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单孔法后腹腔镜治疗肾外伤后肾周血肿临床研究

发表者:李钢 1074人已读

单孔法后腹腔镜治疗肾外伤后肾周血肿临床研究

成都医学院附属绵竹市人民医院泌尿外科

[摘要] 目的:探讨肾外伤后肾周积血或积液的诊断与治疗方法,研究单孔法后腹腔镜在治疗肾外伤后肾周血肿或积液中的方法和价值。 方法:回顾分析我院泌尿外科2005年3月~2013年6月收治的伴有肾周血肿的64例肾外伤患者中1例行单孔后腹腔镜肾周血肿清除术临床资料。结果:64例患者均行增强CT检查,平均2.6次,治疗期间测得血肿最大体积50~2100毫升,血肿完全吸收时间最短3周,最长9周。伴明显尿外渗8例。保守治疗期间反复出血1例,经肾动脉造影证实为假性动脉瘤,经高选肾动脉栓塞治愈。1例因保守过程中休克不能纠正进行手术探查证实为左肾门撕裂伤,行患肾切除后治愈。血肿超过10周未吸收满意,行单孔法后腹腔镜肾周血肿清除术12例,手术平均时间58.4分钟,留置血浆引流管时间平均7.8天,留置双J管6例(2~3周后拔出)。术后随访3~48月无肾周再出血及肾周积液发生。术后盆腔腹膜后脓肿1例,经开放手术引流后治愈。结论:肾脏外伤伴肾周血肿患者应该及时进行增强CT检查评估肾脏损伤情况,只要不是致命性大出血不需进行肾脏探查以减少不必要肾脏切除。伤后2~3月血肿没有满意吸收则进行血肿或积液清除术,有明显尿外渗的患者留置双J管可能得到治愈。单孔法后腹腔镜是治疗肾外伤后肾周血肿的有效方法。四川大学华西医院绵竹医院泌尿烧伤外科李钢

[关键词] 肾外伤 血肿 后腹腔镜 

 

Clinical study of perirenal hematoma of single hole retroperitoneal laparoscopic treatment of renal trauma

   LiGang  ZhangYang  LiZhongwen  Chen Zhiyong  HuPeng  Chen Qiang MaoJing

Department of Urology, Mianzhu people's Hospital Affiliated to Chengdu Medical College

[Abstract] Objective The diagnosis and treatment of perirenal hematoma of kidney trauma.Method and the value of single hole retroperitoneal laparoscopy in treatment of renal trauma perirenal hematoma.Method 64 cases of renal trauma were retrospectively analyzed in Department of Urology in MianZhu hospital in 2005 March ~2013 June were treated with perirenal hematoma.Result 64 patients underwent Enhanced CT . An average of 2.6 times, Hematoma absorbed the shortest time 3 weeks, the longest 9 weeks.With obvious urinary extravasation in 8 cases.Conservative treatment during repeated hemorrhage in 1 cases,This case was cured by the highly selective renal artery embolization .12 cases of hematoma in patients with more than 10 weeks withoutabsorption were treatmented by single hole laprascopic.The average operation time was 58.4 minutes.11 patients were followed up for 3~48 months without perirenal hemorrhage.Occurrence of pelvic abscess in 1 cases.Conclusion Single hole laparoscopic is an effective method to treat renal traumaperirenal hematoma.

[Key words] Renal trauma, hematoma, retroperitoneal laparoscopy

随着社会的发展,汽车的普及率不断增加以及建筑业发展,肾损伤发病率随之增加,肾损伤严重程度可以通过增强CT,彩超检查结合美国创伤外科协会(AAST)的标准分类,对于伴有肾脏周围血肿的患者,处理目前趋向于保守治疗,但文献上对于何时处理肾周血肿报道较少,处理方法也不统一,为了探讨肾外伤后肾周血肿的治疗方法和处理时机,笔者对2005年3月~2013年6月收治的64例肾外伤后肾周血肿患者,通过动态CT观察,选择其中肾周血肿长期不吸收者12例进行单孔法后腹腔镜治疗,疗效满意,报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组伴有肾周血肿的肾外伤患者64例,男45例,女19例,平均年龄42岁。患者均多次行增强CT检查,平均2.6次。其中车祸伤58例,高处坠落伤3例,肾穿活检继发出血1例,经皮肾镜术后出血2例。治疗期间测得血肿体积:50~2100毫升,伴明显尿外渗8例。车祸伤及坠落伤中合并伤15例,其中合并肋骨骨折3例,腹腔脏器损伤5例(脾破裂4例,肠系膜裂伤1例),四肢骨折2例,血胸5例。64例患者中包膜下血肿,外伤性血尿23例;实质深度<25px< span="">的裂伤,血肿局限于肾周筋膜21例;实质>25px的裂伤,无集合系统破裂和尿外渗11例;肾实质全层裂伤累及集合系统8例,肾蒂伤1例。入院后发生休克16例(均通过补液,输血纠正),严重血尿导致膀胱血块形成5例,伴明显腰痛58例,伴腹胀21例。

1.2 手术时机 患者入院后,立即建立静脉通道,监测血压、脉搏、呼吸、指尖血氧饱和度,详细询问受伤机制,全面查体,急诊床旁B超或彩超了解肾脏损伤情况,尤其是肾周血肿体积,估计出血量。同时了解有无肝脏、脾脏、胰腺、胸腔等合并损伤。做血常规、尿常规、肝功、肾功、电解质、凝血功能、合同型悬浮红细胞及血浆备用。病情稳定后医生陪同下行泌尿系统及胸腹部增强CT检查,同时做泌尿系统三维重建。伤1周做第一次CT影像学复查,显示肾周血肿(或尿外渗)逐渐增大18例,稳定46例。伤后2周CT影像学复查,显示血肿稳定47例,血肿增大1例,血肿吸收缩小16例。伤后3周CT复查,1例血肿增大(下地活动后出现),血压下降,8例血肿开始吸收,55例血肿稳定。2月CT复查,13例血肿未完全吸收,3月复查CT,12例血肿未吸收并且大小稳定。

根据伤后1、2、3、4、8周复查CT,伤后2月后是判断是否手术干预肾周血肿的时机,通过动态CT检查判断,共12例接受单孔法后腹腔镜血肿清除术。

1.3 手术方法

   手术使用设备和器械材料为史塞克腹腔镜系统,一次性透明腹腔镜戳卡,自制软头负压吸引管,冲洗液为0.9%氯化钠溶液。手术方法:患者取俯卧位,腹部垫高。利用术前最后一次增强CT了解预定切口部位下方有无重要脏器,术中B超定位,于血肿与皮肤最近距离处肋骨缘下腰大肌旁斜行切开皮肤1-1.5厘米,穿刺针确认血肿。利用10毫米腹腔镜戳卡刺入血肿,建立皮血肿通道,必要时可在10毫米戳卡旁再置入一5毫米戳卡辅助手术。先用软头吸引器通过大戳卡低压吸取血肿内积液及血凝块。注入二氧化碳气体,压力达到12mmHg后,置入腹腔镜观察血肿腔,了解血肿腔内还有没有残余坏死物及血凝块。远离患肾表面,利用腹腔镜定位残余血凝块及坏死物位置,软头吸引器从5毫米戳卡伸入吸出残余坏死物。或者通过大戳卡旁边小戳卡吸引血块。生理盐水反复冲洗血肿腔,经10毫米戳卡置入血浆引流管一根。

   术前增强CT提示明显尿外渗患者,同时在同侧输尿管内置入双J管引流,并且留置2周硅胶导尿管。

   无尿外渗患者肾周引流管留置3-5天,安放双J管患者肾周引流管在拔出尿管3天未见尿液引出,并且B超复查没发现肾周积水后方可拔出。

2 结果

 

行单孔法后腹腔镜肾周血肿清除术12例,手术平均时间58.4分钟,留置血浆引流管时间平均7.8天,留置双J管6例(2~3周后拔出)。11例术后随访3~48月无肾周再出血及肾周积液及发生。1例患者术后2周出现左下腹痛、发热,经CT检查证实为腹腔脓肿,经过切开引流治愈。

3讨论

3.1 单孔法后腹腔镜治疗肾外伤后肾周血肿手术时机

   肾脏损伤由于出血,疼痛及其他合并伤而容易出现休克,肾脏损伤的程度和类型对临床制定治疗方案有指导意义。对于入院时生命体征平稳的患者可以先行增强多层螺旋CT检查,对是否发生集合系统损伤及伤情判断有重要作用[3],通过多平面重建可以使图像更为直观,可以发现一些微小损伤[4],CT血管成像还可以帮组诊断外伤性假性动脉瘤[5]。对于病情危急,生命体征不稳定的患者,应该在积极抗休克同时进行床旁的彩色多普勒检查,B超虽然普及但是对血管损伤判断不利,诊断符合率只能达到91.8%[6],彩超可以通过肾动静脉的影像,帮组判断肾损伤程度[7]。

我们在影像学检查对患肾伤情判断基础上,对Ⅰ-Ⅳ类肾脏损伤进行保守治疗,为了解伴有肾周血肿的患者是否需要外科干预以及干预时机,我们对肾外伤后肾周血肿患者进行动态CT检查。结果显示伤后2-3月,血肿大小基本稳定。我们认为伤后2月,肾周血肿进一步吸收可能性变小,是进行单孔法后腹腔镜治疗肾外伤后肾周血肿的最佳时机。对于保守治疗过程中反复出血可考虑患肾动脉造影,根据造影剂外溢了解出血部位,同时了解对策肾脏供血[8],通过高选肾动脉栓塞可以治愈[9],肾动脉栓塞后残余不吸收的肾周血肿仍然可以行单孔法后腹腔镜治疗肾外伤后肾周血肿。

 

3.2单孔法后腹腔镜治疗肾外伤后肾周血肿与其他方法比较,对于Ⅲ类和Ⅳ类损伤并发肾周血肿的治疗方案还没有统一认识,有作者报道可以使用B超定位下穿刺引流治疗[10]。我们认为穿刺引流可能遗留未能完全液化的血块、坏死物,有造成感染及腹膜后纤维化可能,伺机进行单孔法后腹腔镜治疗肾外伤后肾周血肿是更有效的方法。

   

3.3 手术技巧 腹腔镜戳卡应使用透明戳卡进行血肿清除术,以便于观察血肿腔,可以观察灌注液是否顺利灌入,避免金属戳卡盲区导致损伤重要结构。根据术前CT将手术区人为分为四个象限,肾脏放入上外或上内象限,穿刺点不能和肾脏处于同一象限位置,而是位于与肾脏所处象限的对角线象限内,穿刺前使用B超再次确认。以保障穿刺安全。穿刺成功后缓慢减压。残余机化组织不要强行清除,避免再次出血。吸引器头部使用软性材料,禁忌使用金属吸引头。观察时用CO2,吸引时用生理盐水连续注入,便于吸出血块,吸引时使用低负压,避免腔隙内压力波动太大,导致出血。术中对血肿清理要彻底,要根据CT检查确定血肿上下界线,术中腹腔镜探查要达到相应的平面,以免造成术后血肿感染,本资料中有一例术后盆腔腹膜后脓肿患者,可能系血肿过大而没有清理完全所致。

3.4 关于安放双J管。安放条件:最后一次增强CT提示尿外渗。安放时间:麻醉后,先于截石位下安放双J管,并留置尿管。保留时间2-4周,肾周引流管通畅且没有液体引出方能拔出。

4.结论 肾脏外伤伴肾周血肿患者应该及时进行增强CT检查评估肾脏损伤情况,只要不是致命性大出血不需进行肾脏探查以减少不必要肾脏切除。伤后2~3月血肿没有满意吸收则进行血肿或积液清除术,有明显尿外渗的患者留置双J管可能得到治愈。单孔法后腹腔镜是治疗肾外伤后肾周血肿的有效方法。

参考文献

1.杨勇,李虹主编.泌尿外科学.北京:人民卫生出版社,2008,73-93

2.那彦群 孙光主编.中国泌尿外科疾病诊断治疗指南.北京:人民卫生出版社,2009,274-283

3.李聚财,李慧,张立岗等.多层螺旋CT增强扫描及后处理对肾脏外伤诊断价值.长治医学院学报,3013,27(1):60-61.

4.叶少波,常江平,伍晓六,等.螺旋CT对肾损伤的临床评估.中华创伤杂志,2004,20(9)568-569.

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9.繆江伟,冯晓峰,李奇孟,张斌斌,方伟杰等.应用超选择性肾动脉栓塞术治疗急性肾出血.中国现代医生,2011,49(10):11-122.

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发表于:2015-01-11 19:46

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