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李凡成 三甲
李凡成 主任医师
湖南省中医附一医院 耳鼻咽喉科

儿童鼻窦炎扁桃体腺样体肥大分泌性中耳炎是否必须手术

一、儿童慢性鼻窦炎的手术问题湖南中医药大学第一附属医院耳鼻咽喉科李凡成

从西医学角度讲,目前对于儿童慢性鼻窦炎的治疗,一般以保守疗法为主,慎重选择手术,年龄越小,越需要慎重。

1、儿童慢性鼻窦炎的手术适应症

以下情况时,可考虑手术治疗,但需要慎重选择。

1)儿童慢性鼻窦炎伴有腺样体肥大时,将导致鼻窦炎难以治愈,此时可考虑手术切除腺样体(而不是对鼻窦进行手术)。

2)有明显的或较大的鼻息肉,影响鼻腔通气与引流,则鼻窦炎难以治愈,可考虑对鼻内息肉进行切除,而尽可能不对鼻腔与鼻窦的组织结构进行手术处理;对于中鼻道不影响鼻腔呼吸通畅的小息肉,一般不主张手术处理。

3)经过系统保守疗法一个阶段(一般不少于3个月,或更长),久治难愈的慢性鼻窦炎,可考虑进行内窥镜功能性手术处理,以清理鼻腔或鼻窦的病变组织,与前二类手术比,需要更加慎重选择。

2、对儿童鼻窦炎为何需要慎重选择手术

1)儿童正处于发育之中,不可对鼻窦随意进行手术(特别是传统手术)。国外动物研究表明,鼻部手术对小猪的颌面部发育具有明显影响,因此手术有可能对儿童鼻窦、牙齿、面骨发育产生较大的负面影响(儿童未萌出的牙齿胚胎有一些位于上颌窦底部;上颌窦位于上颌骨内;上颌骨支撑面部,与面容有关),而且手术本身也有引起某些并发症的可能是难以排除的,如出现鼻腔粘连,则需要再手术。有报导32例患者(59侧),其中7例患曾经有过辅助手术史(即腺样体切除或鼻息肉切除),术后9例(13侧鼻腔)出现鼻腔粘连,占22%(暨南大学学报,2010年第6期,P611-613)。儿童鼻窦炎合并有鼻中隔偏曲时,是否手术,需要极慎重对待。

2)儿童免疫系统正在发育中,免疫功能还不强;而变态反应是儿童慢性鼻窦炎的重要因素,但免疫功能的增强不是可以通过手术能够解决的,手术虽然有助于炎症的暂时性消退,却不能解决鼻窦炎慢性炎症继续存在与复发的根本问题,因此这类儿童的慢性鼻窦炎在手术后很容易复发,以致于手术是徒劳的。

3)临床上,大型医院的耳鼻咽喉科专家一般不轻易主张对儿童鼻窦炎(特别是针对鼻腔结构与鼻窦本身)进行手术治疗。

4)虽然目前国内医学界对儿童鼻窦炎采用内窥镜手术的文献报导并不少见,但术后远期(指手术后一年以上)疗效评估的报告却很难找到。本人查找了国内最大的中文期刊资源之一(维普期刊资源整合平台)自1989-2015年内有关“儿童鼻窦炎”的资料,结果仅发现有2篇与手术后远期疗效追踪有关的报导。其中一篇报导(五官科护理,2006年第12期,P1131-1133)观察观察了12-24个月,平均13个月;所报导的115儿童病例中,20例患者有过1-3次鼻窦炎手术史,这就反映了问题之所在。

二、儿童扁桃体肥大、腺样体肥大的手术问题

扁桃体与腺样体是人体免疫器官,尤其对于儿童来讲,是局部免疫能力的重要保证。如果轻易切除扁桃体、腺样体肥大,国内较权威的西医专家临床研究表明,6岁以前切除扁桃体炎或腺样体,有可能导致严重的下呼吸道感染。因此,对儿童扁桃体、腺样体进行手术切除的选择,需要慎重,做到尽可能保留。儿童扁桃体、腺样体切除的适应证主要有:

1)扁桃体炎症引起了心脏病(心肌内膜炎)、风湿热(关节炎)、水肿(肾病)、长期低热、咽部脓肿等并发症时,宜考虑切除扁桃体,所谓“两害相权取其轻”。

2)腺样体肥大引起了分泌性中耳炎,腺样体肥大伴有慢性鼻窦炎时,从西医的角度往往考虑切除腺样体肥大,这一观点虽然是正确的,但个人认为实属于“无奈之举”,因为除了手术切除之外,西医对于消除扁桃体肥大、腺样体肥大并无更好的良策,而从中医学的角度,通过辨证论治为主的方法,则有可能使肥大的扁桃体、腺样体得到显著的缩小,消除打鼾、减少复发、解除对咽鼓管阻塞等效果,或者至少可以推迟患者手术年龄(可从6岁前推迟到6岁后,待免疫功能得到较好发育的阶段后)。

三、儿童分泌性中耳炎的手术问题

西医对分泌性中耳炎的治疗,主要方法有内服消炎药(抗菌素、必要时激素短疗程、黏膜促排剂)、滴鼻药,并根据引起中耳炎的原因进行病因治疗。在病因治疗方法,如果伴有腺样体肥大、慢性鼻窦炎,往往提出手术治疗方案供患者家属选择。因此,分泌性中耳炎的手术治疗主要是指:

1)如果伴有腺样体肥大,则需要予以切除,以解除对咽鼓管的阻塞,有利于分泌性中耳炎尽早治愈。

2)如果伴有慢性鼻窦炎,对鼻窦炎进行功能性内窥镜手术,是消除与减轻鼻窦炎炎症(因为鼻窦炎的分泌物总是向鼻咽部后流引起了分泌性中耳炎),从而有利于中耳炎的治疗。

3)鼓膜切开与置管(也是在全麻下进行),主要作用是消除鼓室积液,从而有利于分泌性中耳炎的尽早好转。一般需要置管半年至一年,待中耳炎愈后取管,鼓膜切口一般可自行愈合。术后需要注意保护耳部,不可进入污水,以免诱发化脓性中耳炎。

四、西医医生动不动就建议手术,中医医生总不看重手术,都是错误的

临床上,对于上述儿童慢性鼻窦炎、扁桃体肥大、腺样体肥大、分泌性中耳炎等常见病,不同的医生往往有可能提出完全不同的治疗方案(手术疗法为主,或保守疗法为主),用“老百姓”的话来讲就是:“西医总是讲要手术疗法为主,中医总是讲要保守疗法为主”,这种情况,其实都可能存在不正确的方面,应当具体情况,具体分析,慎重而正确地进行选择。

1、西医医生建议手术,主要出于两类原因:其一,医学考量因素:因为西医以药物为主保守疗法的效果在很多情况下难以奏效,或容易引起副作用,自然就想到手术治疗,虽然有人认为中医疗法好,但他们并不会运用,甚至少数西医对中医疗法还不屑一顾;其二,利益考量因素:因为手术可以获取更多的经济利益。

2、有些中医医生不看重手术,主要出于两类原因:其一,医学考量因素:因为上述这几个病种,在多数情况下均可由于保守疗法而取得效果,属于中医临床优势病种,如果短期内效果不佳时,在一定程度上,还可进一步通过改善辨证论治思维与用药方法而取得效果;其二,其他考量因素:包括知识局限性因素(不能正确认识手术的必要性),以及利益关系(将患者推向手术,有时等于减少单位或自身利益)。

3、患者对于中、西医是否保守疗法或手术的建议如何看待?这个问题,需要患者自己仔细考量。考量的关键点:一是对有无手术必要性(可通过不同途经的咨询,听取不同医生的看法获得)有一个明白的认识;二是对手术承受能力(手术风险承受能力、身体条件承受能力、经济条件承受能力)有正确评估,以及对保守疗法、手术疗法,各自在不同情况下可能失败的承受能力有正确评估。

请参考:

1[05小儿鼻病]小儿与未成年人慢性化脓性鼻窦炎如何治疗

2[05小儿咽喉病]小儿慢性扁桃体炎与小儿扁桃体肥大究竟应当如何治疗...

3[05小儿咽喉病]如何治疗腺样体肥大

4[05小儿耳病]儿童分泌性中耳炎如何治疗

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李凡成
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