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黎逢峰 三甲
黎逢峰 副主任医师
广医二院 骨外科

肘关节僵硬系列-异位骨化的发生机制、预防及治疗进展

异位骨化(heterotopic ossification,HO)是一种多在大关节周围软组织里形成板层新骨的病理过程,常继发于肢体创伤及手术、颅脑及脊髓损伤或烧伤之后。肢体创伤引起的HO很常见,是造成关节疼痛及功能障碍的重要原因。统计数据显示,肘关节单纯脱位并发HO发生率为3%,当伴有骨折时可达15%-20%,而髋关节骨折手术后HO的发生率更是高达40%,严重影响患者的生活质量(1, 2)。目前尚无理想的非手术预防和治疗方法。非甾体类消炎镇痛药和放射疗法均有一定效果,但存在骨不连、软组织挛缩和伤口延迟愈合等并发症(3),且早期应用才有效,晚期效果不佳。而双膦酸盐存在争议,大部分学者认为其仅仅对烧伤或脊髓损伤引起的HO患者有效(3)。因此,如何安全有效的抑制创伤性HO形成,成为当前亟待解决的重要问题,而这有待于基础研究的突破。广州医科大学附属第二医院骨外科黎逢峰

目前认为,机体创伤后肌肉的感觉神经会受刺激而释放出P物质,这些P物质在损伤部位进而刺激肥大细胞脱颗粒,随后发生炎症反应,趋附到炎症部位的髓细胞和淋巴细胞异常分泌骨形态蛋白(Bone morphogenetic protein, BMP)和转化生长因子(Transforming growth factor, TGF)-β等细胞因子,导致间充质干细胞(Mesenchymal stem cells, MSCs)等成骨前体细胞向成骨方向异常增值分化,是产生创伤性HO可能的主要原因(4)。而MSCs等成骨前体细胞是如何出现在受损部位,以及MSCs等成骨前体细胞由何转变而来,以及何种细胞因子发挥关键作用,至今仍存在争议,未得到明确的阐明。

异位骨化一旦形成,如影响到肢体功能或产生疼痛,则应手术切除,但对于没有症状和体征的异位骨化,则无需手术治疗。手术时机一般在发现异位骨化6个月之后,且患肘皮温和血液碱性磷酸酶降至正常,X线和CT显示异位骨形成完整的骨皮质和骨小梁结构,连续观察未见异位骨化进行性增大时即可手术,但手术时机不可拖得太晚,一般不超过8个月,因为手术时间太晚,关节内退变会加重,关节囊、韧带和肌肉肌腱挛缩也会加重,一方面增加了手术的难度,加大了手术的创伤,另一方面手术的治疗效果也会明显打折扣;国外甚至有学者认为3-6个月切除异位骨化是安全,患者功能会恢复得更好,但还未得到国内学者的普遍承认。当然,如异位骨化合并脊髓损伤,则在1年后切除,异位骨化合并脑部损伤,则在18个月后切除。

典型病例

患者,女,46岁。因“左肘关节脱位后功能障碍9个月”而入院。患者9个月前外伤导致左肘关节脱位,复位后予以石膏固定3周,拆除石膏后左肘关节出现僵硬,在康复科进行锻炼,但无好转,并拍片发现左肘关节鹰嘴处逐渐出现异位骨化,今收入院,拟予以异位骨切除+肘关节松解术。诊断“左肘关节异位骨化+左肘关节僵硬”。入院后予以左肘关节异位骨切除术和左肘关节松解术,并予以外固定支架维持肘关节稳定性和辅助功能锻炼,口服西乐葆预防异位骨化复发,后患者左肘关节完全恢复正常。

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图1:患者左肘尺骨鹰嘴和尺骨冠突处大量的异位骨化,阻挡肘关节的活动度

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图2:患者左肘伸屈活动明显受限(伸直30度-屈曲45度),旋转基本正常

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图3:术后可见肘关节尺骨鹰嘴处异位骨化已经去除,可活动性肘关节支架维持肘关节稳定性并辅助肘关节功能锻炼

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图4:患者术后2个月复查,拆除肘关节可活动性支架,可见左肘功能完全恢复正常

黎逢峰,曾在我国顶尖骨科医院-上海交通大学附属第六人民医院攻读博士学位并留院工作,师从范存义教授,2015年在美国排名前三的约翰.霍普金斯医院留学1年,2019年7月人才引进至广州医科大学附属第二医院担任骨科行政副主任。对肘关节创伤及后遗症有着深入的研究,在该领域曾获得3项国家自然科学基金资助,以第一或通讯作者发表SCI论文14篇,以主要参与人身份获得了上海科技进步一等奖、中华医学科技二等奖、华夏医学三等奖、上海医学科技二等奖、上海市浦东新区科学技术一等奖。每周一下午门诊(2点半-5点半),地址:广州市海珠区昌岗东路250号门诊楼5楼509室,可通过医院网站或好大夫预约,也可通过好大夫图文资讯或电话咨询

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黎逢峰
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