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李凡成 三甲
李凡成 主任医师
湖南省中医附一医院 耳鼻咽喉科

耳鼻咽喉恶性肿瘤

来源:李凡成,翦新春主编,《现代中西医结合·实用眼耳鼻咽喉口腔手册》(第二版),湖南科学技术出版社,2010年9月湖南中医药大学第一附属医院耳鼻咽喉科李凡成


鼻咽癌

    鼻咽癌是原发于鼻咽粘膜鳞状上皮的癌,多为低分化鳞癌,多见于黄种人,是我国最常见的恶性肿瘤之一,约占全身恶性肿瘤的30%,头颈恶性肿瘤的80%。以广东、广西、福建、湖南等省区为高发。发病年龄30~60岁,男女之比约为2~3:1。发病原因尚不十分明了,一般认为与遗传易感性、EB病毒感染及环境因素等有关。属中医“失荣”、“上石疽”、“瘰疬”等范畴,其病理多为痰瘀互结。

    【诊断要点】

    1.临床表现:早期常无症状或症状不典型,出现症状后多已属中晚期。表现为一侧耳鸣、耳胀闷感、听力减退,回吸性涕中带血,胸锁乳突肌中段后缘颈深淋巴结无痛肿大,逐渐增大,多个聚积,以致推之不动,并逐渐出现鼻塞、咽喉不适、语音改变、咽痛、吞咽障碍、张口困难;若侵犯颅底,可致上睑下垂、眼肌麻痹、头痛等颅神经症状;晚期可广泛转移至骨、肺、肝,并出现恶病质。

    2.鼻咽部检查可发现局限性肿块。

    3.影像学检查:CT扫描或MRI 可显示肿块大小及发展方向和侵犯范围。

    4.活组织检查:鼻咽部或颈淋巴结组织活检,必要时反复多次活检。

    5.其他检查:血清EB病毒相关抗体VCA-IgA、EA-IgA 阳性且滴度较高,可作为EB病毒感染或癌前期病变的参考指标。

    附:鼻咽癌分期及分型

    分期(参照TNM法)

    Ⅰ期:T1N0M0。

    Ⅱ期:T2N0M0,T0~2N1M0。

    Ⅲ期:T2N0M0,T3N1M0,T0~3N2M0。

    Ⅳ期:T3N0M0,T3N1M0,T0~3N2M0。

    Ⅴ期:T4N0M0,T4N1M0,T4N2M0,T0~4N3M0,M1。

    分型

    上行型:亦称脑神经型,有第ⅡⅢⅣⅤⅥ对脑神经的侵犯的/或颅底骨质破坏,但多没有颈淋巴结转移。

    下行型:亦称颈淋巴结广泛转移型,有单侧或双侧颈淋巴结广泛转移,俚无上行述颅神经侵犯和颅底破坏。

    上下行型:亦称混合型,兼有上行型和下行型的表现。

    【辨证论治】

    1.肺经郁热

    [主证]  单侧鼻塞,涕粘稠或带血丝,或头胀头痛,耳胀耳闷,或口干咳嗽,舌质红,苔黄,脉滑数。鼻咽部可见新生物,色红,或有溃烂,颈部可扪及恶核。

    [治法]  清肺经郁热,解毒祛邪。

    [方药  清金化痰汤[   ]加减。

    黄芩10g  栀子10g  桔梗6g  麦冬15g  桑白皮15g  浙贝母10g   知母10g  板兰根15g  甘草6g  茯苓12g  白花蛇舌草20g  七叶一枝花15g

    2.痰浊结聚

    [主证]  头痛头重,鼻塞涕血,痰多胸闷,舌体胖,苔腻,脉滑。鼻咽部新生物有分泌物附着,颈部有恶核,质硬固定。

    [治法]  除痰散结。

    [方药]  清气化痰汤[   ]加减。

    陈皮6g  枳实10g  黄芩10g  瓜蒌仁15g  茯苓15g  胆南星12g   法夏12g  夏枯草15g  玄参12g  浙贝母10g  黄药子15g  山慈菇20g

    3.瘀血阻络证

    [主证]  头痛,耳胀耳鸣,或见复视,舌质紫暗,或有瘀点瘀斑,脉弦涩。鼻咽部肿块暗红,颈部或有恶核。

    [治法]  活血化瘀。

    [方药]  三棱散[   ]加减。

    三棱15g  赤茯苓15g  当归10g  鳖甲15g  枳壳10g  茯苓15g    白术10g  桃仁10g  红花6g  莪术10g

    4.气阴亏虚证

    [主证]  鼻咽癌放疗后,口咽干燥少津、乏力,局部结痂。舌质红少津,脉细或细数。

    [治法]  益气养阴。

    [方药]  生脉散[   ]加减。

    麦冬20g  五味子6g  党参15g  玄参15g  白芍10g  生地20g   天花粉15g  茯苓15g  银花15g

    【西医治疗】

    1.放射治疗:是鼻咽癌的首选疗法,包括60钴外照射、直线加速器照射等。除淋巴癌外,早期放射均有较好疗效。中药治疗常作为辅助手段,对于放射增敏及减轻副作用等均有较好作用。

    2.其他治疗:化疗适合于放疗后复发或有远处转移者;光动力学疗法适合于放疗后复发灶的局部治疗;手术治疗对于局部病灶的处理及放疗后残留的孤立病灶或颈淋巴结转移亦可考虑。

    【预防护理】

    1.少食咸腌菜,不食霉变食物。

    2.放疗后注意加强局部清理,去除干痂,防止鼻腔粘连。

    3.注意加强营养,增加维生素的摄入。

    【医嘱示例】

1.长期医嘱

二级护理

耳鼻咽喉护理常规

普食

2.临时医嘱

血、尿、便常规检查

出血、凝血时间检查

血型

血液电解质检查

肝肾功能检查

鼻部CT

中医治法:除痰散结

方药:清气化痰丸加减,每天1剂,水煎,分2次服,4剂

鼻腔与鼻窦癌

    鼻部恶性肿瘤占全身恶性肿瘤的2%左右, 而上颌窦癌占鼻部恶性肿瘤的60~80%,发病年龄为40~60岁,男女之比约为1.5~3:1。鼻腔与鼻窦恶性肿可直接侵犯眼、腭、颅底等邻近器官,很少发生淋巴结转移。中医认为其病因病机多属热毒痰浊互结所致。

    【诊断要点】

    1.早期可发现鼻腔及鼻窦肿块,常伴有持续性鼻塞、脓血涕,面颊部疼痛、麻木。肿瘤侵犯眼眶及翼腭窝可引起流泪与复视、张口困难等;晚期则有恶病质表现。

    2.鼻腔恶性肿瘤可见鼻腔结节状新生物,或有糜烂,触之易出血,肿块大者可伴外鼻变形。

    3.上颌窦恶性肿瘤向下侵犯可致牙槽突致牙齿松动;向前侵犯可致面颊部隆起变形;向上侵犯可致则引起眼球突出、运动受限;向后侵犯引起顽固性疼痛及张口困难等。相对而言,上颌窦后上内区肿瘤早期即易侵犯筛窦、眼眶及颅前窝并产生症状,预后差。

    4.筛窦、额窦、蝶窦恶性肿瘤主要破坏邻近器官如眼眶、颅神经等,引起相应症状与体征。

    5.活检可以确诊,必要时手术探查。

    6.CT及MRI检查能全面、精确地显示肿瘤的大小、范围, 以及与周围组织的关系、骨质破坏的情况等。

    【辨证论治】

    1.痰浊结聚证

    [主证]  鼻塞,流脓血涕而臭,失嗅,头痛,颜面麻木,鼻腔新生物如菜花状。伴胸闷痰多,体倦身重,舌质胖有齿痕,苔腻,脉滑。

    [治法]  除痰散结。

    [方药]  清气化痰丸[   ]加减。

    陈皮6g  枳实10g  黄芩10g  瓜蒌仁15g  茯苓15g  胆南星12g   法夏12g  夏枯草15g  玄参12g  浙贝母10g  黄药子15g  山慈菇20g

    2.热毒郁结证

    [主证]  鼻塞,脓涕腥臭带血,鼻腔新生物溃烂。伴头痛剧,耳鸣耳聋,口苦咽干,小便短赤,舌质经,苔黄,脉弦数。

    [治法]  泻火解毒。

    [方药]  龙胆泻肝汤[   ]加减。

    龙胆草10g  黄芩10g  柴胡6g  生地20g  当归10g  银花15g 连翘10g  甘草6g  白花蛇舌草30g  七叶一枝花15g  山豆根10g

    【西医治疗】

    以手术治疗为主,行鼻腔或鼻窦肿瘤切除术,辅以术前、术后放射治疗和化疗。

    【医嘱示例】

1.长期医嘱

二级护理

耳鼻咽喉护理常规

普食

中医治法:除痰散结

方药:清气化痰丸加减,每天1剂,水煎,分2次服,4

2.临时医嘱

血、尿、便常规检查

出血、凝血时间检查

血型

血液电解质检查

肝肾功能检查

鼻部CT

基底细胞癌

    基底细胸癌发生于上皮细胞的基底层,好发于耳郭、鼻尖、鼻翼、额、眼睑及上唇等处,少有转移。以50~60岁多见,男性多于女性。

    【诊断要点】

    1.初起时患处呈灰色或黄色有腊样光泽的扁平状小硬结,渐至中心坏死溃疡而无痛,表面有痂皮覆盖,边缘卷起而较硬,与周围健康皮肤界限明显。溃疡可不断向四周及深层发展,侵犯骨质与软骨,但很少侵犯粘膜。其深层扩展常超出表面病变范围甚远。

    2.活组织检查可以确诊。

    【治疗】

    肿瘤小于25px者,可行激光、冷冻、放疗及局部小手术切除;大于25px者,宜行包括深层组织在内的扩大切除,同时行整复修补术。

喉癌

    以鳞状细胞癌为多,占全身恶性肿瘤的1~5%,占耳鼻咽喉恶性肿瘤的11~22%,多见于50~60岁,男多于女,二者之比约为10:1。近年来发病率有上升趋势,城市高于农村,尤以污染严重的工业区为甚。中医称喉菌,多因痰火结聚,或兼气阴两亏所致。

    【诊断要点】

    1.部位:癌肿原发于声门上区者称声门上癌,尤其以会厌喉面根部为多见;癌肿原发于声门区者称声门癌;癌肿原发于声门下区者称声门下癌。

    2.症状:早期主要有声嘶、咽喉异物感,咳嗽,痰中带血等症。后期可出现呼吸困难、吞咽困难、口气臭秽,以及颈淋巴结转移、恶病质。

    3.体征:用间接喉镜、直接喉镜或纤维咽喉镜检查,可见喉部新生物,呈结节状或菜花状,或表面有溃疡,常致声门变窄、声带运动障碍、喉体摩擦音消失。晚期声门上癌与声门下癌可发生颈部、气管前淋巴结转移。    4.活组织检查:是喉癌确诊的主要依据。

    5.喉部断层照片、CT及MRI 可显示肿瘤大小及其与周围组织的关系。必要时胸部X线检查以排除肺部转移,颈部B超以显示颈淋巴结情况。

    【鉴别诊断】

    应与喉结核、喉乳头状瘤、喉息肉、喉梅毒等鉴别,主要依据活组织检查。

    【辨证论治】

    1.痰火结聚证

    [主证]  声嘶,咽喉疼痛,咳嗽,痰中带血,口流臭涎。喉部肿物溃烂如菜花状,表面污秽,颈部或有恶核。口干口苦,舌质红暗,苔黄腻,脉滑数。

    [治法]  泻火解毒,除痰散结。

    [方药]  黄连解毒汤[   ]加减。

    黄连6g  黄芩10g  黄柏6g  栀子10g  射干10g  浙贝母15g  法夏10g  夏枯草20g  甘草10g  白花蛇舌草20g  山豆根15g  半枝莲20g  三棱15g  莪术15g 

    2.气阴亏虚证

    [主证]  咳嗽声嘶,咽喉干燥不适,喉部新生物或有溃疡。伴倦怠乏力,短气少言,舌质暗红少苔,脉弦细弱或细数。

    [治法]  益气养阴,化瘀解毒。

    [方药]  养阴清肺汤[   ]加减。

    沙参15g  麦冬20g  生地20g  玄参15g  黄芪30g  川贝母10g  半枝莲30g  黄连8g  射干10g  山豆根15g  三棱15g  莪术15g  白花蛇舌草20g

    【西医治疗】

    1.首选手术治疗,可根据病情选择喉的部分或全喉切除术。

    2.放射治疗:适合于单纯局限性声带癌及Ⅲ、Ⅳ期喉癌的术前或术后治疗,以及术后残灶或复发的治疗。

    【预防护理】

1.注意饮食宜忌,戒烟酒,少食或不食刺激性食物。

2.避免精神刺激因素。

3.手术后,注意保持呼吸道通畅。

【医嘱示例】

1.长期医嘱

二级护理

耳鼻咽喉护理常规

普食

中医治法:泻火解毒,除痰散结。

方药:黄连解毒汤加减,每天1剂,水煎,分2次服,4

2.临时医嘱

血、尿、便常规检查

出血、凝血时间检查

血型

血液电解质检查

肝肾功能检查

胸部照片、喉部CT


李凡成
李凡成 主任医师
湖南省中医附一医院 耳鼻咽喉科
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