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典型病例

老年患者上腹痛伴恶心、呕吐为何因?

发表者:李飞跃 人已读

患者男,81岁,因上腹痛伴恶心呕吐1周入院。患者1周前无明显诱因下出现上腹痛,伴进食后呕吐,呕吐物为胃内容物伴少量咖啡色液体,伴反酸、嗳气,大便2~3日一次,无黑便及黏液血便,无腹泻,无畏寒、发热。

既往有脑梗死病史1年,否认药物及食物过敏史。

查体:腹稍隆起,剑突下压痛(+),无其他阳性体征。

血常规:白细胞计数5.83×109/L,中性粒细胞计数78.0%,嗜酸粒细胞1.4%,血红蛋白110 g/L,C反应蛋白15.7 mg/L。

免疫功能:IgG 8.92 g/L,IgA 13.10 g/L,IgM 0.31 g/L,IgE 107.00 g/L,自身抗体(-),男性肿瘤标志物筛查(-),血清胃泌素60.23 ng/L。

肝功能、肾功能、空腹血糖、血脂均正常,大便隐血试验(+)。

胸部CT示双侧少许胸膜增厚。

全腹增强CT示:胃窦部胃壁不规则增厚,考虑胃恶性肿瘤可能性大;胃小弯可疑淋巴结;胆囊壁增厚及周围渗出,考虑胆囊炎,胆囊结石可能性大;双肾多发小囊肿。

胃镜示:食管下段黏膜见两条条状发红、糜烂病灶,胃腔见大量咖啡色潴留液,胃黏膜充血水肿、糜烂,幽门口处见大小约1.2 cm×2.0 cm息肉样隆起,表面充血明显,幽门显示不清,镜身无法通过(图1)。
胃镜检查
(图1 入院胃镜检查所见)

胃镜诊断及胃黏膜病理检查结果暂不列出,根据以上病例信息请大家讨论该患者可能的诊断有哪些?应该采取哪些治疗措施?
(诊断正确或分析思路清晰、有理有据者将酌情给予积分奖励 )

答案公布

胃镜诊断:胃幽门占位性病变(胃癌?),胃幽门梗阻,糜烂性胃炎,反流性食道炎(I级)。

胃黏膜病理示:幽门管黏膜慢性炎伴水肿、肠化及多量嗜酸性粒细胞浸润(45个/HP),胃窦小弯慢性浅表性胃炎伴散在少量嗜酸性粒细胞浸润,食管下段黏膜慢性炎。

最终诊断:嗜酸性粒细胞性胃炎并幽门梗阻,反流性食管炎,慢性胆囊炎急性发作,胆囊结石。

给予胃肠减压,禁食3 d,抗感染、抑酸及对症支持治疗,加用强的松40 mg每天晨起顿服,10 d后强的松每周减量10 mg,总疗程为31 d。半个月后复查胃镜示:胃黏液糊清亮,胃窦黏膜红白相间,幽门椭圆、黏膜光滑,十二指肠球部黏膜充血水肿、局部黏膜隆起、表面发红、镜身可以通过(图2)。
胃镜检查
(图2半个月后胃镜复查)

内镜病理诊断:胃幽门及胃窦慢性轻一中度浅表活动性胃炎伴局灶肠化、局部淋巴组织增生及嗜酸性粒细胞浸润,食管鳞状上皮及腺上皮呈慢性炎症改变,球部黏膜慢性炎伴急性炎。

讨论

嗜酸性粒细胞性胃肠炎是一种少见胃肠道疾病,表现为胃肠道弥漫性或局限性嗜酸性粒细胞浸润,合并外周血嗜酸性粒细胞增多,其病因及发病机制尚未阐明,男性多见。嗜酸性粒细胞性胃炎的临床表现与嗜酸性粒细胞浸润部位及病变深度有关,胃肠道外表现较为少见。Klein等将其分为3型:(1)黏膜病变型,最常见,多出现上消化道出血、腹泻、吸收不良、肠道蛋白丢失、低蛋白血症、缺铁性贫血及体质量减轻等;(2)肌层病变型,较少见,主要累及肌层,引起胃、小肠壁显著增厚、僵硬;(3)浆膜病变型,罕见,常可发生腹水或胸水,其中含大量嗜酸性粒细胞。以上3型可单独出现或混合出现。本例临床上有上腹痛、恶心呕吐,呕吐物为胃内容物伴少量咖啡色液体,伴反酸、嗳气,无腹泻,属于肌层病变型。

嗜酸性粒细胞性胃炎主要根据临床表现、血常规、放射学和内镜加活检病理检查的结果作出诊断。常用的有2种诊断标准:(1)1990年Talley等根据Klein分类提出的诊断标准;(2)Leinbach等提出的诊断标准。本例入院胃镜诊断为胃幽门占位性病变(胃癌?)、胃幽门梗阻,后结合胃黏膜病理结果及免疫检查结果(血清IgE增高)才明确诊断为嗜酸性粒细胞性胃炎。肌层病变型嗜酸性粒细胞性胃炎需要与胃恶性肿瘤相鉴别,要注意观察外周血嗜酸性粒细胞及IgE水平,并要与病理科医师进行沟通。

嗜酸性粒细胞性胃炎具有一定的自限性,激素对本病有良好疗效,糖皮质激素为一线用药,虽停药后可能复发,但再次使用仍有效,多数病例在用药后1~2周内症状即改善,个别病例激素治疗不能完全消除症状,加用硫唑嘌呤常有良好疗效。本例给予胃肠减压、禁食3 d、抗感染、抑酸剂及对症支持治疗,加用强的松40 mg每天晨起顿服,10 d后强的松每周减量10 mg,总疗程为31 d,半个月后复查胃镜提示胃幽门梗阻缓解,同时临床症状完全缓解。

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本文仅供健康科普使用,不能做为诊断、治疗的依据,请谨慎参阅

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发表于:2013-05-15