;Ⅲ期:软骨脱落剥脱处骨质凹陷,底部附有纤维组织,边缘不整,呈火山口样变。

诊断:

根据病史,体征和X线检查、MRI等可确诊。需要注意与关节面软骨骨折鉴别,后者多有明确的外伤史,关节腔积血明显,伴有活动受限,X线和MRI可帮助诊断。

治疗及预后:

根据患者的年龄及受累程度确定。大部分骨骺未闭的儿童采用观察及制动,一般疗效较好。青年和成年患者,不论采用何种治疗方法,疗效均不够令人满意。

如果保守治疗失败或持续3个月症状不消失者应进行手术治疗。

手术治疗的目的是在骨骺闭合前促进损伤愈合,并防止病变脱落。治疗方式包括钻孔、游离体摘除、清创以及各种固定和移植手术。关节镜不仅可用于诊断,还可以进行病变部位钻孔、刮除、穿针固定等,并可摘除游离体。其优点包括:能对关节面形态直接做出评价、减少整个康复时间、避免切开手术和感染的风险、减少并发症及肢体残障的发生、减少住院时间、节约治疗费用等。

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李宏云 副主任医师

上海市华山医院 运动医学科

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