提高对重症急性胰腺炎合并腹腔间隔室综合征的认识

[作者]：汤耀卿
[单位]：上海市第二医科大学附属瑞金医院外科
[摘要]：腹腔间隔室综合征（abdominal compartment syndrome, ACS）是指腹腔内高压伴发器官功能障碍，近十年才引起创伤和普外科较多的关注，本文简要介绍了其病因、主要临床表现、诊断、监测和治疗，为临床工作提供了参考依据。

[关键字]：腹腔间隔室综合征 临床表现 诊断 治疗 病因

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由于壁层组织的顺应性有限，一旦腹腔容量达到临界值，较小的内容物增量便会导致腹腔内压明显增高，从而快速导致已受损的肾、肺、心血管、肝脏甚至中枢神经等脏器功能失代偿。因此，人们普遍接受的概念为，当腹腔内高压伴发器官功能障碍时，即称为腹腔间隔室综合征（abdominal compartment syndrome, ACS）。

一、腹腔间隔室综合征发生的原因

虽然，腹腔内压增高对各器官系统功能的影响在20世纪已被注意，ACS的概念近十年才引起创伤和普外科较多的关注。空腔脏器创伤、感染性炎症、小肠或结肠梗阻均可引起腹腔容量负荷、腹膜炎时腹膜本身吸收大量体液发生炎性水肿、腹腔内出血及急性增加；

治疗出血性休克或腹部手术时因大量晶体复苏和液体过多，填塞止血等均可引起腹腔内容量急剧增加。此时，人们才相信无论何种原因，常见原因是腹部创伤引起的腹腔内高压和ACS作为独立的病因因素可导致生理功能障碍。

Tons、Schachtrupp和Rau M 等把ACS分为原发性和继发性两种：

①原发性ACS可直接由腹膜炎、肠麻痹和腹腔和盆腔创伤引起；

②继发性ACS往往由腹部外科手术后勉强关腹所致。

在作者所在医院1988-1999年中377例剖腹减压中原发性ACS者占16%。

重症急性胰腺炎(severe acute pancreatitis, SAP)因毛细血管通透性增加而发生大量渗出、肠麻痹、后腹膜水肿和大量坏死组织形成伴感染等原因，常可导致腹腔内压增高。特别是在致命的大出血、大容量复苏和凝血功能障碍者，更易发展为ACS。

受以往提倡的较积极的手术治疗方案的影响，我们对SAP并发ACS的了解不多，也未见系列文献报道。近5～6年来，随着治疗方案的变迁，非手术治疗病例数的增加，才使我们对腹腔内高压和ACS开始有所认识。2000年11月～2001年6月，我院发生ACS的SAP病人就有11例，占同期SAP病例的31.4%（11/35）

二、ACS的主要临床表现

我院的11例ACS病人主要临床表现如下：

（1） 所有病例入院时APACHEⅡ的积分均14分以上，有的符合暴发性胰腺炎的临床表现
（2） 腹腔内压增高，本组病例腹腔内压增高的范围为25cmH2O-36 cmH2O
（3） 多有严重的肠麻痹，B超提示肠腔内、外都有大量液体潴留
（4） 多有严重的休克，而需要大量液体复苏。
（5） 多数病人很快发生少尿/急性肾功能障碍、低氧血症。
（6） 部分病人出现精神异常，甚至昏迷。

三、ACS的诊断、监测和治疗

及时发现和认识ACS的病因和临床表现，ACS的及时处理和挽救病人生命至关重要。故对出现前述临床表现的病人要考虑ACS的存在。为此，本文结合文献上对腹腔内高压和ACS的诊断、监测和治疗经验，提出如下建议：

1． 提高对ACS的警惕性：

实验和临床研究均已证实，腹腔内高压确可单独作为多器官功能损害的致病因素，导致胃肠道、心血管、肾、呼吸和中枢神经系统障碍。对APACHEⅡ积分较高、起病后需要大量液体复苏的病例，尤其对晶体输液量大于10L和输注红细胞大于10单位的病人，应常规监测腹腔内压。可通过测定膀胱、胃或下腔静脉侧压法，间接监测腹内压。

2． 及时诊断ACS：

对腹内压大于25cmH2O，出现少尿和（或）气道峰压增高者，应诊断为ACS。

3． 有效的减压治疗：

早期腹腔减压可有效逆转器官功能障碍，故一旦诊断ACS就应给予确切有效的减压治疗。常用的减压治疗措施有：穿刺引流 手术减压 血液超滤或促进肠蠕动等。

应根据引起腹腔内高分内高压的原因，择其一、二种措施。剖腹术减压引流对大量腹腔内积液或坏死感染所致的ACS是最为可靠的减压方法，但术毕是否关闭腹腔，或暂时关闭腹腔、或作部分敞开，应根据情况作出合理选择。

不利于关闭腹膜的因素是肠壁严重水肿、主观感觉关闭过紧，计划再手术、堵塞止血，以及随着腹膜腔关闭病人出现肺或血流动力学恶化。暂时关闭腹腔可减少肠瘘等合并症，可采用可吸收的网栅材料或不可吸收的网栅材料等方法。对于不具备手术条件的病人，可行腹腔穿刺并留置导管引流，同时进行血液滤过作超滤治疗，并密切观察腹内压。

本组11例中6例在腹腔高压发生后3-4小时内，及时给予上述减压措施中1-2项的病人全部存活，脏器功能也得以逆转；

1例通过生大黄和利尿剂治疗，腹腔内高压得以减低，获得治愈；2例非手术减压措施无效，未及时手术减压，因MODS死亡；

有2例在腹腔内高压发生后的数小时内，发生急性肾功能衰歇而行CVVH治疗，治疗中腹腔内压继续增高，并出现中枢神经功能障碍和急性呼吸功能障碍，分别与发病第5天行手术治疗，经手术减压后其中一例肾功能和意识状态逐渐恢复，死于血小板减少症和术后大出血，另一例死于MODS。

4． 加强对ACS的预防：

由于减压治疗后仍有较高死亡率，故对ACS的预防仍然非常重要。腹腔内压的正常值平均为8.84cmH2O(范围0.272～16.2cmH2O)，选择性剖腹术后5-12 cmH2O。

故在腹腔内压超过10～12 cmH2O时，理应认为存在腹腔内高压。重症胰腺炎早期产生腹腔内高压的主要原因是毛细血管渗漏综合征导致的后腹膜和腹腔内大量渗出和腹膜本身水肿、肠麻痹和肠腔内液体潴留，故应积极提高胶体渗透压，需适当输注胶体溶液，同时应用强利尿剂和激素，以控制毛细血管渗漏、减轻渗出。积极抗休克，注意隐性代偿性休克的防治，缩短肠道缺血时间，应用大黄和皮硝促进肠蠕动。