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李凡成医论医案

15除痰法在耳鼻咽喉科的临床应用

发表者:李凡成 1572人已读

除痰法在耳鼻咽喉科的临床应用

除痰法属于中医临床一类治法,既是各科常用内治法,也是耳鼻咽喉科常用内治法。除痰法是一种重要的临床立法、用药思路,涉及病种广泛,病因病机复杂。本文以个人经验为主,以除痰法为主线,略述耳鼻咽喉科痰病成因、临床表现,具体治法之应用,多有不逮,诚望批评指正。

一、耳鼻咽喉科痰浊病因病机湖南中医药大学第一附属医院耳鼻咽喉科李凡成

痰属湿邪,津液所变。津液在体,无处不存,既受肺脾肾三脏之调节,亦受气血运行之影响,若肺脾肾病,气血不畅,则津液敷布与运化失调,形成痰浊,阻滞耳鼻咽喉清窍,既可成无形之痰,如咳嗽、咽喉异物感,以及痰浊所致清窍功能障碍等,也可为有形之痰而见分泌物增多、积液、痰包、黏膜肥厚、小结、息肉、肿块等等。故痰浊为患,病机繁而表象众。现就痰浊病患于耳鼻咽喉科之成因略述如次。

1、外感风邪,肺失宣降:肺为水之上源,主宣发肃降。津液敷布乃肺所主,外感风邪,肺失宣降,则津液壅遏,痰阻清道,以致咽喉不利,咳嗽吐痰,或痰饮积聚,形成中耳积液;其病久则稠厚,是为痰浊凝结。

2、火热炽盛,津液壅遏:耳鼻咽喉科外感病中后期,火热邪毒炽盛,气血壅滞,津液壅遏成痰,而为耳脓黄浊、浊涕黄粘、咽喉肿痛与痰涎壅盛。

3、郁热内蕴,津液不行:热邪内蕴久稽,气血怫郁,津液壅滞,久而成痰,如咳吐黄痰、浊涕黄粘、耳脓黄浊、黏膜肥厚、息肉、囊肿、扁桃体或腺样体肿大与肥大,若热郁生火,痰火互结,可致恶性肿瘤。

4、阴虚生热,煎灼津液:阴虚则生内热,虚火煎灼津液成痰,可致吭咳吐痰,咽喉异物感,或成声带小结、息肉、咽部淋巴滤泡增生、淋巴组织肥大之类。

5、气虚阳损,痰湿凝聚:肺脾肾虚,气阳不足,津液运行失调,可致积液,积于中耳则为分泌性中耳炎,积于内耳可致眩晕,皆属痰饮之患;积于他处,或为囊肿之类。气虚阳损者,清阳不升,浊阴不降,滞于清窍,亦致浊涕或耳脓粘浊;日久痰浊凝结,可致黏膜肥厚、增生、淋巴组织肥大等。

6、气滞血瘀,痰浊凝结:津液与气血并行,津液运行与气血运行相互影响,以致痰瘀互结,多见于久病炎症性肿胀、肥厚与增生、炎症性新生物、肿瘤等。

7、风痰入络,经脉痹阻:风邪多变,痰浊易成。凡六淫侵袭、脏腑失调,金刃外伤,皆可致气机失调,风邪夹痰浊阻于经络,清窍失利,致生口眼歪斜、聋鸣眩晕、言语失利,声音嘶哑,嗅觉丧失,即现代所谓外周神经功能障碍,或当责之于此,属无形之痰。

二、耳鼻咽喉科痰浊病患的临床表现

痰浊有形亦无形,有形之痰望诊可征,在耳鼻咽喉科常表现为分泌物增多、积液、囊肿与假性囊肿、黏膜肥厚、小结、息肉或息肉样变、颈部淋巴结肿大、肿块等;无形之痰望诊难征,当凭析理,乃其症候病机与痰邪相关,如上呼吸道咳嗽、清嗓、咽喉异物感或梗阻感,清窍功能障碍等等。临床上,无形之痰与有形之痰可以互见。

1、分泌物增多:清窍之病,分泌物增多是为常见,如吐痰、耵聍粘滞。鼻涕、耳脓病机属“痰”,但临床上很少从痰认识。

3、炎症性肿胀、肥厚与增生:如鼻甲肥厚、咽侧索增生、咽部黏膜肥厚、声带或室带黏膜肥厚、淋巴组织(扁桃体、腺样体、咽部淋巴结、颈部淋巴结)增生肥大或肿大。

4、新生物:如鼻息肉与鼻甲息肉样变、声带小结、声带息肉、鼓室与外耳道肉芽、耳鼻咽喉肿瘤等。

5、痰浊积聚性病变:如中耳积液、膜迷路积水、咽喉囊肿、鼻窦囊肿,鼻前庭囊肿、耳廓假性囊肿、中耳胆脂瘤。

6、无形之痰:耳鼻咽喉科的无形之痰,常见者如上呼吸道急慢性咳嗽、清嗓、咽喉异物感或阻塞感,呼吸时的咽喉或鼻内痰声、鼾声,以及与痰邪相关的清窍经脉痹阻病患,如聋鸣眩晕、嗅觉障碍、声带麻痹等。

7、舌象、脉象与其他重要参考:痰浊湿邪,故舌体胖,苔腻,脉滑,以及皮肤油腻、身材肥胖等,对于痰浊病症的诊断与辨证均具有重要参考价值。

三、除痰法在耳鼻咽喉科的临床应用

除痰法既适用于痰浊主证,也适用于痰浊兼证,痰浊主证往往伴有其他兼证。根据痰浊主证、兼证的不同,临床上一般以化痰药为主或为辅,并与其他治法用药相配合。耳鼻咽喉科常用的除痰法如下。

1、宣肺化痰法:使用宣肺、化痰类药为主的配伍,应用于外感风邪,肺失宣降所致的痰浊证,如上呼吸道咳嗽,中耳积液早期等。常用药物如杏仁、僵蚕、枇杷叶、前胡、白前、桔梗等。常用方如止嗽散(紫苑、桔梗、荆芥、百部、白前、甘草、陈皮)、三拗汤(麻黄、杏仁、甘草)。对外感风邪所致中耳积液早期,常用三拗汤加入利水化浊之品,如葶苈子、车前子、泽泻、菖蒲之类。

2、清热化痰法:使用清热、化痰类药为主的配伍,应用于热邪壅盛或郁热久稽成痰的病症,如炎症性肿胀与炎症性新生物、耳鼻咽喉科良性与恶性肿瘤的痰热之证。常用药物如桔梗、射干、贝母、山慈菇、前胡、胆南星、矮地茶、竹茹、竹沥、瓜蒌、天竺黄、马兜铃、冬瓜子、地龙等。常用方剂如贝母瓜蒌散(贝母、瓜蒌、花粉、陈皮、桔梗、茯苓)、加味二陈汤(法夏、陈皮、茯苓、甘草、黄芩、黄连、薄荷、生姜)、清气化痰丸(黄芩、瓜蒌仁、半夏、胆南星、陈皮、苦杏仁、枳实、茯苓)、涤痰汤(南星、半夏、枳实、茯苓、橘红、菖蒲、人参、竹茹、甘草)、益气清金汤(桔梗、黄芩、浙贝母、麦冬、牛蒡子、人参、茯苓、陈皮、栀子、薄荷、甘草、紫苏、淡竹叶)等。

3、养阴化痰法:使用养阴、化痰类药为主的配伍,应用于炎症性肥厚与增生、炎症性新生物、上呼吸道阴虚咳嗽、耳鼻咽喉科良性与恶性肿瘤等病症之阴虚痰热证。常用药物如玄参、明党参、麦冬、南沙参、桔梗、款冬花、紫菀、枇杷叶、贝母、僵蚕、牡蛎、罗汉果、瓦楞子等。常用方剂如养阴清肺汤(生地、麦冬、玄参、生甘草、薄荷、贝母、丹皮、白芍)、玄麦桔甘汤(玄参、麦冬、桔梗、甘草)、一贯煎(北沙参、麦冬、当归、生地、枸杞子、川楝子)、六味地黄汤(熟地、山茱萸、山药、茯苓、泽泻、牡丹皮)等加味,加入化痰类药物。

4、健脾化痰法:使用益气健脾、化痰类药为主的配伍,应用于气虚阳损,痰湿凝聚的病症,如炎症性肥厚与增生,炎症性新生物、痰浊积聚性病变等。常用药物如党参、白术、茯苓、陈皮、橘红、枳实、佛手、白果、绞股蓝、沙棘、竹节参等。常用方剂如六君子汤(人参、白术、茯苓、炙甘草、陈皮、法夏、生姜、大枣)、半夏白术天麻汤(半夏、白术、天麻、茯苓、橘红、甘草、生姜、大枣)等。

5、燥湿化痰法:使用温化痰湿类的药物为主,用于痰湿为患,或寒痰凝结的病症,前者如上呼吸道咳嗽、异物感、炎症性肥厚与增生、囊肿等;后者如中耳胆脂瘤、耳鼻咽喉恶性肿瘤。常用药物如半夏、水半夏、天南星、白芥子、金沸草、川乌、草乌等。常用方剂如二陈汤(法夏、茯苓、陈皮、甘草)、四生散(生南星、生川乌、生草乌、生半夏)等。

6、理气化痰法:使用理气、化痰类药物为主的配伍,用于痰阻气机的病症,如上呼吸道咳嗽、吐痰、清嗓、异物感等。常用药物如紫苏子、陈皮、橘红、枳实、佛手、香橼、绿萼梅、莱菔子、白芥子、旋覆花、白前、前胡等。常用方剂如半夏厚朴汤(法夏 厚朴 茯苓 苏叶 生姜)、止嗽散(紫菀  桔梗  荆芥  百部  白前  甘草  陈皮)等。

7、活血化痰法:使用活血、化痰散结类药物为主的配伍,用于痰瘀互结的病症。如炎症性肥厚与增生、炎症性新生物、肿瘤等。常用药物如三棱、莪术、水蛭、土蟞虫、穿山甲、急性子等。常用方如仙方活命饮(穿山甲、天花粉、甘草、乳香、白芷、赤芍药、浙贝母、防风、没药、皂角刺、归尾、陈皮、银花)、扫毒消肿散(经验方:黄连 黄芩 大黄 五倍子 乳香 没药 川芎 制草乌 全蜈蚣 冰片),以及桃红四物汤(桃仁、红花、地黄、芍药、当归、川芎)或补阳还五汤(黄芪、当归尾、赤芍、川芎、地龙、桃仁、红花)加味,加入化痰类药物。

8、化痰散结法:使用化痰、散结类药物为主的配伍,用于痰浊结聚病症。如扁桃体与腺样体肥大、颈部淋巴结肿大、耳鼻咽喉科新生物、肿瘤等。常用药物如夏枯草、黄药子、海浮石、海蛤壳、牡蛎、僵蚕、僵蛹、白芥子、猫爪草、昆布、海澡、瓦楞子、山慈菇、全蝎、蜈蚣。常用方剂如消瘰丸(玄参、贝母、牡蛎)、四生散(生南星、生川乌、生草乌、生半夏)、六君消瘰汤(经验方:六君子汤合消瘰丸)、扫毒消肿散(经验方:黄连 黄芩 大黄 五倍子 乳香 没药 川芎 制草乌 全蜈蚣 冰片)等。

9、祛风化痰法:使用祛风、化痰类药物为主的配伍,用于风痰阻络,清窍功能障碍的病症。如聋鸣眩晕、嗅觉障碍、声带麻痹等。常用药物如全蝎、白附子、僵蚕、菖蒲、蜈蚣、地龙、蝉蜕、天麻等。常用方如牵正散(全蝎、僵蚕、白附子)、三蚣散(蜈蚣 南星 白芷 麝香)、半夏白术天麻汤(半夏 白术 天麻 茯苓 橘红 甘草 生姜 大枣)等。

由于临床病情往往较复杂,因此化痰法的种种运用在多数情况往往相互配合,如清热化痰散结、清热养阴化痰、益气养阴化痰、健脾化痰散结、活血化痰散结、活血祛风化痰等等,不一而足,临证当据情灵活运用。对于不同治痰法的适应证,则需要进行辨证选择,同一类痰症病变的不同证候表现,难以在此详列,可参考关于“耳鼻咽喉局部辨证探讨”[1]与“耳鼻咽喉科气血痰火辨证”[2]的论述。

参考文献

1、李凡成,朱镇华,耳鼻咽喉科局部辨证探讨,湖南中医药大学学报,2010,30(9):14

2、李凡成,徐药味勤.中西医结合耳鼻咽喉科学[M].人民卫生出版社,2001;64-68.

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发表于:2015-09-03 16:04

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