腹腔镜胆总管切开取石是治疗胆总管结石的标准吗？

1992年，第一例腹腔镜胆总管切开取石在美国成功实施。其后，这一技术迅速传遍世界各地，在我国早已广泛开展，并依其创伤小，术后疼痛轻，恢复快，住院时间短而受到广大患者的青睐。但是，与“腹腔镜胆囊切除术是治疗胆囊结石的金标准”这一医疗界的共识不同的是，腹腔镜胆总管切开取石手术至今尚并未能成为治疗胆总管结石的“金标准”，这使很多患者在选择治疗胆总管结石的手术方式时犹豫不定，有的甚至耽误了最佳的治疗时间。因此，及时正确地选择治疗胆总管结石的手术方式就显得十分重要。如想恰当地选择治疗胆总管结石的手术方式，首先请让我们先来看看胆总管结石的各种情况。

根据胆总管结石的具体来源，可将胆总管结石分为：

一、原发性胆总管结石：结石直接来源于胆总管。这大致又可分为两类：

1． 合并胆囊或肝内胆管结石

2． 仅仅是胆总管结石，胆总管以外的其它胆道包括胆囊没有发现结石

二、继发性性胆总管结石：胆总管结石来自胆囊或肝内胆管，这种情况下的胆总管结石一般来说，应该与胆囊结石或肝内胆管结石并存，胆囊结石或肝内胆管结石完全排入胆总管，只表现为胆总管结石，这种情况的确存在，但只是少数。这种情况系的胆总管结石除非通过动态观察，继发与原发已经很难鉴别，实际上就临床治疗来讲，鉴别的意义也不太大。

其次，再让我们来看看目前治疗胆总管结石的几种主要手术方法。

一、开腹胆总管切开取石术：多在没有条件实行腹腔镜手术的基层医院仍在广泛开展，在虽有条件开展腹腔镜手术，但腹腔镜胆总管切开取石的技术还没能被完全掌握的医院也在广泛实施。其远期疗效与腹腔镜胆总管切开取石基本相同，只是近期效果相差很多，创伤大，住院时间长，短期并发症如切口感染等的发生率相对较高。这一术式在胆总管结石特大，或合并较多的肝内胆管结石的情况下仍具有一定的优势。

二、腹腔镜胆总管切开取石术：技术已相当成熟，只要是熟练掌握腹腔镜技术和胆道镜技术的医生均可胜任。手术创伤小，并发症少，术后疼痛轻，恢复快，住院时间短，短期效果与长期效果俱佳。胆总管结石取净后，如胆管炎症不重，胆道梗阻完全解除，可直接将胆总管一期缝合，免放胆道引流管，术后恢复时间会更快，术后当日即可下床活动，进流质或半流质饮食，住院时间多在三天左右。这一术式的方法是在目前的医疗条件下必需全麻。

三、胆总管结石的内镜治疗：胆总管的末端开口于十二指肠，有一类似“单向开关”的括约肌控制着胆总管的末端开口，使得在正常情况下胆汁可以进入肠道，但肠道内容物却不能进入胆道，这对避免胆道感染是十分重要的。在正常生理情况下，小于5mm的结石有可能通过这一“单向开关”，排入肠道，大于5mm的结石一般来说不通过认为干预是难以通过的。这一“单向开关”也成了限制内镜胆总管取石的“瓶颈”。为克服之一“瓶颈”目前采取的方法不外乎如下两种情况：

1.破坏掉这一“单向开关”，消除“瓶颈”，然后取出结石，这必然 会导致肠道内容物的返流，留下后遗症。

2.通过各种物理能量将结石粉碎，减小结石的体积，然后将结石取出。碎石的方法有多种，但由于能量击发的准确性尚难以完全控制，大多会带来一定的副损伤。

胆总管结石的内镜治疗可能带来的并发症很多，严重并发症有：术后胆道或切开的括约肌出血；十二指肠穿孔；急性胰腺炎等，一旦发生，治疗起来十分棘手。另外，内镜下取石不能解决胆囊结石的问题，如合并胆囊结石，还需再次腹腔镜手术切除胆囊。这一治疗方法的优点是对大部分病人来说无需麻醉。

熟悉了胆总管结石的各种情况及其治疗的各种方法，做出对胆总管结石治疗方法的选择就不再是困难的事情了，以下策略，可供参考。

1．合并胆囊结石的胆总管结石患者，只要全身状况允许，能耐受全身麻醉，应首选腹腔镜胆总管切开取石；在切除胆囊的同时取净胆总管结石，一次解决两个问题；

2．合并肝内胆管结石的患者，如肝内胆管结石局限于肝内一叶或半肝，估计可行腹腔镜下肝切除术将其彻底清除，也应首选腹腔镜胆总管切开取石；

3．不合并胆囊结石或肝内胆管结石的单纯胆总管结石患者，如年龄不大，仍建议行腹腔镜胆总管切开取石；对于高龄患者，建议内镜治疗；

4．合并肝内胆管结石且较多，估计胆道镜难以取净，内镜难以取出的患者，建议行开腹手术；

5. 高龄患者，心肺功能不全，全身麻醉风险较大的患者，建议行内镜下取石。