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李凡成 三甲
李凡成 主任医师
湖南省中医附一医院 耳鼻咽喉科

梅核气的治疗(谭敬书、李凡成经验)

梅核气,是由脏腑整体机能失调所致,患者自觉咽异物感,吞之不下,吐之不出,咽喉无器质性病变的常见咽喉病。相当于西医咽异感症。

历史沿革

古代文献最早述及梅核气者为《内经》。《灵枢·邪气脏腑病形》说:“心脉......大甚为喉吤”,“胆病者......嗌中吤吤然数唾”。吤通介,乃介蒂之介,实为异物感。最早述及梅核气治疗方药的为汉代张仲景。《金匮要略·妇人杂病脉证并治》指出:“妇人咽中如有炙脔,半夏厚朴汤主之。”最早以梅核之状形容本病,见于宋代《太平惠民和剂局方》,其卷四云:“四七汤,治喜怒忧思悲恐惊之气结或痰涎,状如破絮,或如梅核,在咽喉之间,咯不出,咽不下,此七情之所为也。”最早以梅核气命名者,可能在明代。朱崇正于嘉靖年间(公元1552~1567)续增《仁斋直指》于卷五中“附遗”部分有“梅核气”论述;徐春甫于1556年辑订的《古今医统大全》卷二十七云:“梅核气者,似饱逆而非饱逆,似痰气窒塞于咽喉之间,咯之不出,咽之不下,如梅核之状,故俗谓之梅核气。江南之地比云之,故从而附之。”但《实用嗓音病治疗学全书·梅核气》(周继福,学术书刊出版社,1990)指出:“梅核气始见于宋·朱肱所著《南阳活人书》(1108年)”,并引《南阳活人书》云:“梅核气……塞咽喉,如梅核絮状,咯不出,咽不下。”而笔者在朱氏所著《伤寒类证活人书》(又名《南阳活人书》,清·光绪刊本,1884;该版本扉页题“南陽活人书”)中未查到有此记载。湖南中医药大学第一附属医院耳鼻咽喉科李凡成

梅核气的疾病学概念及其诊断

古代对梅核气的认识,多从咽喉中介介然、炙脔感、如破絮、如膜、如梅核等咽喉异物感描述其状,有时进一步说明其异物感的特点是“吞之不下,吐之不出”,或伴有“数唾”等症状,缺乏咽部体征的说明,但并不包括其他局部症候。因此,古人关于梅核气的概念是清楚的。然而,现代中医文献有不少报道对梅核气病状描述大超出了古代论述,将除了肿瘤、异物等以外,凡是能引起咽喉异物感的多种咽喉及其邻近部位器质性(特别是炎症性)病变的症状如咽干、咽痛、咽痒,以及咳嗽、声嘶、咽黏膜红肿、淋巴滤泡增生,甚至直接将急性外感咽喉病、慢性鼻与鼻窦炎症等均纳入梅核气或咽异感症的范畴,或作为其诊断依据之一。这既不符合古代关于梅核气的认识,也不符合现代关于咽异感症的认识。按中西医结合的观点,梅核气相当于西医咽异感症。中医认为,属情志致病,西医认为,属咽的精神性疾病范畴。在病症学概念上,梅核气或咽异感症不是咽异物感,而是导致咽异物感的一类疾病;咽异物感不等于梅核气或咽异感症,而是可以见诸如梅核气或咽异感症及其他多种咽喉及其邻近部位器质性(特别是炎症与肿瘤)病变的一种症状。梅核气或咽异感症可以单独存在,也可与咽喉及其邻近部位的器质性病变同时存在,甚至由于患者的恐惧心理或情志原因,后者可进一步引起患者产生梅核气的典型症状,但这毕竟不是单一的梅核气或咽异感症。如果由于后者所致,则不应诊断或至少不应单纯地诊断为梅核气或咽异感症。无论是从中医病症名称规范化发展方向,还是为了更好地深入研究梅核气以及更好地探索、积累、总结梅核气的临床经验,亦或提高中医文献报道的科学性、先进性与获得公认的广泛性,都是十分必要的。因此,对梅核气或咽异感症的诊断应注意鉴别,除了应排除肿瘤外,不要将可引起咽异物感的局部器质性病变如急慢性咽炎、喉炎、扁桃体炎、茎突过长综合症、颈椎病综合症等等纳入梅核气或咽异感症的范畴。对咽异物感应强调局部检查的必要性和重要性,对梅核气或咽异感症的诊断主要应当由训练有素的耳鼻咽喉科医生来作,而不是由内科医生来作。

咽异物感产生的原因较为复杂。从中医学角度看,十四经脉中,除足太阳膀胱经、督脉外,余均直接循经咽喉,五脏六腑的病变都可能通过经络从咽喉部反映出来。从西医学角度看,咽神经丛由舌咽神经和迷走神经的咽支以及颈上交感神经节发出的交感神经咽支所组成,上述这些神经支配的脏器,如心、气管、支气管、食道、胃肠、肝、脾、肾、膀胱和颈动脉的病变,也可能从咽部反应出来,临床上尤以胃的病变(如慢性胃炎、胃溃疡)引起咽异物感为多见。从局部来说,咽喉之末梢血管痉挛,或血管功能不全,血管周围可发生溢血水肿,作用于神经末梢和肌肉,可致咽喉、食道肌肉痉挛,上述局部因素以及各种综合不利因素,刺激舌咽、迷走神经末梢,传至延髓中枢,再达大脑皮层感觉中枢,形成病理性兴奋,产生异常感觉。若加之某种精神因素的刺激,放大了异常感觉症状,反过来又刺激咽神经丛,形成恶性循环。神经质者(第一信号系统占优势)在皮层弱化情况下,各种不良刺激易引起皮层的惰性兴奋性,则皮层和皮层下之植物神经中枢及其支配等功能发生一系列改变。如植物神经功能失调,可致心、气管、支气管、肺、腹腔脏器、盆腔脏器功能失调,也可直接或间接反应到咽喉部。内分泌障碍,如妇女更年期综合征,卵巢性激素减少,内分泌功能紊乱,致内环境不稳定,机体感觉阈降低,对各种刺激均敏感,因而易产生咽异物感。颈椎骨质增生,压迫咽喉食道后壁,刺激咽喉黏膜,产生充血水肿;或刺激颈交感神经节,引起植物神经功能紊乱,直接、间接影响咽喉部,产生咽异物感。不同病因所致咽异物感的神经反射原理是类似的,但疾病的性质不同,在诊断方面应尽可能予以区别。

病机证治概况

至今为止,中医对梅核气尚没有一种比较全面而系统的病机认识及其证治分型方法。根据古代文献与现代报道,大体上从如下几个方面认识。

其一,按脏腑病机证治认识。主要由心、肝胆、脾胃等脏腑失调所致,治在调理脏腑。

心主血脉而藏神,若心血不足,神失所养,则多疑善虑,自感喉中如物似癌,心绪不宁,尤以中年妇人多见,可用甘麦大枣汤合归脾汤之类加减。

肝胆主疏泄,脾胃主运化,为气机升降枢纽。若肝气郁结,胆失疏泄,少阳经脉阻滞,气机不利,以咽喉一侧不适为主,或见胸闷不舒,嘿嘿不欲饮食,心烦,易干哕,口苦,咽干,脉弦,可用小柴胡汤主之,和解少阳,疏畅气机。方中柴胡和解少阳,疏肝解郁,如急躁易怒,失眠多梦,为中枢神经系统过度兴奋的表现,解郁之法与柴胡具镇静、安定之效用有关;黄芩清少阳之热,配半夏、生姜和胃降逆止哕,伍人参、草、枣以扶正达邪,同时姜枣相配可以调和营卫,通行津液,故邪在少阳或少阳经脉阻滞之证用之良效。

若肝郁犯脾,运化失健,胃失和降,痰浊内生,与气相结,上阻咽喉,则咽中如物,吞之不下,吐之不出,以肝郁犯脾为主者,逍遥散、四逆散之类加减调之。逍遥散由柴胡、枳实、白芍药、炙甘草四味药物组成。方中柴胡和解少阳,使枢机运转而疏畅肝郁;白芍药、甘草调和肝脾,则土木得和而气机流畅。同时,柴胡与枳实同用,可升清降浊,白芍药与甘草同用,可以缓急舒挛,合而用之则枢机运转,气机流畅,肝脾得和,咽梗之症自消。

以脾虚,胃失和降为主者,可用旋复代赭石汤加减以调之,兼肝胃有寒者,酌加干姜、吴茱萸。若肝郁化火伤阴,可用一贯煎或丹栀逍遥散加减,若伴肺阴不足,酌加养阴清肺之品。

其二,按气血津液病机证治认识。主要因“郁”所致,归于郁证范畴。郁者,气滞、痰凝、血瘀或食积气滞。治在开郁、顺气、化痰、行瘀、消食。气滞与痰凝多互兼,以气滞为主者,证多间歇,每因情志不畅而发或加重,咽中梗塞无定位,或胸胁闷胀作痛,可用半夏厚朴汤或四逆散加减治之;半夏厚朴汤由半夏、厚朴、茯苓、生姜、苏叶组成。方中半夏散结除痰,厚朴降气除满,紫苏宽中散郁,茯苓健脾渗湿除痰,生姜降逆止呕。合而用之具行气开郁,降逆化痰之功。

以痰凝为主者,咽中梗塞感多持续,时轻时重,虚烦不眠,惊悸不安,胸闷不舒,口苦,善太息,或痰多咳嗽,头晕呕涎,舌苔黄腻,脉弦滑。治宜化痰和胃,清热泄胆,可用温胆汤加减。本方由半夏、橘红、茯苓、炙甘草、竹茹、枳实、生姜、大枣组成。方中二陈化痰和胃,竹茹清热泄胆,枳实行气消结,合用则除痰热,调胃胆。痰郁化热,则见胸膈灼热感,心烦,酌加黄芩、黄连。现代有人用此方治疗植物神经功能紊乱、神经官能症、更年期综合症等。

血瘀为变症,多属久病,因于气滞或痰凝,主方酌加失笑散、活络效灵丹之类,或用桃红四物汤、血腑逐瘀汤之类加减。因于食积气滞者,越鞠丸加减。

亦有湿浊之邪留聚,致气机阻滞,妨碍于咽,致生梅核气。证见咽梗梗不利,头身重,胸闷腹胀,大便黏糊不爽,或有热臭,舌苔黄腻,脉弦滑。治宜化湿清热,解毒利咽。用甘露消毒丹主之。本方由白蔻仁、藿香、茵陈、滑石、木通、石菖蒲、黄芩、连翘、射干、川贝母、薄荷等组成,方中藿香、薄荷、白蔻仁、石菖蒲芳香化浊,开泄气机;黄芩、连翘清热解毒;滑石、木通、茵陈清利湿热;川贝母、射干清咽化痰。合而用之,共奏化浊利湿,清热解毒之效。

其三,按“逆气里急,冲脉为病”认识。冲脉挟咽中。冲为血海,女子以血为本。经孕胎产,数损于血,故以妇人多患。血亏则冲脉空虚,逆气里急,咽中梗梗不利,故《张氏医通》说:“凡膈咽之间,交通之气不得降者,皆冲脉上行逆气所作也。”《血证论》亦云:“冲脉亦挟咽中。若是冲气上逆,壅于咽中而为梅核。”治当养血和冲,行气降逆,可用旋复代赭石汤合四物汤,酌用活血通脉之品,如牛角腮、穿山甲等。

一般说来,梅核气病机证治可从上述三个方面认识,但三者之间有异有同,应互相参合。可以认为,梅核气以脏腑失调为本,气滞(或气逆)与痰凝为标,瘀血、阴虚、挟寒、挟热等为兼证、变证。在用药方面,应特别注意到行气解郁之品的应用。以上提到的多个方剂中均有疏利气机之药。朱丹溪说:“善治痰者,不治痰而治气,气顺则一身之津液亦随气而顺矣。”不单是治痰宜先治气,而治湿浊、瘀血亦当先治气。作为咽异感症之治,治气宜与治痰、湿、瘀兼顾。同时,应注意权衡其标本兼变,合理处方用药,并强调心理治疗,包括认真仔细的询问、检查,使患者产生信任感,同时进行耐心和善的解释、说服,使患者消除疑虑,这样才能取得较好的疗效。

对症治疗

1、疏导疗法(或称刺血法):咽疏导疗法是根据咽异感症的病因病理系气郁、痰浊、瘀血循经互结于咽喉,采用咽部异感点刺血法,以疏通某经和咽部气血。气血疏畅导达,则气滞、痰浊、瘀血自消,其异常感觉必然减轻或消失。从西医学角度看,咽部异常感觉或内脏病变信息,均由舌咽神经、迷走神经、颈交感神经节传至延髓中枢,再达大脑皮层感觉中枢,形成病理性兴奋,产生咽部异常感觉,反过来又成为咽丛的不良刺激因素,形成恶性循环,通过异感点刺血,可以打断这一恶性循环,建立良性循环。临床上多数病人经咽部刺血后,异常感觉立即消失,迅速痊愈。方法:

先用压舌板寻找咽部异感点,一般多在咽后正中(如滤泡),或两侧(如咽侧索),或舌根部(舌扁桃体),异感点确定后,用3~5颗较长的针灸针捆扎一团,尖部以细尼龙管或塑料管套住,留出尖端3~5mm(不必齐整),针具消毒后,直刺咽壁有异物感的部位,以出血为度(亦可用耵聍钩,钩端长2~3mm,稍锐利,消毒后,在舌根扁桃体处迅速左右扫动2~3下,使之微微出血,吐出血迹),即吹冰硼散、大黄散(见鼻衄)或青白散(见慢性咽炎),以清热解毒,利咽止痛。此法可立即收到异物感消失或减轻的效果,对局部炎症所致的咽异物感亦有效,必要时于3~4天后可重复一次。我们曾系统观察以此法治疗咽异感症54例(其中男29例,女25例),从即刻疗效分析,刺激后数分钟异常感觉消失者5例、减轻者44例,无效者5例,总有效率90.6%。有的病人到处求医,效果不显或无效,而经刺激后咽不适感觉立即减轻或消失。此时我们趁机给病人做思想工作,解除种种疑虑,树立其战胜疾病和对医生的信心。再给予辨证施治方药,往往一次治愈。

2、含服法:用市售咽喉含服片剂对咽异物感有某种程度的减轻作用。我们一般用自制的理气化痰利咽药配成粉剂或制成片剂含服,疗效更佳。取陈皮、法半夏、僵蚕、柴胡、香附、薄荷叶、桔梗、白芷各1份,甘草2份,冰片、硼砂各少量,共研匀,每次含服1~1.5g,日数次,或饭后、睡前日4次,连用7~15日。若伴慢性咽炎,当酌减去柴胡、白芷,加川贝母、玄参、人中黄、青黛、牡丹皮、赤芍药、生蒲黄之类。亦可用冰片少许包于乌梅肉中含服咽津,日3~4次。

3、针刺法:主穴取廉泉,每日或间几日1次。可加刺水突、天突、人迎等1~2个配穴。亦可于膻中穴埋针(1寸长针,平刺,埋针2~3日)。

医案

例1

徐某某,女,46岁,工人。1992年12月7日初诊。诉右咽微痛、异物不适感一年余,吞食如常,近因母病喉癌而咽异物感加重,夜睡不安,纳一般,二便调。

检查:咽部无明显充血改变,咽后壁有少数滤泡增生,色淡红,探咽右侧平扁桃体下1/3处为异感点,即刺之出血,吹以青白散,数分钟后症消。舌淡红,苔薄白,脉弦。诊为少阳脉络阻滞之咽异感症。

治疗:行气解郁,疏利少阳。处方:柴胡、黄芩、法半夏、桃仁、香附、厚朴各10g,党参、生龙骨各15g,生牡蛎30g,炙甘草5g,大枣6枚。服五剂而症消。

例2

廖某某,女,50岁,职工。1990年10月11日初诊。诉软腭处异物感,右咽梗阻感20余天,吞咽如常,有胃病史受凉则发,并见头晕,乏力,胸闷不适,喉干舌苦,梦多,纳一般,大便畅。

检查:右咽侧索增粗,其中段为异感点,刺血吹青白散后症减轻。舌暗红,苔黄,脉弦。诊为咽异感症,证属热郁少阴,肝脾失调。

治疗:拟育阴清热,解郁除痰。处方:柴胡、法半夏、厚朴、茯苓、浙贝母各10g,白芍药12g,玄参20g,生牡蛎30g,炙甘草5g,先后服药十一剂而安。

例3

谢某某,男31岁,干部。1991年7月11日初诊。诉咽梗月余,吞咽如常,双耳胀闭,纳可,睡宁,大便畅。

检查:咽后壁少数滤泡增生,咽后壁正中下方为异感点,自行吹张法示咽鼓管不通,双鼓膜微红。舌暗红,苔薄白,脉弦缓。诊为咽异感症及渗出性中耳炎。证属气滞痰阻。

治疗:针刺咽部异感点(疏导疗法)1次,吹青白散,咽梗阻感立即减轻。内服半夏厚朴汤加减:法半夏、厚朴、茯苓、苏梗、柴胡、香附、川芎各10g,生薏苡仁30g,五剂。

7月18日复诊,谓咽梗、耳胀闭均明显减轻,自行吹张法示咽鼓管已通畅。遂按原方加减,再进五剂而诸症悉除。

例4

刘某,男,30岁,工人。1990年5月7日初诊。诉咽梗半年,睡眠不宁,胸闷,口苦,易干哕,纳差,大便结。

检查:咽壁仅少数滤泡,咽后壁正中下方探之为异感点。舌红,苔微黄腻,脉弦滑。诊为咽异感症,证属痰热内阻,胆胃失和。

治疗:针刺上述异感点出血,吹青白散,咽梗立减。内服处方:竹茹、枳壳、陈皮、法半夏、茯苓、柴胡、香附各10g,炙甘草、酒大黄各5g。进五剂而症显减,以原方稍作加减再进五剂而诸症悉除。

例5

刘某,女,35岁,干部。1991年11月28日初诊。诉咽异物感20余天,部位不定,食纳减,乏力,咽干,时头痛,月经后期。

检查:咽部无异常。舌暗红,苔黄,脉弦细。诊为咽异感症,证属肝郁血虚,气痰互结。

治疗:疏肝解郁,化痰利咽。处方:当归20g,茯苓、白术、炙甘草、法半夏、厚朴各10g,薄荷5g,栀子6g。五剂。一月后复诊,谓服上方后病瘥月余,近又复发,但较前次为轻。舌暗红有瘀点,苔薄黄,脉弦细。于原方加丹参15g,五剂而效。

李凡成
李凡成 主任医师
湖南省中医附一医院 耳鼻咽喉科
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