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李恩耀 三甲
李恩耀 主任医师
郑大五附院 儿童康复医学科

注意力缺失过动症(ADHD)

注意力缺失过动症(ADHD):注意力缺陷多动障碍,是一种在儿童期很常见的精神失调。一般又俗称为“过动儿”。由于对这种病症的认识增加,最近大家才发现这种病症同样在成年人身上出现。郑州大学第五附属医院儿童康复医学科李恩耀

 

注意力缺失过动症(Attention Deficit Hyperactivity Disorder, ADHD)首次在20世纪初被讨论。1902年,由一位对孩童疾病有兴趣的乔治史提尔(George Still)医生在伦敦发表了相关文章。他发现一些孩子似乎停不下来,情绪容易起伏,常常惹麻烦。ADHD的主要特征是不专注、过动和冲动,但这些症状多会造成他们很难遵守规则行为或者维持固定的表现。史提尔医生认为这些儿童“对于动作控制有不正常之处。”他写了一篇以此为主题的文章并发表在英国医学期刊上。美国心理学会公布的精神疾病诊断准则手册(The Diagnostic and Statistical Manual,简称DSM)在1980年对于过动症作了第一次的描述,并将它称之为“儿童期的过动反应异常。”之后相关学者经过多次修改后,“注意力缺陷过动症”这个名词终于产生,而它的症状以及诊断的规范也越来越明朗。第四版最新的精神疾病诊断手册(DSM-Ⅳ)把ADHD分成三种不同的类型:分别有“注意力缺失”、“过动”、“注意力缺陷合并过动”。 在DSM-Ⅳ里面,注意力缺陷和过动/冲动各有9种症状,符合6种以上的症状就可以确认诊断。同时,每一个症状都必须在一个以上的环境中发生,比如说:在学校与在家里。其它条件包括必须在7岁以前就观察到相关症状,且没有其它的心理因素导致。 使用核磁共振MRI)与功能性扫描(FMRI,可分析脑部血流量)可帮助我们了解ADHD患者,和一般人脑部结构与功能性的相异处。目前最一致的资料是小脑中间(小脑蚓部,位于脑后下端)及脑部中间区域(包括部分脑干)的大小缩减。

      过去我们认为ADHD与脑部前额叶相关。然而,事实上,大部分受ADHD困扰的人是由于小脑没有适当地发挥功能。在过去的20年中的研究发现,小脑发育不良的人同时有ADHD的症状。藉由功能性扫描也发现ADHD患者的小脑活跃度很低。

注意力分散的人群,他们的脑神经往往不能在较枯燥的环境下恰当地分泌和吸收多巴胺。比如:网络游戏上瘾的人群往往依靠网络游戏带来的高度刺激获得注意力集中。一旦他们的刺激环境降低,如较枯燥的学习课程和工作,则易犯困,大脑无法在低刺激环境分泌多巴胺,而导致无法集中注意力学习。长期暴露在高刺激的网络游戏上,则越来越难以在日常生活简单任务上集中注意力。多巴胺分泌过少则无法集中注意力,大脑产生过多α和θ波。多巴胺分泌过多,则过度焦虑,大脑释放高β波。

美国哈佛大学研究发现,利他林(Ritalin,最常使用的处方药物)可以使ADHD小脑活跃度低的地方增进活跃度。我们也知道ADHD不是单独出现,往往合并像是读写困难、发展性协调困难、甚至自闭症。这暗示了脑部多区域或是单区域功能不良会影响多区域整合联结。有一些独立研究,支持这些诊断,其实都是由于小脑机能所造成的。

      我们知道,目前多动症患儿越来越多了,那多动症的患病率到底是多少?随着国际上有关多动症诊断标准的逐渐统一,现在国内外学者报道的多动症患病率已比较接近,如美国3.4-4.7%、德国3.9%-9.0%、日本4%、澳大利亚7.5%-11%、新西兰3.0%、巴西5.8%。近年来,我国各地报道的多动症患病率约为1.3%-13.4%,如北京8.6%、上海4.0%、天津3.8%、河南10.2%、哈尔滨6.9%、吉林10.8%、合肥10.6%、湖南7.3%、广州1.3%。综合国内7项大型的调查研究显示,我儿童多动症的患病率为4.31%-5.83%。目前国外学者一般认为,多动症的患病率约为3%-6%。粗略估计,我国约有1461-1979万的多动症患儿!

多动症是儿童期最为常见的一种心理行为障碍,已引起了广大家长、老师、医务工作者及全社会的广泛关注。患了多动症后,尤其是重症或有共病的患儿,如果不能得到及时的诊断和治疗,病情会逐渐加重,不仅会影响自己的学习和生活,而且还会给家庭、学校和社会造成极大的伤害,也给家庭和社会带来沉重的负担。

       ADD(Attention Deficit Disorder),注意力缺陷障碍,这个名词首先于1980年出版的DSM第三版出现。在1987年出版的修订本中,才改用现在的名称。这个病症在台湾被称为注意力缺陷过动症,在香港被称为专注力失调过度活跃症,而在日本则被称为注意欠陷多动性障害。在韩国则被称为注意力缺乏过剩行动障碍。目前被称为注意力缺陷免疫综合症。

   除了ADHD或ADD以外,过去也曾采用过度活跃症或多动综合症(Hyperkinetic Syndrome,简称HKS);微细脑损伤、微细脑机能障碍(Minimal Cerebral Dysfunction,简称MCD)等各种名称。此外,外国出版物有时为了回避“disorder”这一个比较负面的词语,会改称为Attention-Deficit Syndrome(注意力不足候群,简称ADS)。

     ADHD的主要病征是:

注意力散涣 (inattentive) 或 集中困难 (Attention-deficit)

活动量过多 (hyperactive 或 hyperkinetic)

自制力弱 (impulsive)

而基于以上三种病征出现的优势,再把ADHD细分为以下三个分类:

注意力缺陷型 (mainly inattentive)

过动/冲动控制障碍型(mainly hyperactive-impulsive)

混合型 (combination)

有ADHD的孩子,其表现通常有注意力不集中、无法抑制自己的冲动以及坐立不安的情况。在大人,主要问题则常在于ADHD患者无法计划好他们的生活与每日简单的工作,因此注意力不集中与坐立不安的情况常是次要的问题。美国疾病管制局强调诊断ADHD必须由受过专业训练的医疗提供者才可,否则容易被误诊与处方,这是相当危险的。

症状

二、ADHD(多动症)各生长期症状有哪些

幼儿期

  进行 ADHD 测试时,由于其症状不明显,所以比其它疾病更复杂更难判断。在幼儿期时,通常不会有太明显的症状,而是会有些特别的型态,当然不能只靠这种现象来判断是否患有 ADHD ;到了学龄时期,如怀疑患有 ADHD ,过去幼儿期的种种情况,可有效帮助医师进行诊断。

幼儿期的症状包含:

1. 吃奶时不太会吸吮,或在吃奶的过程中哭闹,需要以少量多餐的方式喂奶。

2. 睡眠时间常短,或即使入睡亦常醒来。

3. 常常哭闹或感到烦躁、会有坐立不安的感觉。

4. 过度的吸吮手指或撞头、往前后方向摇摆身体。

5. 等到会爬行时,不断地四处乱爬。

6. 日常生活非常不规律,像睡眠与吃奶等。

7. 大小便训练非常困难。

学龄前(3 岁 - 5 岁)

3岁至5岁的儿童有高活动率,是非常自然的一件事,所以注意力不足与冲动是很平常的现象。

因此,在这个发展阶段分辨一般或 ADHD 的儿童非常不容易。由于幼儿园是以游戏为主的环境,因此除非特别观察,否则不容易区分儿童的正常行为和异常行为。但是如果症状十分明显,已经干扰到其认知功能的发展或语言学习的能力时,还是可以藉由比较同年龄儿童的发展程度进行诊断。

通常,到了 5 - 6 岁左右开始,问题会逐渐一一浮现。后来被认为患有 ADHD 的儿童,大部分都会显现出如下的型态。(但是,这些现象亦可能因忧郁、不安、躁症、滥用药物、情绪障碍等因素所引起,因此需特别留意。)

1. 与同年龄层或兄弟间的打架次数频繁。

2. 有时在无特别原因的情况下,会有非常愤怒的倾向。

3. 部分 ADHD 儿童具有高攻击性。

4. 无法完成有结构性或有订定目标的活动,如涂颜色、画图、游戏等。

5. 虽然如同跑步等的大肌肉运动技术发达正常,但在语言能力、画图、使用剪刀等,对要求协调性的活动较落后。

6. 也可能持续幼儿睡眠问题(睡眠中时常醒来,不规则的睡眠习惯)。

7. 整体来说活动量大,不太喜欢听从爸爸妈妈老师的话

8. 注意力集中时间比其它儿童短,而且容易散漫。

9. 因盲目的玩耍方式或行为而容易受伤。

10. 会有「很不好管」或「行为上有问题」等的老师评语。

11. 对与其它小朋友同享玩具或依顺序等待感到困难,或常常擅自去抢别人的东西。

学龄期

由于进入学校后,有许多曾在幼儿园允许的事情在国小内是不被允许的,因此会逐渐浮现出 ADHD 儿童的问题。一些之前家长或幼儿园老师未曾发现的症状,会随着环境的改变而很明显地浮现在眼前。

所以,为了了解为何发生这种问题,必须回想幼儿期曾有过的现象与其成长过程。智能较高的 ADHD 儿童在 3 年级前,也有安安顺顺度过的例子。但是到了 4 年级起, 由于上课内容变复杂、变难, 因此 ADHD 儿童逐渐会在校园生活感到困难。 ADHD 儿童的行为特征如下。

1. 上体育课时,因不遵守顺序或不听从指示及表现散漫,而常被责备。

2. 在教室里无法坐在座位上,即使是上课,亦会到处走动。

3. 摇晃椅子,甚至有时会从椅子上掉下来。

4. 由于注意力集中时间短,无法专注于课业或无法在规定时间内完成课题。

5. 自我整理、打理能力差,常有脏乱现象。

6. 因缺乏自我抑制 ( 因冲动性 ) ,各种行为问题会逐渐增加。

7. 在语言方面也具有冲动性,而且不停地吵闹。

8. 当受到压力时,会更无法掌控抑制能力,过动行为更加严重。

9. 亦会因这些现象失去自信。

10. 会有「偷懒」、「喜欢幻想」、「行为上有问题」 等的老师评语。

11. 回答不切实际的答案,有时无法形容事情的来龙去脉。

12. 即使在监督与指导下也会引起问题。

迈入 10 岁左右时,有 25% 的 ADHD 儿童会逐渐回到正常,但仍有 75% 左右的 ADHD 儿童依然显现不适应学校、社会、家庭的现象。尤其在家庭,因为逃避责任或无法完成功课等等的问题,增加与家人之间的冲突与斗争,且有 30% 左右会在高中入学时失败,而大多会在大学联考失败。

多动症呈慢性过程,症状持续多年,甚至终身存在。约70%的患儿症状会持续到青春期,30%的患儿症状会持续终身。更甚的是,因为孩童时期的忽略,会导致成人无论在工作表现、日常生活或人际关系的互动上产生困扰,以至于陷入自信心不足、挫折、沮丧、不明的脾气暴躁,甚至产生忧郁症。另外,继发或共患破坏性行为障碍及情绪障碍的危险性也提高,成年期物质依赖、反社会人格障碍和违法犯罪的风险亦可能增加。

青少年期

在养育不听话的 ADHD 青少年的过程中,家长通常会反复的经历挫折与愤怒。由于在青少年期独立性需求比儿童期高,因此家长养育子女的过程会更加辛苦。 ADHD 学生在教室内与老师的关系会变得更恶化,甚至与其它同学形成正常的朋友关系也有困难。

尤其,在过重的学业要求与升学主义挂帅下, ADHD 学生很容易被定位为问题青少年,同时本人也因无法充分地发挥本身的能力,而失去对学业的兴趣。由于自信心不够强,常常会引起各种问题与行为,最后会感到被孤立。

1. 因长期地环境不适应与经历挫折,失去自信、感到自卑。

2. 因缺乏社会性技巧,在交友方面感到困难。

3. 由于课业内容已提高至相当的水平,无法跟上学习进度,成绩逐渐下滑。

4. 缺乏解决课业外问题的技巧。

5. 比国小时期出现更多的行为问题。

6. 缺乏组织能力,无法作好整理、整顿的工作 / 有点脏乱。

7. 容易与他人产生冲突或打架,出现暴力倾向,甚至会有旷课的倾向。

成年期

   过去认为,随着年龄的增长, ADHD 的现象会逐渐消失。但是根据最近的研究指示,有 30-70% 左右的 ADHD 案例,会持续到成人期。因长久累积的 ADHD 症状,在成人期会经历如下列的问题。

1. 学历低。

2. 社会性技巧不够圆滑。

3. 自信心低。

4. 常常感到不安。

5. 无法镇定,且会持续出现与注意力集中时间短的相关问题。

6. 滥用酒精毒品及药物的危险性变高。

7. 仅有 30-40% 的 ADHD 成人患者能适应日常生活的作息。

此外, 50 %的 ADHD 成人病患会有不安、忧郁等的情绪性问题与反社会及就业上的问题。除此之外,事故率与自杀率也比一般正常人高,即使有了职业,其成果与升迁的机会亦比一般人少。注意力不集中人群成年后更容易离婚,失业,物质上瘾,以及伤残。 ( 摘自美国医学学会2009年1月) 。上班族注意力不集中,工作的时候分神,常常会无法按时完成手边的工作,或者丢三落四,导致工作效率低下。

ADHD的后延症

以自闭症、抑郁症、焦虑症为主。在语言方面的不足,行为与他人的差异,使其无法由于无法与他人正常交往,合作。会出现反社会反人类或自杀等心理现象。而由于药价较贵,认识不足导致早期无法得到很好的治疗。在成年后,变为社会不良分子,给社会造成混乱。

诊断治疗 

三、如何诊断ADHD(多动症)

多动症的患病率约占学校人群的5%~10%,有的高达20%。患病率的不同是因为诊断标准和诊断者的方法各异,但研究者一致认为,患多动症的男性多于女性,男女患多动症的比例分别为3:1和10:1,并发现多动症与社会经济状况低下相联系。我国患病率与国外相近。

多动症的最新临床诊断标准是1989年由美国精神医学会制定的,现摘录如下。

当与大多数同龄儿童相比,下列行为更为频繁,符合下面14条中的8项,并持续6个月的,诊断具有注意缺乏多动障碍。

1.手或脚不停地动,或在座位上扭动(少年为坐立不安的主观感受)。

2.即使必须坐好,也很难静坐在座位上。

3.易受外界因素影响而分散注意力。

4.在集体活动或游戏时,不能耐心地等待轮转。

5.别人问话尚未结束,便立即抢着回答。

6.不按他人指示做事情(并非故意违抗或不理解)。

7.在做功课或玩耍时不能持久地集中注意力。

8.一件事尚未做完,又做其他事情。有始无终.

9.不能安安静静地玩耍。

10.说话太多。

11.常常打断他人的活动或干扰他人学习、工作。

12.别人对他说话,他往往没有听进去。

13.学习时的必需物品,如书本、作业本、铅笔等常常丢失在学校或家中。

14.往往不顾可能发生的后果参加危险活动,例如,不加观察便跑到马路当中。

1989年,我国中华神经精神学会通过的《精神疾病分类方案与诊断标准》(第二版)中,对注意缺乏多动障碍确定了以下诊断标准。

起病于学龄前期,病程至少持续6个月,具备下列行为中的4项的诊断为注意缺乏多动障碍儿童。

1.需要其静坐的场合下难以静坐,常常动个不停。

2.容易兴奋和冲动。

3.常干扰其他儿童的活动。

4.做事常有始无终。

5.注意难以保持集中,常易转移。

6.要求必须立即得到满足,否则就产生情绪反应。

7.经常多话,好插话或喧闹。

8.难以遵守集体活动的秩序和纪律。

9.学习成绩差,但不是由智力障碍引起。

10.动作笨拙,精巧动作较差。

排除标准为:不是由于精神发育迟滞、儿童期精神病、焦虑状态、品行障碍或神经系统疾病所引起。

儿童多动症的诊断可分为三个方面,即神经生理检测、行为检查和心理测验

1.神经生理检测

神经生理检测是直接检测神经系统的整体生理机能。最常见的测量方法是脑电图和注意力变量检测,它们多用于对多动症的检测。

2.行为检查

由于长久以来认为多动症与轻微脑功能失调(MBD)相关,所以多数检测方法是针对MBD.MBD,特别是神经系统检查,但这些方法都有一定局限性。针对所有的病例,检测特殊行为和儿童之间的相互反应才有重要价值。

巴克利(R.A.Barkley,1981)推荐的多动症检测方法就是一例,这种方法主要包括三个内容:与儿童、父母和教师会谈;行为量表;直接观察检测。

与儿童的会谈,包括非正式的行为观察,主要是强调儿童与父母以及同伴之间的相互反应。巴克利相信,建立这种亲密联系和详细记录生理、认知、行为的特性是有益的。与父母及教师的会谈也是强调社会化相互反应。

在临床上,按照1989年美国精神医学会和中华神经精神学会的诊断标准诊断为ADHD。另外,还常用康纳斯行为检查表(Conners)和阿肯巴赫儿童行为检测表简称(CBCL)来进行评定。

(1)康纳斯行为检查表

该量表由教师用表、父母用表两个表组成,也有父母与教师的合用表(简表)。

父母用表由48个项目组成,要父母对每个问题都准确如实填写,在相应等级处打“√”,0分──无,1分──有一点,2分──相当多,3分──极多。

此量表经过因素分析,能测量6方面的问题:

①品行问题,与问题2、8、14、19、20、21、22、23、27、33、34、39有关;

②学习问题,与问题10、25、31、37有关;

③身心问题,与问题32、41、43、44、48有关;

④冲动—多动,与问题4、5、11、13有关;

⑤焦虑,与问题12、16、24、47有关;

⑥多动指数,与问题4、7、11、13、14、25、31、33、37、38有关。

根据每个方面问题得分的总和,再除以问题的数目,即可得到各方面的分量表分。如多动指数与10个问题有关,就将这10个问题的得分相加,再除以10,即为多动指数。研究表明,多动指数平均分高于1.5,则提示有多动症。

当然,各分量表的记分要与正常儿童的标准评分相比较,如高于平均值加两标准差以上才有诊断意义。

教师用表由28个问题组成,由教师对儿童的行为作出评价。简表包括10个问题,该表可由父母或教师填写,主要用于观察多动症儿童的治疗效果,简便易行,评定方法同前。

(2)阿肯巴赫儿童行为检测表

该量表包括父母用表、教师用表和自评量表三种。其中自评量表要求10岁以上的儿童自己填写。我国在80年代初引入,在上海及其他城市进行了较广泛的应用,并总结出我国常模的初步数据。

该量表包括:

一般项目:姓名、性别、年龄等;

社交能力:包括7大类,如参加体育运动情况、课余爱好、交友等;

行为问题:包括113条,其中56条包括8小项,113条为“其他”,填表时按最近半年的表现记分。

该量表记分复杂,详见有关使用手册。

3.心理测验

ADHD儿童的检测还要用到智力测验注意测验等心理测验手段以辅助诊断。下面介绍一些常用于ADHD诊断的心理测验。

瑞文测验、韦氏儿童智力量表:测查儿童的智力水平。ADHD儿童的智力水平属正常范围。

②数字划消测验:测查儿童的注意水平。另外还有一些测量儿童注意的方法,如儿童校对测验、图形匹配测验、译码测验、迷津测验等。

总之,多动症儿童的诊断是一个相当复杂的过程,涉及到很多方面,用到多种方法。至今为止,多动症儿童的诊断、治疗以及病因的探讨上都还存在很多疑问,因此,多动症儿童的诊断还是一个有争议的问题。但无论如何,心理量表的使用都将有助于对儿童多动症的诊断、病因探讨和康复研究。

特征

  以下是以“注意力”为主的特征:

1、粗心大意——学习、做事不注意细节,常出现粗心大意的错误(如考试漏答题、书写潦草);

2、注意时间——在学习、做事或玩的时候能专心持续的时间(7~10岁注意力集中不足25分钟,10~12岁不足30分钟,12岁以上不足35分钟);

3、沟通不畅——别人对他讲话时常常好像没在听或没听见、经常顶撞父母;

4、不听指令——经常不完全按他人的指示行事,并且不把自己的学校功课、其他事情或工作义务完整做完;

5、不善规划——经常很难安排好日常学习和生活;

6、逃避用脑——经常逃避、厌恶,或心不甘情不愿地执行需要持续花费心神的任务(如在课堂上或做家庭作业时);

7、常丢东西——经常丢失一些常用的东西(例如玩具、铅笔、书本或其他学习用具);

8、分心走神——常常因为外在事物或无关刺激而分心走神;

9、经常忘事——如上学时丢三落四,忘记老师分配的任务、布置的作业等;

以下是以“过动”为主的特征:

10、动个不停——手脚总是动个不停,在座位上小动作多或扭来扭去;

11、常坐不住——在教室或其他需要坐在位子上的场合经常离开座位(包括在家做作业等);

12、经常打闹——经常跑来跑去,或在不适当场合过度爬上爬下(青少年可能仅表现为主观上坐不住的感觉);

13、很难安安静静地玩;

14、被动忙碌——经常处于忙碌,或经常像是被驱赶着去做事;

15、说个不停——经常话多,说起来没完;

16、抢先回答——常在问题没说完时抢先回答;

17、极不耐烦——很难按顺序等待(例如排队、比赛或其他集体活动);

18、影响他人——经常打断别人或干扰别人(例如插入别人的谈话或游戏)。

以下是以“冲动”为主的特征:

1. 别人问题未问完,就急着说出答案;

2. 无法等待轮到他;

3. 常常在不适当的状况下打断事情/对话的进行。

七、如何治疗ADHD(多动症)?

目前治疗ADD/ADHD的方法有三种:药物治疗、心理治疗、行为治疗。

药物治

多数ADHD儿童在服药物后多动行为或认知功能都有改善,但药量难掌控及药物副作用可导致因营养不良影响骨骼生长和成长发育,以及停药可能引起行为反弹现象(出现未用药前更加严重的行为症状)等问题,要求在用药过程中,药物剂量的控制和药物疗效的评价一定要做得专业精确可靠。

目前市场上主要有三种药物:

择思达和专注达(盐酸托莫西汀胶囊)一日一次,根据医生和自身体重用药,使用后注意测量血压,该类药物对人体血液浓度有影响,副作用大多为食欲不振,发困,但效果较好,在用药前两个月效果最为明显。此类药物在国内没有生产商,价格较贵,约为10mg/30元。

立他林(盐酸哌甲酯片)一日两至三次,根据医生和自身体重用药,使用后注意测量血压,该类药物对人体血液浓度有影响,副作用大多为食欲不振,发困,效果没有上述药物好,此类药物在国内有生产商,价格较为低廉,约为10mg/0.6元。

心理治疗

主要针对ADHD儿童的情绪、亲子关系、人际交往、自我认知方面展开,这些方面对于ADHD儿童适应社会、发展自我是非常有益的,但对注意缺陷多动障碍本身的症状效果不明显,可作为ADHD的一个常规的辅助治疗出现。

行为治疗

对改善儿童行为有明显作用。主要体现在自我管理、时间管理、学校及家庭行为控制等方面。行为治疗是ADHD的必要治疗措施。如果单纯的药物治疗很可能随着停药效果就消失了,但如果同步配合行为学治疗就会在停药后保持某些有效的行为特点。

神经生理训练

对改善ADHD儿童的神经反应能力有效。ADHD归根到底是一种神经病学疾病,因此有着明确的神经反应缺陷。神经生理训练可以有针对性的、循序渐进的切实改善这种神经反应缺陷。具体效果的可反应在儿童对目标刺激反应的正确率越来越高、疏漏越来越少、反应在正确的前提下越来越快。因此,神经生理训练对改善ADHD儿童学业反应的高错误是很有帮助的。

互动节拍器训练治疗,互动节拍器,投入使用大概20年,是一种新的医疗设备,只有国外的一些技术比较发达的国家研发出来,中国至今也没有研发出这个项目。互动节拍器属于一种音乐治疗法,对于很多疾病都有很大的帮助,其训练治疗原理——利用基准信号对人体听觉系统的刺激,将此刺激传送到神经中枢,使神经中枢对刺激做出相应的反馈,来达到训练治疗的效果。患者在使用互动节拍器训练过程中,利用参数设置的具体变化,包括训练时间增加、总体重复次数增大、计时精度目标提高,以及反馈时间增长,来观察互动节拍器训练治疗的效果及其稳定性。

另外,还有HRV(心率变异性)生物反馈训练、脑生物反馈训练、中医药、针灸等治疗方式。

患病原因

   五、为何会罹患 ADHD(多动症)

在产生ADHD的原因方面,目前有各种不同的假设。但其根源来自神经及化学性的解释占了大部分。除此之外,亦有解剖学、遗传性、环境性等相互作用的复杂性。因此家长不应该有「我的小孩患了ADHD是我的错」之类的想法。这是非常重要的观念。

1. 神经及化学性因素

人的脑中有主管学习、自我抑制、产生动机等的网状活化系统RAS(reticular activating system);而在网状活化系统RAS内,有主管注意力的多巴胺(Dopamine)、正肾上腺素等神经传导的物质。专家认为,当缺乏这些物质或这些物质有异常时,即会诱发ADHD。在ADHD发病的相关研究中,目前亦持续提出除了多巴胺与正肾上腺素外的神经传导物质,如色胺酸(serotonine)等亦与ADHD发病有关。所以要有前述的神经及化学性因素才会引起ADHD,更重要的是,由于ADHD是一种疾病,需要接受具体的诊断和治疗,千万不要单纯地认为ADHD是因为孩子天生的个性或周遭环境所引起的。

2. 遗传性因素

在许多ADHD基因研究中发现,ADHD儿童的父母或其兄弟姊妹中,有30%的比例也有注意力缺失的问题。但是目前并没有很具体的下结论表示,ADHD会单纯地因某种遗传性而引起,只是认为其因素会与家人有关。

3. 环境因素

亦有报告指出,怀孕时胎儿的状态亦与注意力缺失有关。换句话说,ADHD的罹患率会受到怀孕时期孕妇的营养不良、吸烟、过多的压力、感染等因素的影响。同时,早产儿或难产时头部受损等因素,也可能成为引起ADHD的因素。但这并不代表这样的环境因素就一定能引起ADHD。专家认为,过去所认为的“过度看电视”、“铅中毒”、“高压电流地区的辐射暴露”、“日光灯暴露”、“电动玩具”、“过敏”等也会引起ADHD的说法,是毫无医学根据的。另外,其它说法像是缺乏维他命,摄取过多的食物添加物、盐腌制的食物、精致砂糖等,会造成过动的说法,在科学方面并没有确实的证据。

4. 解剖学原因

大部分的学者认为注意力缺失为先天性,或可能是神经及化学性原因所造成的现象。通常ADHD儿童脑部的基本构造在外观上并无异常,但在脑功能方面可发现细微的功能障碍。以正常儿童为例,在胎儿期以及出生后的1年间,他们的脑部会持续成长,而在其发展过程中,会适当的形成与结合神经细胞。但是,也有可能因孕妇吸烟、饮酒、滥用药物等各种原因,无法正常形成上述的脑部功能。以平均值而言,ADHD儿童的前额叶(Frontal lobe)比正常的儿童小10%,且大脑 Anterior superior与 Anterior inferior的容积也比正常的儿童小10%左右。

根据美国疾病控制及防御中心(CDC)的研究,ADHD其实只是多种精神失调的合称。因此,要正确诊断这一病症,不能依靠单一测试去确定,而必须同时采用多种测试配合去确认。

六、有多少儿童患有 ADHD(多动症)?

美国的数字

根据2000年版本的DSM-IV-TR,在美国大概有3%-7%的儿童有ADHD。而根据美国疾病控制中心于2004年出版的美国健康访问调查年报,美国大约有400万名18岁以下的儿童被诊断出有ADHD。不过,有关评估的比率差异极大,有些校区甚至有60%的儿童被诊断为ADHD患者。现时美国全国有超过100万成年人及小童因为这个病症而需要服用处方的药物。根据2002年的统计数字,被诊断出有ADHD的男童在比例上比女童高出两倍(男童比例:10%;女童比例:4%)。对于这个性别上差异的成因,我们仍然未知确切原因。不过,有专家指有可能由于女童的病症普遍比男童轻微,在诊断时亦同时较男童难于察觉,所以较少被家长及老师发现而做出转介。

香港的数字

在香港,现时由于过去资源分配的问题,教统局一直都未有抽拨任何资源去探究这个问题。直到2004年11月到12月,教统局才首次在全香港进行系统性的普查,研究在实施融合教育之后,每一家学校的弱能学生所占的比例。不过就部份现职老师非正式从各自学校的观察,亦发现一项与美国的研究类似的结果,就是:男童的比例比女童为高,而女童通常都较迟才被发现有这个问题。老师们推断这可能与香港的女童普遍较男童表现文静有关,但仍需要研究去确认。

台湾的数字

依台湾地区的统计资料,约有 5%-7% 的学龄儿童患有 ADHD 。而患有 ADHD 的 儿童依性别比例也有所不同:女童的平均指数为 2.9% ,男童为 9.2% ,男童的比 例比女童足足多了三倍。原因是男童大多以冲动及过动表现其 ADHD 症状,较 容易被发现﹔而女童多属注意力不集中型,比较容易被忽略。这种疾病的罹患 率,是目前小儿精神科相关疾病中最高的一项。研究发现,若 ADHD 在幼年期 发病,会有 30% 到 70% 左右,将持续至青少年及成人。前面提到,在幼儿及儿童 期间,男童的罹患率为女童的三倍;但在成人期的 ADHD 罹患率,便无特别地 的性别差异。以整体来说,成人约有 2% 左右的人患有 ADHD 。

数字背后的意义

就现状而言,ADHD仍然是一个全球性的问题。

七、ADHD的共病有哪些

共病是指,一个病患同时患有2个以上不同疾病的现象(Pliska等,1999)。通常 ADHD 儿童中,有许多会同时患有学习障碍、忧郁症等其它小儿精神方面的障碍。以另一个角度来说,医师临床上常发现,原本以为患有忧郁症或学习障碍的孩子,其实同时患了 ADHD ,甚至有些是因为 ADHD 才造成后续衍生出来的忧郁症状或学习障碍。而是否患有精神共病,以及其共病的病名与症状,又会影响其治疗方法。所以,为了正确的诊断与成功的治疗,专业医师的诊断为首要条件。常与ADHD 一并发生的代表性疾病如下:

行为上的观察很重要,但只是诊断注意缺陷多动障碍的次要条件,简要是注意力本身的诊断,这样治疗起来才能更有效,也才会成功.

1. 学习障碍( Learning Disorder )

所谓的学习障碍是指,在听、说、读、写、推理、运算,以及在其使用上明显地出现困难的情况,而其原因来自中枢神经功能障碍。经历学习障碍的儿童,也会在行为的调整,与社会相互作用中经历种种问题。

2. 对立反抗与行为规范障碍 ( Oppositional Defiant Disorder  Conduct Disorder )

在 ADHD 儿童中,约有 30~50% 出现对立反抗与行为规范障碍的情况,尤其在男童的比率偏高。一般认为引起行为障碍的原因有遗传性因素、神经学性异常、皮肤传导速率( Skin Conductance )的异常、低心缩压( Systolic Preesure )、儿茶酚胺( Catecholamine )血清素( Serotonin )的神经传导物质异常、血中男性荷尔蒙过多、脑波( EEG )与事件诱发电位( Event-Related Potentials )异常等,以及其它心理社会性因素。由于这种儿童与人的互动较敏感,因此当他心情不好时,会向他人破口大骂或推挤,甚至会出现暴力倾向。通常这种儿童个性固执、易怒,且会做出反抗的行为。

3. 忧郁症 ( Depression )

报告显示出, ADHD 儿童中,约有 1/3 的比率患有忧郁症。 虽然在青春期前患有忧郁症的比率非常稀少,但是却有 1% 的儿童会经历忧郁症。儿童忧郁症的症状有郁卒、沮丧、爱计较、注意力下降、记忆发生障碍、与朋友之间的互动不好、睡眠型态与体重变化、活力不足、自我批评等症状。

4. 抽搐 ( Tics ) / 妥瑞氏症( Tourrette's Syndrome )

抽搐( Tic )与本身的意志无关。其可分为两类:其一为不自主地反复发出诡异声音之声音型( Vocal Tic );与持续在脸部与身体部位做出小动作的动作型( Motor Tic )抽搐。简单的就如晃手这些快速而短促的动作;比较复杂的就有像摸鼻子、碰别人、乱踢腿、作鬼脸等等的表现,甚至也有的小孩会模仿别人或作出疑似猥亵的动作。其症状有眨眼睛、皱眉、噘嘴、耸肩膀、摇头晃脑、摇摆甚至扭动整个身体、像清喉咙般的咳嗽声、蹙鼻或发出类似吸进鼻涕的声音、模仿他人说话、或发出似骂人的声音等。虽然可暂时抑制抽搐,但由于抽搐本身与意志无关,是一种不由自主的出现的动作。因此家长的指责或处罚不会有任何帮助,反而会加重病童心理不安,使症状更加恶化,甚至亦会诱发其它情绪上的问题。如果同时出现运动抽搐和声语抽搐,且其现象持续 1 年以上,即称为妥瑞氏症。由于同时出现两种抽搐现象,症状会较严重,但只要接受药物治疗就能获得改善。

5. 躁郁症 ( Bipolar Disorder )

躁郁症是一种交替极端性的情绪,例如高昂的情绪(躁症)与低落的情绪(忧郁症)交替。大部分会出现在成人期,但也会出现在 10 岁以上的青春期,出现在儿童期的比率非常稀少。通常躁症可以轻易地被发现,但在躁郁症中的忧郁症发病期较短,因此郁症的部分很难被观察到。躁症的症状有:情绪变化非常大(例如:幸福 → 烦躁 → 愤怒 → 攻击等)、过度自信、活力充沛、好几天没有睡觉也不会感到疲倦、话变得多、散漫、且会反复做出危险动作等。郁症的症状有:烦躁、情绪低落、持续性的忧伤、无法解释的哭泣、会有自杀的念头、无法感到快乐、感到头痛、腹痛等的身体上的不适、亦会感到全身无力、疲倦、无法集中精神、感觉生活很枯燥等。

6. 睡眠障碍

亦称为夜惊( Sleep Terror Disorder ),主要症状为睡眠中感到极度的恐怖而被惊吓等。通常会在入睡后 1-2 小时内发生,惊吓现象会持续约 1-10 分钟左右。心跳急速加快,大量地流汗,呼吸急迫,一时无法保持清醒状态,早上起床只记得曾发生过非常可怕的事情,但几乎不记得晚上所梦到的内容。

中医认为多动症的病机:

《素问·生气通天论》云:“阴平阳秘,精神乃治”,人体正常生命活动和神志状态,是阴阳保持统一协调关系的结果,反之,阴阳失调则是机体神志反常的基本病理之一。《素问·阴阳应象大论》说:“阴静阳躁”,“阴在内,阳之守也,阳在外,阴之使也”。即阴主柔静,阳主刚躁,阴阳互根,守使相依。两者充盛和谐,则机体协调无病。多动症主要症状是神不宁,志无恒,情无常、性急躁,系由动静变化有所失制,阴静不足,阴不制阳,而阳动有余,阴阳失调所致。可分为阴虚阳亢与虚阳浮动两方面,小儿形质柔脆,稚阴未长,加之生机蓬勃,对阴精物质所需甚多,先天不足更易引起阴虚阳亢的变化,小儿阳气未充,易因后天失调,或他病所伤而虚,则阳虚不能根于阴,而致虚阳外浮,心无所倚,神无所归而多动。阴阳失调,具体表现为脏腑功能的失调,涉及心、肝、脾、肾四脏。

多动症与中医“心”病变的关系

《素问.灵兰秘典论》言:“心者,君主之官也,神明出焉。” 《灵枢.邪客》云:“心者,五脏六腑之大主也,精神之所舍也”。人的精神思维活动主要属于心的生理功能,五脏在心神的主导下,接受外来信息,作出相应的外在语言、动作、行为发生变化,故儿童多动症主

要是以心为主的兼及肝、肾、脾等脏病的病理变化。《灵枢.本神》说:“所以任物者谓之心”。心住血脉,藏神为智意之源,心的生理功能正常,则人的意志清晰,思维敏捷,反应灵敏。反之,若思虑劳倦,久病气血虚弱上及于心,致心气不足,心阴虚弱,神失所养,可出现神志飞扬不精神不专、反应迟钝、健忘等症。另外,心属火,为阳脏,以动为患,而小儿生机旺盛,阳常有余,心火易亢,临床易出现心阴不足,心火有余,心神不宁的病理改变。

多动症与中医“肝”病变的关系

肝为刚脏而性动,主筋藏魂,其志怒,其气急,体阴而用阳。肝主人体生发之气,肝气生发则五脏俱荣。小儿发育迅速与肝关系极为密切,有肝常有余的生理特点。若久病耗损致肝体之阴不足,肝用之阳偏亢,则可在性情偏拗、冲动任性、动作粗鲁、兴奋不安等脾气有余之家。 《灵枢.本神》中云:“肝藏血,血舍魂”。若肝血不足,则魂不守舍,而出现梦呓、梦游等症。肝主疏泄,若肝气疏泄不利,条达失宣,气机失调,则气血紊乱,或淤滞不爽或亢而为害,均可导致急躁易怒等症状。

多动症与中医“脾”病变的关系

脾属土,为至阴之脏,其性静,藏意,在志为思,脾主运化,为气血气化之源,后天之本。小儿脾常不足,若喂养摄护不当或疾病所伤,均可影响脾之运化,脾失濡养则静谧不足,可表现为兴趣多变,做事有头无尾。言语冒失,心猿意马,虽能自悟而不能自制,肝动脾静,肝为脾之主,脾受致于肝,两者含“动静互制”之义。如脾土不足,则土虚木旺,亦可出现性情冲动、任性、动作粗鲁、兴奋不安等肝阳偏旺之症状。

多动症与中医“肾”病变的关系

肾为先天之本,主藏精,开窍于耳。肾为水脏,水中有“六阳”,能化气而产生生命。水气潜行地中,为万物受命之根本,真水之气上行夹脊,主脑中为髓海,泌其津液,注之于脉,以荣四肢,内注五脏六腑,随相火而潜行于周身。肾为作强之官,出技巧和智慧。小儿脏腑柔弱,气血未足,肾气未盛,本为生理常态,髓生不足。则可见到动作笨拙不灵、健忘、听觉辨别能力差、遗尿等症。肾水肝木,乙癸同源,肾阴不足,水不涵木,肝阳自旺,肝火上炎,魂失安谧,则见烦躁易怒、冲动任性;肾水心火,上下相济,若肾水亏乏则心火独旺,动忧于心神可致心神不宁,注意涣散;肾为先天,脾为后天,先天生后天,后天养先天,先天不足,后天失氧则乏生生之源,必致脾虚意乱而见健忘、注意涣散。

临床经验中将多动症分为:

1、肾阴不足,肝阳偏旺症;主症:多动、多语、烦躁,易激动,冲动任性,难以自控,神经涣散,注意力不集中,动作笨拙不灵,指甲头发欠光泽,五心烦热或面颊发热,少寐多梦,梦游,梦呓,口干咽燥,盗汗,喜食冷饮等,舌红少苔或无苔,脉细数或选弦细辨症:多见于禀赋不足,阴精亏损。

治法:滋补肝肾,益阴潜阳,宁神益智

2、心脾气虚症;主症:多动、多语、少激动、神思涣散、注意力不集中,面色不华、形体赢瘦、夜寐多梦、易惊少寐、健忘、易倦、食纳不佳,说话迟缓,舌淡边有齿痕、苔薄白或少苔、脉 细弱。辨症:多由后天调养不当、伤用脾胃,影响脾之运化,脾失濡养,血不养心;心阴不足则心火有余,心神失宁,神浮智衰所致。

治法:益气健脾,养心安神。

3湿热内蕴痰火扰心症:其中肾阴不足,肝阳偏旺症最为多见。主症:多动多语,神思涣散,哭笑无常,躁动不安,难以自控,起急多怒,胸闷脘痞,口苦纳呆,口渴喜饮,痰多,小便黄赤,大便干结,舌红苔黄腻,脉滑数。辨症:小儿为纯阳之体,阴常不足,易于化热,若寒热调护失宜或恣食肥甘厚味,则蕴生湿热,津液受热煎熬则成为痰,湿热之痰弥漫三焦,隔滞胸膈,上扰心神,则发为本症。

治法:清热泻火、利湿化痰

治疗多动症几种重要穴位疗法介绍

通过人体特定穴位进行针刺、艾炙或按揉,达到疏通经络、调整阴阳,治理心肾,健脑宁神的目的,现介绍几种方法如下

1、针刺疗法:以内关、太冲、大椎、曲池为主穴。注意力不集中配百会、四神聪、大陵;行为表现过多配安神、安眠、心俞,情绪多变,烦燥配神庭、膻中照海一般用泻法不加炙,年龄大者可用电针。每次针刺后用梅花针叩刺背部夹脊,膀胱经,督脉,叩至皮肤潮红为度,心俞、肾俞,大椎重点叩刺。每日或隔日一次,10天为一疗程。

2、推拿疗法:推拿手指罗纹面,可以疏适经络,滋补心肾、清肝潜阳之功效,方法简单易学,无痛苦。

肾阴不足,肝阳偏旺症:取穴A纹面

以上两种症状操作:医者以拇指分别由指根向指尖方向直推小指罗纹面,由指尖向指根方向直推食指罗纹面,反复100-500次

湿热内蕴、痰火扰心症:取穴:手掌面,以掌心为圆心,以圆心至中指根横纹的2/3处为半径作圆周。

操作:医者以拇指沿上面的部位顺时针方向弧形或环型推动。

3、耳穴埋豆法:中医认为人体的耳壳与身体各脏器互相联系,互相影响,通过对耳穴的刺激,促进皮层的觉醒兴奋机能的平衡,改善皮层活动的功能,达到治病的目的,此法方便易行,更适合于儿童。

取穴:脑干、兴奋点、皮质下、肾、心、肝、神门

配料:王不留行籽或菜菔子或酸枣仁用做耳穴压丸。

操作:用胶布将以上一种配料贴在耳穴上,每周两次,左右耳交替使用,每日按压3次,每次0.5-1分钟,15次为一疗程,治疗三个疗程。

     

地址:郑州大学第五附属医院(郑州市康复前街3号;郑州火车站西广场对面1号住院楼15楼)儿童康复医学科    

           邮箱         13526676676@126.com

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李恩耀
李恩耀 主任医师
郑大五附院 儿童康复医学科
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