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李凡成 三甲
李凡成 主任医师
湖南省中医附一医院 耳鼻咽喉科

温阳利咽法治疗慢性咽炎效果好(李凡成医案)

(点击:慢性返回慢性咽炎总目湖南中医药大学第一附属医院耳鼻咽喉科李凡成

慢性咽炎是一种以咽部微痛、微痒不适,或有咽干、异物感等症为主要临床表现的慢性疾病。虽然症状不重,也不是什么大不了的疾病,但病因复杂,比较难以治疗。往往症状时有时无,时轻时重,顽固难愈。本病在临床上一般认为以阴虚居多,也有气虚证、阳虚证、气阴两虚证、痰浊凝结证、血瘀证、血瘀痰凝证,等等。以及阳虚等症。

笔者近几年来所见咽炎久病不愈者众矣,而对于阳虚一证,疗效独佳。所用药物,以真武汤加减为治,方中必用附片,每为其他医生所不敢,有时尚配伍半夏,亦为药房质疑,不敢发药。但其疗效却实颇佳,现举数例如下。

例1:廖某,女,24岁,湘潭市某单位职工,2006年12月12日初诊。诉咽部不适,微干,讲话多后声音嘶哑,病程7个月,在当地经多次治疗效果均不明显。刻下:咽部不适、微干不痛,纳可,二便调,月经正常。检查:咽部慢性充血,淋巴滤泡增生,两咽侧索增生;间接喉镜下声带无明显充血征,运动与闭合均可。舌质淡胖,苔薄白,脉沉细缓。治以温阳利咽法:附片10g 白术12g 白芍药15g 茯苓15g 炙甘草6g 生姜3片 5剂而愈,随访半年未发。

按:本例患者病属慢性咽炎、慢性喉炎。症状较简单,全身证候亦不明显,从舌脉辨证,当属阳虚湿郁,邪滞咽喉。此例患者有淋巴滤泡增生,两咽侧索增生,虽可从痰浊凝结咽喉病理认识,但恐加入牡蛎、贝母之类有碍温阳,加入法夏、陈皮之类,似可不必,处以真武汤加甘草为治,果然奏效。

例2:晏某,女,32岁,国防科大教师,2005年7月12日初诊。诉咽喉部轻微疼痛,咽部痰粘着感五、六年,时轻时重,时有时无。经中西门诊多方治疗效果不明显,近3-4天又较明显。纳可,二便调,月经正常。检查:咽部潮红充血,咽后壁滤泡增生。舌质淡,脉沉。病属慢性咽炎急性发作,治以温阳散寒,利咽止痛法。处方:附片6g 白术12g 白芍12g 茯苓12g 玄参12g 陈皮6g 荆芥10g 僵蚕10g 炙甘草6 生姜3片 7剂而愈,随访二年未发。

按:此例患者病程五、六年,但症状时轻时重,时有时无,就诊时虽症状不很重,但属慢性咽炎急性发作。全身证候不明显,从舌脉辨证,当属阳虚,痰浊凝滞咽喉;以其新近几天症状明显,当兼风邪。故以真武汤温阳,加荆芥、僵蚕以祛风化痰利咽;加陈皮理气,既健胃,亦化痰。

例3:罗某,女,40岁,长沙市某单位职工,2005年8月2日初诊。诉咽喉干燥,微痛,早上起床后痰中有血丝三个月,大便正常,月经调。检查:咽部慢性充血,咽后壁淋巴滤泡增生,扁桃体(—),间接喉镜下喉部体征(—)。舌质淡,苔薄,脉沉缓。治以温阳益气,佐凉血止血法。处方:附片6g 白术12g 白芍15g 炙甘草10g 茯苓12g 西洋参6g 白茅根15g 牡丹皮10g 7剂而愈,随访二年未发。

按:本例患者病属慢性咽炎,从舌脉辨证,当属阳虚,故以真武汤主治。慢性咽炎兼见痰中带血者并不多见,本例患者即是,当与局部炎症有关。以其咽喉干燥明显,咽喉微痛,故佐以白茅根、牡丹皮凉血止血。加西洋参以助益气生津而除咽燥。

例4:邓某,女,51岁,长沙市某单位职工,2005年11月1日初诊。诉咽异物感不适二年,时有涕倒流,或吐痰涎,有时口苦,间歇性鼻塞遇冷明显。大便2-3天一行。食纳一般。检查:咽部无充血,无明显淋巴滤泡增生,前鼻镜检查见鼻甲不大,鼻道干净;间接鼻咽镜下见鼻咽部轻微慢性充血,舌质淡胖,苔薄白,中心微腻,脉沉细缓。病属咽异感症、慢性鼻咽炎、慢性鼻炎。治以温阳利咽,通利鼻窍法。处方:附片10g 白术12g 白芍15g 炙甘草6g 茯苓15g 党参12g 白芷10g 桔梗10g 生姜3片 7剂。复诊:2007年5月15日二诊:诉服上方后诸症消失,未再服药,但2个月前又复出现咽部异物不适感,近1个月来较明显,咽部如物堵塞感,微干燥而不痛,无间歇性鼻塞,大便2-3天一行。检查:咽部轻微慢性充血,有少许滤泡增生。舌质淡,苔白腻滑,脉沉细缓。病属慢性咽炎,治以温阳利咽法。处方:附片6g 白术15g 炙甘草6g 茯苓15g 薏苡仁20g 法夏10g 陈皮10g 桔梗10g 厚朴10g 瓜蒌仁10g 7剂而愈,随访半年尚未复发。

按:本例患者首诊用真武汤加味已经奏效,方中党参益气健脾,桔梗化痰,既合甘草以利咽喉,亦助白芷通利鼻窍。复诊时病已有所变异,阳虚体质难以改变,且大便仍结,舌苔腻滑,脉沉细缓。综合辨证,既有肾阳不足,亦有肺脾痰湿凝结,尚有肠道结燥。故处以真武汤温阳益气;薏苡仁合二陈汤化痰;桔梗合甘草化痰利咽;厚朴既助二陈汤理气化痰,亦助瓜蒌仁行气通便。全方合用,共奏温阳益气,化痰利咽之功。

例5:吴某,男,45岁,衡阳市南岳区某单位职工,2006年9月19日初诊。诉咽异物感,干燥,有时有浓稠痰吐出,病程多年,纳可,睡眠可,大便调。因以往有鼻塞重、时有浊涕等症,于同年7月28日行下鼻甲切除手术及鼻窦开放术,术后症状解除,目前鼻腔通气畅,已无浊涕,无明显不适感。检查:咽部慢性充血,少许滤泡增生,咽粘膜稍干燥。双侧鼻甲均偏小,从鼻腔前部可直视鼻咽部。鼻道干净,无明显干燥感。舌质淡,苔白,脉沉细缓。病属慢性干燥性咽炎,继发性萎缩性鼻炎。治以温阳利咽法。处方:附片6g 白术12g 白芍药15g 炙甘草6g 桔梗10g 茯苓15g 黄芪20g 当归10g 升麻6g 陈皮10g 7剂,咽部症状消失,随方14个月未见复发。

按:本例慢性咽炎从局部体征与舌脉辨证,当属阳虚气血不足,清阳不升。故治以真武汤温阳,加黄芪、当归助白芍药补益气血,桔梗、升麻以助升清利咽,陈皮理气,助茯苓、白术、甘草健脾。

例6:邓某,女,40岁,岳阳市某单位职工,2007年6月21日初诊。诉咽部异物感,干燥感明显,并时有痰与分泌物,病程半年,纳可,睡眠可。经期尚调,经量不多,微暗滞或有块。检查:咽部慢性充血,敏感,无明显淋巴滤泡增生上,扁桃体微超过两腭弓平面(Ⅱ度大小),无慢性充血征。舌质淡暗,脉沉细缓。病属慢性咽炎,治以温阳利咽法。处方:附片6g 白术15g 白芍药15g 茯苓15g 炙甘草6g 桔梗10g 玄参12g 麦冬12g 丹参20g 当归10g 黄芪15g 柴胡6g 7剂而愈,随访5个月,未见复发。

按:本例患者当属肾阳亏虚,气阴不足,血瘀不行。气阳亏虚故舌质淡而脉沉细缓;阴液少故咽喉干燥明显,舌苔不多;血瘀不行故舌质暗滞,月经不调。方中真武汤温阳;黄芪、当归、白术、茯苓、炙甘草益气;柴胡、丹参活血调经;玄麦甘桔汤养阴利咽。

例7:张某,女,60岁,住长沙市北区,2005年9月6日初诊。诉咽喉干痒20余天,咽痒则欲咳,大便偏结,纳一般,乏力。近期无明显感冒病史。检查:咽部充血不明显,色淡红,咽后壁少许淋巴滤泡增生。舌质淡,苔薄,脉细缓。病属慢性咽炎。治以温阳益气,祛风止咳。处方:附片6g 白术10g 茯苓12g 炙甘草8g 白芍12g 黄芪20g 党参15g 当归10g 荆芥10g 白僵蚕10g 桔梗10g 紫菀10g 生姜3片 7剂而愈,随访1年未复发。

按:本例患者以咽部干痒时欲作咳20余天为主症,并见咽后壁淋巴滤泡增生而咽部充血却不明显,中医可诊断为“喉咳”,西医临床病理当仍属慢性咽炎。以其年届六旬,自觉乏力,舌质淡而脉细缓,证候虽不典型,仍当属阳虚气弱。气虚则卫表失固,易伤风寒犯肺,故咽痒欲咳。方拟真武汤、四君子汤、六味汤加减化裁,共奏温阳益气固卫,祛风散寒止咳之功。

例8:张某,女,37岁,常德市慈利县某单位职工,2006年1月3日初诊。诉早上咽中异物感,如痰卡,欲咳则舒,或突然咽痒而呈刺激性咳嗽状;讲话多则声音容易嘶哑,平时容易呃气。病程几年。刻下:咽异物感如痰卡,时有咽痒而咳,有时呃气,声音微沙,纳可。二便调。检查:咽部稍慢性充血,无明显淋巴滤泡增生,扁桃体(—);间接喉镜下声带慢性充血,稍肥厚,闭合尚可。舌质淡胖有齿痕,苔微黄,脉弦细缓。治以温阳益气,佐清热化痰利咽。附片6g 白术12g 白芍15g 茯苓12g 党参15g 荆芥6g 黄芩10g 桑白皮10g 甘草6g 藏青果15g 旋复花10g 陈皮10g 桔梗10g 7剂,铁笛丸5瓶(嘱经常含服)。半年后随访,症状已经消失。

按:本例患者属慢性咽炎、慢性喉炎。从舌脉辨证,当属阳虚于下,热蕴于上,阳虚不著,痰热不甚。故治以温阳益气,佐清热化痰。方中党参助真武汤温阳益气;以其咽痒咳嗽明显,用荆芥、黄芩、桑白皮祛风清肺止咳;桔梗、藏青果化痰利咽开音;旋复花、陈皮止呃;铁笛丸含服,清热化痰,养阴利咽开音。

体会

真武汤是《伤寒论》方,由附片、白术、茯苓、芍药、生姜五味药物组成。《伤寒论》82条曰:“太阳病发汗,汗出不解,其人仍发热,心下悸、头眩、身瞤动,振振欲僻地者,真武汤主之。”316条曰:“少阴病,二三日不已,至四五日,腹痛、小便不利,四肢沉重疼痛,自下利者,此为有水气。其人或咳,或小便利,或下利,或呕者,真武汤主之。”因此,真武汤的适应证当属少阴阳虚,水湿内停、上泛所致的病症。方中附片温肾脾,阳气旺则化气行水;白术、茯苓健脾渗湿;生姜辛温发散,既助附片温阳行水,亦助白术、茯苓健脾化湿;白芍药酸敛舒筋止瞤,并制附子、生姜之辛温太过[3]。然真武汤在现代中医临床上应用颇为广泛,笔者用于治疗咽喉炎阳虚证,效验颇佳。盖咽喉为少阴经所循,且阳虚可致气虚清阳不升,水湿不化,痰浊内生,上干清道,从而导致咽喉失于温煦,或邪滞咽喉,引起咽喉微痛、异物感、微干燥感,以及淋巴滤泡增生、咽侧索增生,咽喉轻微慢性充血(阳虚则气血郁滞,多为暗红状充血)。在应用时,往往以真武汤加甘草而减生姜为主方治之。加甘草者,既助芍药酸甘化阴,制附片温阳太过之弊,亦合《内经》“形苦志苦,病生于咽喝,治之以甘药”之旨,以利咽止痛,且白芍药用量一般为附片的1.5-2倍;阳虚咽喉病无需生姜之发散故去之。

由于咽喉慢性炎症一般以局部症状和体征为主,全身症状多不明显,因此,真武汤治疗慢性咽喉炎,主要以舌质淡或淡胖,脉沉迟或沉缓为辨证依据。并根据不同情况作适当加减。笔者体验,咽喉炎阳虚证,以其阳虚则气弱,易为风邪所伤,故咽痒明显时常加荆芥祛风。异物感明显者,考虑痰浊凝滞,常加厚朴、陈皮之类理气化痰。有干燥感,如兼气虚清阳不升者,加黄芪、当归、升麻之类,益气血而升清阳;若气阴不足,或阴阳两虚者,加玄参、麦冬之类养阴润燥利咽。若见咽部敏感,容易恶心干哕、呃气者,酌加旋复花、法夏之类和胃降逆。另外,若见鼻塞有涕、鼻部分泌物倒流等症,可酌加白芷、桔梗之类通利鼻窍;大便干结,酌加瓜蒌仁或火麻仁之类通利大便;舌苔黄者,酌加黄芩、桑白皮之类清肺;苔腻者,酌加法夏、薏苡仁、厚朴、陈皮之类以助健脾化湿;夜尿多者,酌加益智仁、淮山药、台乌缩泉固脬;倦怠乏力,酌加黄芪、党参、当归之类补益气血。

此外,根据笔者近三年积累的数十例用真武汤治疗慢性咽喉炎的案例,似乎以女性占绝大多数,且绝大多数情况下均属在7剂左右而见卓效,并在治疗时要求多数患者停用养阴润燥之类的咽喉含服丸(片),以免滋阴碍阳。

参考文献

1、李凡成、徐绍勤.中西医结合耳鼻咽喉科学,北京:人民卫生出版社,2001,274

2、王德鉴.中医耳鼻喉科学,上海:上海科学技术出版社,1985,73

3、髙汉森.方剂学,长沙:湖南科学技术出版社,2002,226-227

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李凡成
李凡成 主任医师
湖南省中医附一医院 耳鼻咽喉科
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