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李钢
李钢 主任医师
绵竹市人民医院 泌尿烧伤外科

保留性功能全膀胱切除原位新膀胱术

保留性功能全膀胱切除原位回肠新膀胱术(附11例报告)

李钢(绵竹市人民医院 泌尿外科618200)刘中文 张扬 陈智勇胡鹏 陈强

摘要 目的 探讨保留勃起功能的全膀胱切除术对浸润性膀胱癌的疗效。方法 对浸润性膀胱癌行保留性神经的根治性切除,保留精囊、输精管、神经血管束及大部分前列腺包膜。结果 11例患者回肠储尿囊术后经尿道自然排尿,尿量>200ml,最大尿流率>15ml/s,剩余尿<25ml。术后性功能保留。全部患者均保留勃起功能;结论 原位回肠新膀胱术可以更好的保留阴茎勃起射精及控尿功能。四川大学华西医院绵竹医院泌尿烧伤外科李钢

关键词 回肠新膀胱; 全膀胱切除术; 膀胱肿瘤; 阴茎勃起;

 

Sexuality preserving cystectomy and neobladder for the treatment of bladder carcinoma in 11 patients

 

 Li Gang, Zhang Yang ,Liu ZhongWen ,Hu Peng ,Cheng ZhiYong ,Cheng Qiang, et al.Department of Urology,The people’s Hospital of Mian Zhu City 618200,China.

 

Abstract 0bjective To evaluate the oncological outcome and functional results of our sexuality preserving cystectomy and neobladder in bladder carcinoma.Methods After cystectomy was performed via the tradiˉtional technique,During the operation,the vasa deferens,seminal vesicles,prostatic capsule and neurovascular bundles were preserved.Results All patients achieved daytime continence.With time,the post operative enuresis was conˉtrolled.The capacity was over200ml,the maximum flow rate(Qmax)over15ml/s,the residual urine volume consisˉtently less than 25ml.Normal erectile function was preserved in all patients(100%);Conclusion Sexuality preserving cystectomy and neobladder with bladder cancer is feasible.Functional results with regard to erectile function and urinary continence are excellent.

 

Key words  neobladder; cystectomy;bladder neoplasms;penile erection

 

高级别的浸润性膀胱癌肿瘤(T 2~4 ),治疗上行根治切除加一定形式的尿流改道。一般意义上的根治性膀胱切除术将导致大多数男性患者勃起功能障碍。2003年5月-2010年6月,我院对11例男性浸润性膀胱癌患者施行保留性功能的根治性全膀胱切除,原位回肠新膀胱术效果满意,报告如下。

资料与方法

一、一般资料

本组11例,年龄34—56岁,平均46.9岁。肿瘤初发4例,复发7例。均为移行细胞癌,其中

I级3例,II级4例,III级4例。所有患者均强烈要求保留性功能, IIEF一5评分(国际勃起功能指数)平均22分(22—25分)。术前常规行B超、CT、膀胱镜、KUB+Ivu、PSA等检查,排除合并前列腺癌,临床分期均为T2a-b。

二、手术方法  术前肠道准备3天(链霉素1.0g口服2次/d,甲硝唑0.2g口服2次/d,每晚清洁灌肠),备血1500ml,术前胃肠减压、保留导尿,术前0.5小时给予静脉抗生素预防切口。全膀胱切除术:(1)全麻,头低脚高位,取下腹正中切口,切开腹膜,探查腹腔,分别于左右侧Toltd白线切开后腹膜,分离输尿管,于膀胱输尿管连接处切断输尿管,远端结扎,近端置F8脑室引流管,纵形切开膀胱顶部腹膜,分离膀胱上动静脉并结扎之,沿Denonvillier筋膜分离膀胱至前列腺尖部,电外科工作站双极电凝切断膀胱两侧韧带,必要时结扎。缝扎阴茎背静脉复合体,结扎切断耻骨前列腺韧带。在前列腺近膀胱颈部紧贴其表面游离结扎切断前列腺两侧韧带,保留前列腺尖部周围组织,并横形切开3~9点处前列腺包膜,剜除前列腺,切断后壁包膜,取出膀胱及前列腺,保留相对健侧的输精管、精囊、神经血管束及大部分前列腺包膜。行盆腔淋巴结清扫。(2)回肠膀胱术:截取距回盲部15cm以上的带蒂回肠段40cm, “U”形排列,对折后对系膜缘1号丝线间断缝合,沿对系膜缘剖开回肠襻,4-0SAS连续缝合重建倒锥形新膀胱,Split.cuff乳头法输尿管再植【1】于贮尿囊两侧顶部,留置带引线双“J”管,在新膀胱最低处切除直径约1.5厘米肠壁,将两根双“J”管引线牵出该口并相互打结。以4-0SAS将其与残留前列腺包膜作间断缝合,吻合完毕后,生物蛋白胶涂抹各吻合口,置22F三腔气囊导尿管入新膀胱,注水充盈贮尿囊,证实无明显渗漏后放置盆腔引流管,缝合切口。

三 术后处理 常规抗感染,维持水盐电解质平衡。胃肠减压至胃肠功能恢复,逐步进流食、半流食至普食。3~5天后腹腔无液体引流时,拔除后腹腔引流管。术后3天开始每日应用生理盐水低压冲洗导尿管,防止肠粘液堵塞管道。术后10~14天拔除双侧输尿管支架管。21天行储尿囊造影,检查容积、形态、有无返流及尿液外渗。然后拔除导尿管,自行排尿。

四、术后随访                                 

术后3个月内每月复查1次,以后每3个月复查1次。包括排尿和控尿情况、IIEF.5评分、B超、肾功能和电解质、血尿常规、尿流动力学检查。

结 果

本组手术时间5.5—8 h,平均6.5 h,术中出血200~800ml,平均430ml。术后病理分期:T2aNoMo 7例,T2bNoM0 4例,均为尿路上皮细胞癌。随访1~8年,尿道转移1例,未发现前列腺癌。全部患者保留勃起功能,IIEF.5评分平均22分(2l一24分),;尿流动力学检查:11例储尿囊容量大于200ml;充盈压14—25cmH20,平均2lcmH20:残余尿量l 0—25ml,平均22ml;回肠膀胱功能:术后3—6个月,白天控尿率达100%(11/11),尿意明显,排尿良好;术后并发症:早期l例双J管未能拔出,后到上级医院使用软性膀胱镜取出。

讨 论

浸润性膀胱癌以根治性膀胱全切为根本的治疗方法[2]。全膀胱切除后都要进行一定方式改道,回肠输出道术较为简单,并发症少,但术后需要终生佩带集尿袋贮存尿液。直肠膀胱患者要面临尿流改道和大便改道,社会心理压抑大是此类手术难以为患者接受的原因。原位新膀胱术可以避免这种恐惧心理。同时传统的根治性膀胱切除术需将膀胱、前列腺、精囊全部切除,术中海绵体神经束损伤及血管损伤所导致的阴茎海绵体血流障碍可致勃起障碍。我们在采用传统的根治性膀胱切除术的基础上,选择部分强烈要求保留性功能病例行保留性功能的根治性全膀胱切除术。笔者认为,本手术方式在病历选择中一般考虑50岁以下,Walsh【3】提出切除一侧海绵体神经血管束后69%病人仍可恢复性功能,而且40—50岁及50-45岁分别可达100%和80%,而60.70岁仪50%;临床分期为T1~2NoMo尿路上皮细胞癌,排除合并前列腺癌及尿道癌。保留神经血管索时注意;肿瘤距离膀胱颈部大于2cm可考虑保留双侧勃起有关血管神经索,如果肿瘤边缘距离膀胱颈小于2cm并且呈偏心性,可以考虑保留相对距离肿瘤远一侧勃起功能有关的神经血管束;在前方切开前列腺包膜应紧靠膀胱颈部,可保留前列腺表面的后尿道横纹括约肌,并且便于深部吻合。

回肠膀胱多数作者采用“W”型吻合法,膀胱容量大,张力低。我们采用“U”型法重建膀胱,术后尿动力学证明其容量、功能、安全性是同样有保障,手术操作得到简化。由于新膀胱在压力感受方面的先天缺陷,难以避免新膀胱压力过高造成膀胱输尿管反流,所以,要多次进行尿动力学检查,让患者逐渐找到不至于导致膀胱输尿管反流的膀胱充盈感觉,形成一种安全的尿意阈值。切取回肠的长度在40cm,短于此长度,其储尿囊容量过小,术后易发生尿失禁。末端回肠主要影响胆盐和维生素B12的吸收,应用长度超过50 cm者可发生腹泻和维生素B12缺乏症[4 ]。

 

参考文献

1 Sagalowsky AI, Further experience with split—cuff nipple ureteral reimplantation in urinary diversion.J Urol 1998;159(6):1843—1844

2 Burkhard FC,Kessler TM,Mills R,et a1.Continenturinary diversion.Crit Rev Oncol Hematol 2006;57(3):255-264

3 Walsh PC,Epstein JI,LoweFC.Potency following radical prostatectomy with wide unilateral excision of the neurovascular bundle.J Urol 1987;138(4):823-827

4  范治璐,叶敏. 低压抗反流回肠代膀胱术51例临床分析. 中华外科杂志2005; 43(22):1471-1472

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