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四川大学华西医院 肝胆胰外科

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医学科普

胆囊癌的诊断和治疗

发表者:李富宇 1718人已读

胆囊癌

 

胆囊癌系常见的胆管系统肿瘤,约占胆道肿瘤的2/ 3 左右,其发病率在消化道中仅次于胃癌、食管癌、大肠癌、肝癌及胰腺癌居第6位并呈上升趋势,占我国全部癌肿的0.76%~1.2%,占同期胆道疾病的0.4%~3.8%。胆囊癌的发病率与性别有一定关系,男女发病比约为1:2~4;以老年患者居多, 50 岁以上和50以下的发病率分别为5 %~9 %和0 . 3 % ~0. 7 %。胆囊癌起病隐匿,早期无特异性的临床表现,且常常合并胆囊疾病:在我国49.7%胆囊癌患者合并胆囊结石,在美国高达95%的胆囊癌病人合并胆囊结石。由于多年胆囊疾病发作史的干扰,易延误诊断,多数胆囊癌确诊时已属中晚期,早期诊断率仅有19.1%。胆囊癌的恶性程度高,根治切除率低,预后极差,术后5年生存率多数报道不足5 %。手术是目前治疗胆囊癌的首选方法,放、化疗的应用价值还有待进一步研究。如何提高胆囊癌的早期诊断率、手术切除率及远期生存率,目前依然是当今肝胆外科中的亟待解决的问题。四川大学华西医院肝胆胰外科李富宇

 

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一、胆囊结石与胆囊癌的关系

胆囊结石与胆囊癌的发生关系密切。有胆囊结石者发生胆囊癌的危险性较无胆囊结石者高出6~15倍,50岁以上的胆囊结石患者中约6%~10%可发生胆囊癌,发病年龄越早,胆囊癌发病风险越大。Mirizzi 综合征的胆囊癌发病率为27.8%,显著高于一般胆结石患者的胆囊癌发病率。胆囊结石诱发胆囊癌的进程:胆石症/胆囊炎→胆囊粘膜上皮增生→部分不典型增生出现→轻者引起原位癌,重度不典型增生则引发浸润癌。

二、胆囊癌的高危因素

1. 50 岁以上的女性胆囊结石患者;2. 胆结石病程>5~10 年或结石直径> 2~ 3 cm;3.胆囊颈部结石或Mirizzi 综合征;4. B 超提示胆囊壁不均匀、局限性增厚或萎缩;5. 胆囊腺肌症、胆囊息肉样病变尤其发生在颈、体部、直径> 1 cm 者;6. 瓷样胆囊者;7. 曾行胆囊造瘘术者;8. 异常胰胆管连接者

三、临床表现

临床中84%的胆囊癌有右上腹疼痛症状,系胆囊癌最常见的临床症状。由于胆囊癌多与胆囊结石、胆囊炎并存,故疼痛性质与结石性胆囊炎十分相似,开始为右上腹不适,继之出现持续性隐痛或钝痛,疼痛可向右肩放射。早期胆囊癌没有特异性的临床表现, 易误认为胆囊结石、胆囊炎发作, 出现黄疸时多已进入中晚期。目前,胆囊癌的早期诊断仍较为困难,多数病例确诊时已为中晚期,预后极差。要改善其预后, 必须增强对胆囊癌的警惕性,作好对具有高危因素的患者的筛查和监测,实现早期诊断和治疗方能提高远期生存率。

四、检查手段

B超检查,必要时行CTMRI检查。目前,B超仍是国内外公认的胆囊癌首选检查方法,诊断正确率可达70% ~ 88% , 但对早期胆囊癌仍较难检出(23. 0%)。内镜超声(EUS)是近年来发展起来的一项技术,由于它避免了肠道的干扰,能判定胆囊壁各层结构受肿瘤浸润的程度,有助于提高胆囊癌的早期诊断水平。CT检查对判断胆囊癌的侵润和扩展范围及手术方式的选择具有重要参考价值。MRI在有黄疸的胆囊癌的手术治疗方案选择方面具有重要参考价值。

五、胆囊癌的病理类型和生物学特性

80-98%的胆囊癌为腺癌,少数为腺鳞癌、鳞癌、粘液癌,未分化癌等;按大体形态可分为肿块型和浸润型。胆囊癌的恶性程度高、转移早,最常见的转移方式是淋巴转移,进展期胆囊癌的淋巴结转移率可高达62.5 %~73.0%;胆囊癌易侵犯肝脏、十二指肠、胆管、胃窦、结肠等周围脏器

六、手术方式

手术切除是胆囊癌患者获得长期生存的惟一治疗方法。胆囊癌的治疗方式包括胆囊切除、胆囊癌根治性术、胆囊癌扩大根治术以及胆囊癌姑息性切除、胆道内外引流术等。应根据不同分期,肿瘤侵犯的部位和淋巴转移情况采用不同的手术方式:(1) 单纯胆囊切除术: 对于Nevin I 期和T1aN0M0 期的胆囊癌患者,胆囊切除足以达到根治目的,无需清扫淋巴结。(2)标准的胆囊癌根治术:适用于Nevin II、III、IV、部分V期和T2N0M0期的患者,手术需完整的切除胆囊,适当地切除胆囊床区肝组织,整块切除肝十二指肠韧带内淋巴结及肝动脉旁、胰头、十二指肠后方淋巴结。(3)胆囊癌扩大根治术:附加大范围肝切除、胰十二指肠切除、联合胃窦或结肠切除、腹主动脉旁淋巴结清扫等,扩大根治术可能会使一些常规方法不能达到R0切除的患者获益。(4)姑息性手术:对不能根治性切除的患者行单纯胆囊切除也可延缓肿瘤对周围脏器的侵犯和梗阻。

 

七、胆囊癌根治术的原则

 

鉴于胆囊癌具有直接浸润和淋巴转移的生物学特性,应将联合部分肝脏和肿瘤整块切除以及区域淋巴结清扫,作为胆囊癌根治性切除的标准,必要时行受累脏器联合切除的胆囊癌扩大根治术。应根据胆囊癌的不同TNM分期、肿瘤侵犯的范围采用合理的手术方案。

 

(1)Nevin I期、TNM 分期的0 期(Tis)及I 期中的T1aN0M0 期(肿瘤仅侵犯固有层)实施单纯胆囊切除即可达到根治性切除的目的。此类病人多见于意外胆囊癌,可不必再次手术。对于I 期中T1bN0M0 期的胆囊癌(肿瘤侵犯肌层),因可能存在早期淋巴转移,若为意外胆囊癌,建议再次手术行胆囊癌根治术,以提高病人的预后。

(2)TNM 分期的II 、IIIA期、IIIB期胆囊癌的手术方式主要是胆囊癌根治术。但如果胆囊癌同时侵犯肝外其他脏器,需联合脏器切除,手术的方式应该为胆囊癌扩大根治术。IIIB期(T1-3N1M0)胆囊癌合并肝门淋巴结转移,手术更加强调区域淋巴结的清扫。

(3)TNM 分期的IV 期胆囊癌:分为 IVA(T4N0-1M0)和IVB(T1-4N2M0,T1-4N1-2M1),IV 期胆囊癌有多处脏器的侵犯、远处淋巴结转移或远处其他脏器的转移,预后极差,目前手术原则的争议较大。但鉴于胆囊癌早期诊断困难,大多数病人就诊时肿瘤已经侵犯了肝脏、肝外胆管、胃窦或结肠等其他脏器,胆囊癌扩大根治术在临床上应用亦较多,并已成为晚期胆囊癌治疗的重要手段之一。如果联合多脏器切除可以达到切缘阴性,而并发症及手术死亡率在可以接受的范围内,IVA 期甚至可以考虑采用胆囊癌扩大根治性切除中的肝胆胰联合切除术(HPD)等。

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发表于:2014-03-28 09:51

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