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李国逊 三甲
李国逊 主任医师
天津市人民医院 肛肠疾病诊疗中心

炎症性肠病(克罗恩病和溃疡性结肠炎)诊治风险防范

以下文章是我为人民军医出版社出版的《胃肠外科诊治风险防范》一书写的一个章节,目前该书已经公开出版,感兴趣的读者可以在书店购买。

    炎症性肠病      

一、 炎症性肠病概述

    炎症性肠病(inflammatory bowel disease,IBD)是一种病因尚不清楚的慢性非特异性肠道炎症性疾病,包括克罗恩病(Crohn’s disease,CD)和溃疡性结肠炎(ulcerative colitis,UC),由于病因不明,临床上患者个体表现差异较大,又缺乏特异性的临床检测手段,所以在实际工作中误诊误治的现象较多,临床诊治风险较大。克罗恩病主要表现为一种慢性非干酪样肉芽肿性炎症,病变可累及从口腔到肛门的胃肠道各个部位,但以回盲部为高发部位,呈穿壁性炎症,多为节段性、“跳跃性”、非对称分布;溃疡性结肠炎主要表现为慢性非特异性结肠炎症,病变主要累及结肠黏膜和黏膜下层,病变多从结肠远端开始,可逆行呈“倒灌样”向近端发展,甚至累及全结肠和末端回肠,呈连续性分布。天津市人民医院肛肠疾病诊疗中心李国逊

克罗恩病在欧洲白种人中的发病率较高,在美国发病率大约为100/10万人群,而国内较欧美少见,但近些年来国内的发病率有逐渐升高的趋势,这可能与国内近些年经济的高速发展,导致国人的生活习惯、饮食习惯的改变以及环境污染等因素有关。克罗恩病的病因目前认为可能与以下几个方面有关:

(一)遗传  克罗恩病的发病有明显的家族聚集性,通常在一级亲属中的发病率显著高于普通人群,并有一定的遗传倾向。本病还存在种族差异,白种人发病率高,黑人和亚洲人发病率低。克罗恩病的基因易感点位于第16染色体,参与细胞因子、炎症趋化因子和受体的调控,HLA-DR7等与克罗恩病的发病呈正相关,而HLA-DR3呈负相关。

   (二)感染  克罗恩病的病灶常发生于细菌接触最多的部位。目前在该病患者的病变肠段已检测出相关的细菌及其产物,包括副结核分枝杆菌、单核细胞增多性李斯特菌(Listeria monocytogenes)、麻疹病毒等。甲硝唑对克罗恩病有一定治疗效果,也提示感染在发病中起部分作用。

   (三)免疫  克罗恩病患者的体液免疫和细胞免疫均有异常,血清中可检出特异性自身抗体,如抗结肠上皮抗体、抗酿酒酵母菌(ASCA)细胞壁抗体、抗中性粒细胞质抗体(ANCA)、可检测到循环免疫复合体(CIC)及补体C2、C4的升高。组织培养时,患者的淋巴细胞具有毒性,能杀伤正常结肠上皮细胞,切除病变肠段后细胞毒作用亦消失。

克罗恩病的病理表现是贯穿肠壁各层的增殖性病变。病变常局限于小肠,特别是末端回肠,其次是结肠和回肠,偶尔见于胃、十二指肠或食道。病理变化为肠壁和肠系膜淋巴结无干酪样坏死,肠壁全壁炎,病变节段样分布,肠壁充血或增厚僵硬,受累部位肠管外形呈管状,伴有浆膜纤维蛋白沉着或有临近肠管粘连;早期黏膜呈浅小溃疡,后发展为纵行或横行溃疡,深入肠壁的纵行溃疡即形成较为典型的裂沟,沿肠系膜侧分布,黏膜下层高度增宽,淋巴样细胞大量结集,结节病样肉芽肿形成。由于黏膜下层水肿和细胞侵润形成小岛样突起,加上溃疡愈合和瘢痕收缩,使黏膜表面状似卵石样改变。肠壁裂沟是贯穿性溃疡,使肠管与肠管、肠管与脏器或组织间形成粘连和脓肿,进而发展为内瘘,病变也可以经过腹壁或肛门周围组织通向体外,形成外瘘。

溃疡性结肠炎广泛分布于世界各地,以北欧和东欧白种人较为常见,犹太人发病率最高,黑种人和黄种人发病率相对较低。我国溃疡性结肠炎的发病率较国外低,但近年来的发病率有逐渐增高的趋势。本病可见于任何年龄段,但以20~30岁最多见,男性略多于女性。

与克罗恩病相似,溃疡性结肠炎的病因也并不明确,目前认为可能与下列原因有关:

(一)遗传  同卵双生者可同患本病,发病率为6%~16%,而异卵双生者的发病率仅为0~5%,白人的发病率为黑人的3倍,犹太人的发病率为非犹太人的3~5倍。

(二)感染  微生物感染与本病的关联一直是目前的研究热点之一,但直到现在还没有发现直接特异性的病原体。有研究表明,溃疡性结肠炎可能与双链球菌、志贺菌、RNA病毒等有关,某些微生物致病原或其毒素能引起与溃疡性结肠炎相似的肠道炎症反应,提示微生物感染可能是病因之一。

(三)环境因素  本病在社会经济较发达的国家发病率较高,随着我国经济的不断发展,本病在我国的发病率也在逐年增高。本病在社会经济地位较高、室内工作、平时活动较少的人群中发病率较高,而在贫困地区、体力劳动者中发病率较低。流病学调查发现,阑尾切除术后溃疡性结肠炎的发病率会降低,目前机制还不清楚。吸烟对溃疡性结肠炎似有保护作用,可能是因为尼古丁降低了肠黏膜的通透性,降低了前列腺素E2的水平,抑制了自然杀伤细胞和中性粒细胞的活性有关,但吸烟可使克罗恩病病情恶化。口服避孕药、NSAID与本病的关系仍有争议。

(四) 免疫  本病常有免疫调节的异常。病灶黏膜中产生IgA、IgG、IgM的浆细胞数量增多,部分患者血清中可检出特异性抗体、抗结肠上皮抗体和ANCA,若伴有原发性硬化性胆管炎的患者检出率会更高。血清中存在循环免疫复合物,激活补体或通过淋巴细胞细胞毒作用,导致黏膜炎症。

多数学者认为,溃疡性结肠炎的发病是以遗传因素为背景,感染或环境因素仅是诱因,使肠道黏膜对抗原呈高敏状态,免疫调节功能紊乱,最终导致患者结肠黏膜慢性炎症和组织损伤,且该损伤难以自限。

溃疡性结肠炎病变主要位于直肠和乙状结肠,可逆向延伸到降结肠甚至整个结肠,如累及末端回肠,则称为“倒灌性回肠炎”。炎症主要位于黏膜层,亦可累及黏膜下层,较少深达肌层,病灶呈均匀和连续分布。最早的病变发生于肠腺基底部的隐窝,大量炎性细胞侵润,形成隐窝脓肿,此后许多细小的脓肿连接起来,炎症和坏死的进程加剧,就产生溃疡。在早期,结肠黏膜呈水肿、充血、出血和颗粒状病变,黏膜脆弱,触之易出血为其特点,接着形成椭圆形浅小溃疡,先沿结肠纵轴发展,继而融合为广泛不规则的大片溃疡。镜下可见肠腺隐窝糜烂和溃疡,边缘有细胞侵润,以淋巴细胞和浆细胞为主,杯状细胞减少;在急性发作期或有继发感染时,可见大量中性粒细胞。病变肠壁固有层血管增生,可见出血和血栓形成。亚急性期炎症略轻。在修复过程中,有肉芽增生,上皮再生和纤维瘢痕形成。慢性期黏膜多萎缩,黏膜下层瘢痕化。溃疡愈合时形成大量瘢痕,可导致结肠缩短或肠腔狭窄,后期常引起假性息肉甚至癌变。此外,尚有溃疡穿孔引起腹膜炎、结直肠周围脓肿和瘘管形成等并发症。

二、 克罗恩病的临床表现

克罗恩病的临床表现多种多样,与肠内病变的部位、范围、严重程度、病程长短以及有无并发症有关。典型病例多在青年期缓慢起病,病程常在数月及数年以上,活动期和缓解期长短不一,相互交替出现,反复发作过程中呈渐进式发展。

(一)其肠道方面的症状主要为:

1. 腹痛:绝大多数患者均有腹痛,性质多为隐痛,阵发性加重或反复发作,以右下腹多见,与末端回肠病变有关,其次为脐周或全腹痛。餐后腹痛与胃肠反射有关。克罗恩病可能出现的浆膜受累、肠周围脓肿、肠粘连、肠梗阻、肠穿孔、急性腹膜炎和中毒性巨结肠都会引起腹痛。少数首诊是以急腹症手术发现为阑尾克罗恩病或克罗恩病所致肠梗阻确诊,后面还有详述。

2. 腹泻:为本病常见症状,多数每日大便2~6次,可为糊状或水样,一般无脓血或粘液,如病变在直肠,可有脓血及里急后重感。

3. 便血:与溃疡性结肠炎相比,便鲜血者少,一般量不多。

4. 腹部包块:部分病例可有腹部包块,以右下腹和脐周多见,肠粘连、肠壁和肠系膜增厚、肠系膜淋巴结肿大、内瘘形成及腹内脓肿均可形成腹部包块,易于腹腔结核和肿瘤混淆。

5. 肠外瘘:可以是部分患者的首发症状,肠外瘘可见于腹壁及会阴部等多个部位,但最常见于右下腹,与克罗恩病的好发部位有关。患者先是出现皮下脓肿,伴低热等全身中毒症状,脓肿切排后先是流出脓液,以后数小时到数天可见肠液或粪汁流出,此后反复不愈。

6. 肛门症状:偶有以肛门内隐痛、肛周脓肿和肛瘘形成为首发症状者。

(二)其全身症状主要为:

1. 全身中毒症状:发热是最典型的表现,活动性肠道炎症及组织破坏毒素吸收均可引起发热,1/3患者可有中度热或低热,常间歇出现,急性重症病例或伴有化脓性并发症时,多可出现高热、寒战等毒血症状。此外多数患者还有恶心、呕吐、纳差等全身症状。

2. 营养不良:因肠道吸收不良和消耗过多,常引起患者消瘦、贫血和低蛋白血症等。亦有患者在诊断不明的情况下滥用激素控制症状引起营养不良的表现。

3. 其他全身性病变:克罗恩病亦可合并其他全身性病变,多与自身免疫及营养不良有关,包括关节痛(炎)、口疱疹性溃疡、结节性红斑、坏疽性脓皮病、炎症性眼病、活动性肝炎、脂肪肝、胆石病、硬化性胆管炎、胆管周围炎、肾结石、血栓性静脉炎、强直性脊柱炎、血管炎、白塞病、淀粉样变性、骨质疏松和杵状指等,年幼时就发病可影响患儿发育。

4. 并发症:40%的克罗恩病患者可有程度不同的肠梗阻表现,而且反复发作,急性肠穿孔占10%~40%。此外,肛门区和直肠病变、肠外瘘等亦不少见,克罗恩病有诱发中毒性巨结肠及癌变的可能,癌变的发生率文献报道差距较大。

(三)实验室检查:

1. 血液检查:白细胞常增高,红细胞和血红蛋白常下降,这与失血、营养不良、骨髓抑制、以及铁、叶酸和维生素B12等吸收减少有关。血沉增快,C-反应蛋白增高,但可在疾病进展得到有效控制后显著下降。可有粘蛋白增加,白蛋白下降,血清中钾、钠、钙、镁也可下降。

2. 便常规:可见红、白细胞,潜血试验可阳性。

3. 免疫学检查:血清中抗酿酒酵母菌细胞壁的磷肽甘露聚糖(phosphopeptide mannan)的抗体(IgG和IgA)阳性是克罗恩病较为特异性的血清学标记物,抗中性粒细胞细胞浆IgG抗体(antineutrophil cytoplasmic IgG antibodies,ANCA)阳性率约为5%~10%,高于正常人群的3%~4%。血清中TNF-α升高与疾病的活动性相关,其他细胞因子(IL-1、IL-6、IL-8等)均有可能增高。

(四)影像学检查:

影像学检查对克罗恩病诊断具有重要意义,特别是当肠腔狭窄使内镜无法到达的情况下。全消化道和结肠气钡双重造影能了解末端回肠和其他部位小肠的病变情况,其表现有胃肠道的炎性病变,如裂隙状溃疡、黏膜皱襞破坏、卵石征、假息肉、瘘管形成等,病变呈节段样分布,单发或多发不规则狭窄或扩张,气钡双重造影可提高诊断阳性率。X线腹平片可见肠段扩张和肠外包块影。腹部CT和磁共振检查对确定是否有肠壁增厚且相互分隔的肠袢、腹腔内脓肿等有一定的诊断价值。腹部B超检查可见程度不等的肠蠕动减弱、肠壁增厚与狭窄、近端肠管扩张等。

(五)内镜检查和活检

可见黏膜充血、水肿,伴有圆形或线形溃疡,呈卵石样改变,肠腔狭窄僵硬或炎性息肉样表现,病变之间黏膜正常或轻度充血,呈跳跃式分布。超声内镜检查有助于确定病变的范围和深度,发现腹腔内肿块或脓肿。活检见裂隙样溃疡,非干酪性坏死性结节样肉芽肿,固有层和黏膜下层淋巴细胞聚集,隐窝结构正常,杯状细胞不减少。

三、 克罗恩病的诊断与误诊防范

克罗恩病的诊断尤其是初诊是比较困难的,南京军区南京总医院黎介寿院士在总结克罗恩病发病率逐年增高的原因时,指出在国内该病的诊断水平不断提高也是一个重要原因,例如以往节段性肠炎、特发性肠炎等诊断目前看来可能都能归入克罗恩病的诊断。要诊断疾病,首先头脑中要有对该病的认识,只有想到这种疾病的可能性,才有做出这种疾病诊断的可能。若医师仅仅知道阑尾炎,那右下腹痛基本上只可能被诊断为阑尾炎。所以,在临床中若出现腹泻、腹痛、尤其是慢性腹痛,伴有腹部包块的患者,要考虑有克罗恩病的可能,如果还有肠梗阻、肛周病变、肠瘘以及其他免疫性疾病,更应该做影像学及内镜检查,以资鉴别,具体来说克罗恩病应该与以下疾病进行仔细鉴别。

(一)溃疡性结肠炎

临床上有时克罗恩病与溃疡性结肠炎非常难以鉴别,一般来说可以从以下几个方面进行判断:

 

 
 克罗恩病
 溃疡性结肠炎
 
腹痛特点
 持续性腹痛,常见于右下腹,排便后不缓解
 下腹部痉挛性疼痛,排便后可缓解
 
血便
 粪便常无鲜血
 肉眼血便
 
腹部包块
 常有腹部包块,常见于右下腹
 无腹部包块
 
发病部位
 常累及小肠和结肠,偶见于食管和胃
 仅见于结肠,偶有累及末段回肠
 
病理活检
 病变累及黏膜全层(部分可见肉芽肿形成)
 黏膜病变(常无肉芽肿形成)
 
内镜或影像学检查
 病变不连续,呈跳跃式发展
 以直肠开始的逆行连续性病变
 

(二)肠结核

与克罗恩病在临床上有时较难鉴别。肠结核病变主要累及肠道回盲部和邻近结肠,不呈节段性分布,同时瘘管和肛周病变较少发生。常伴有其他脏器结核,结核菌素试验阳性,血中ADA活性升高,抗结核治疗有效。病理检查在病变组织中见到干酪样坏死可以确诊。

(三)其他感染性疾病

细菌、寄生虫源性肠炎可导致腹痛、腹泻、粘液血便等症状,如细菌性痢疾、阿米巴痢疾、血吸虫病等,可通过详细询问病史以及粪便培养等手段加以鉴别。

(四)肿瘤

结肠癌、小肠淋巴瘤、肉瘤等可在内镜下进行组织活检进行确诊。

由于克罗恩病目前病因不明,仍无特异性的诊断指标,所以该病的诊断仍是以临床表现为基础上的排他性诊断,所以明确诊断有较高的风险,临床上存在较高的误诊率。规避诊断风险的方法与其他需要排他性诊断的疾病相似,一方面是需要避免漏诊,避免漏诊的前提是在典型或欠典型的临床表现出现时,能够想到是否可能是克罗恩病,尤其是在原有治疗方案疗效欠佳时,应该及时检讨自己的诊断策略,是否出现了漏诊漏判的情况,并按照询证医学的原则,努力寻找临床线索,指导自己得出正确的诊断,在这方面天津人民医院江涛教授的一句话值得我们年轻医生仔细思考:“差的医生只看到自己相信的,好的医生却相信自己看到的”;另一方面是需要避免误诊,误诊的原因往往是因为医生知识面欠广,或者过于自负,或者过于相信某权威医院或权威专家做出的诊断,由于克罗恩病是一种排他性诊断,所以即使有了较为典型的临床表现,仍需要进行一些排他性的诊断检查,这里需要提醒注意的是与肠结核的鉴别,由于两种疾病的治疗策略完全不同,所以若在诊断不明的情况下进行克罗恩病的治疗,会有极大的风险,并且两种疾病有并存的可能性,所以在进行针对克罗恩病的治疗前需要排除结核病存在的可能性,如果最终仍无法确诊,则首先应行实验性抗痨治疗较为安全。此外,克罗恩病还需要与一些全身性疾病如免疫球蛋白缺乏症、肠型白塞病等鉴别,还要与Meckel憩室相鉴别等。

四、 克罗恩病的治疗与手术风险防范

由于克罗恩病目前病因尚不明确,所以尚无根治疗法。所以治疗原则基础是通过阻断炎症反应和调节免疫功能进行的。原则上是尽早控制疾病的症状,促进缓解,维持治疗和缓解复发,防治并发症和掌握手术治疗时机。总的来说,克罗恩病多数情况下是以药物治疗为主,外科治疗主要是解决其并发症的问题,但国外有流病学调查表明,约78%的克罗恩病患者一生中最少会经历一次腹部手术治疗过程,所以作为普外科医生应该而且必须要了解这种在国内发病率逐年增高的疾病。有少部分年轻外科医生认为自己只要了解手术部分的知识便已经够了,这种认识是非常错误的,任何患者的治疗都是一个整体,而且目前越来越多的疾病的诊治已经很难界定到底是内科保守治疗还是外科治疗,克罗恩病就是这类疾病中的一个代表,如果现在正在逐渐成长的年轻普外科医生还以为手术就是外科的全部或大部分内容,那么这即是对患者极不负责任,也是对自己极不负责,因为这种片面的认识会对疾病的治疗带来极大的风险。

治疗克罗恩病的药物大致有以下几类:

(一)氨基水杨酸类  水杨酸偶氮磺胺吡啶(Sulfasalazine,SASP)和5-氨基水杨酸(5-ASA)适用于慢性期或轻、中度活动期患者。SASP的治疗剂量为4g~6g/d,分3~4次服用,一般3~4周见效,病情缓解后逐渐减药至维持量1g~2g/d,维持用药约1~2年。小肠型克罗恩病可用5-ASA治疗,目前5-ASA剂型有美沙拉嗪、奥沙拉秦、巴柳氮等。对于直肠、乙状结肠和降结肠病变可以用SASP或5-SAS制剂2g~4g/d灌肠,或用栓剂0.5g/只,1~2次/d,直肠给药。严重肝、肾疾患、婴幼儿、出血性体质以及对氨基水杨酸类药物过敏者不宜应用氨基水杨酸类药物。

(二)肾上腺皮质激素  对中、重度克罗恩病活动期患者可采用激素治疗。常用剂量泼尼松(强的松)30mg~60mg/d,用药10d~14d,约80%患者症状可以缓解,以后可逐渐减药至5mg~15mg/d,维持2~3月。不能口服的可用氢化可的松或甲基强的松龙静脉滴注。对直肠、乙状结肠或降结肠病变可采用药物保留灌肠,如氢化可的松琥珀酸盐100mg,5%普鲁卡因100mg,加生理盐水100ml,缓慢灌肠,每晚1次,也可以加用SASP、5-ASA或锡类散合用,用药过程中应警惕肠穿孔、大出血、腹膜炎和脓肿形成等并发症。由于皮质激素的严重副作用和对维持缓解疗效不确切,因此一般主张在急性发作控制后尽快撤除。

(三)免疫抑制剂  对磺胺药或激素类药无效者可改用其他免疫抑制剂。常用硫唑嘌呤,一般3个月左右起效,若用药半年无效可停药。因有诱发肿瘤风险,不宜用于肿瘤高危人群,不宜用于妊娠期妇女。其他药物还有环孢素A、氨甲喋呤、FK506等。

(四)抗生素  肠道细菌感染与疾病的严重性及复发有密切关系。甲硝唑能对抗厌氧菌对肠黏膜的破坏作用,减轻疾病的活动指数,但减量后易复发。其他还有环丙沙星、克拉霉素治疗成功的报道。

(五)肠道益生菌  肠道内正常菌群,特别是混合型(乳酸杆菌和双歧杆菌)制剂对于改善克罗恩病有积极意义。

(六)生物制剂治疗英夫利西单抗(infliximab)是抗肿瘤坏死因子(TNF-α)单克隆抗体,静脉滴注一次5mg/Kg体重,4周后缓解率可达48%,每8周滴注一次可有效预防复发,它对肛周和腹腔瘘管也有显著疗效,可减少激素的用量。其副作用主要有:过敏反应;诱导自身抗体;诱发非霍奇金淋巴瘤和风湿性关节炎;感染率明显升高。其他生物制剂如natalizumab、IFN-α、NF-κB制剂、上皮细胞生长因子等其有效性仍需进一步研究。由于免疫调节的生物制剂治疗克罗恩病针对性强,副作用小,故其应用前景十分广阔,相关研究也是目前研究热点之一。

(七)其他  由于克罗恩病是慢性病,在病程中极易发生蛋白质-能量营养不良,支持疗法十分重要,需要加强营养,纠正代谢紊乱,改善贫血和低蛋白血症。近来对于克罗恩病的临床营养有了新的认识,有研究表明,克罗恩病患者服用要素饮食其缓解率可高达85%,与肾上腺皮质激素相比,其缓解率和1、3、5年复发率没有明显区别。解痉、止痛、止泻与控制感染等也有助于疾病缓解,但一定要注意应用阿托品等抗胆碱能药物时要警惕诱发中毒性巨结肠的风险。另外也有关于单独或联合应用雷公藤多甙治疗克罗恩病的研究和报道。

关于克罗恩病的药物选择方面,应强调采用个体化方案,药物治疗适应于急性期与缓解期,应根据病情的轻重、不同病期和不同的病变部位,选择适宜的药物进行治疗。一般来说,活动期轻型患者可单用氨基水杨酸盐类药物,该药物是活动期一线药物,要注意根据病变的不同部位选择不同剂型。而活动期中、重型患者往往需要合用类固醇类激素治疗,类固醇类激素是活动期控制病情活动的首选药物之一,但要注意在应用时起始剂量要足,病情控制后应立即开始减量,以免激素所致的不良反应的发生。对于难治型或并发瘘管形成的患者,可选用二线治疗药物,即免疫抑制剂或生物制剂。对伴有感染的患者需要合并应用抗生素,抗生素需要根据病人情况、大便及引流液病原菌培养结果来选择,但甲硝唑目前是明确由较为肯定的疗效。维持阶段首选药物之一是5-ASA,类固醇类药物在控制症状后原则上是需要尽快撤药,但有10%~15%患者撤药后复发,需要激素类药维持,可用最小剂量维持数月,但尽可能不要长期服用。亦有用免疫抑制剂及雷公藤维持治疗的报道。这里介绍的是克罗恩病的选药原则,相关的书籍文献较多,可供查询,这里不再赘述。近年来还有提出“降阶梯治疗”的方案,主张在病变活动期早期即给予生物制剂英夫利西单抗治疗,这是基于英夫利西单抗目前越来越多的临床治疗有效证据的基础上,当然应用“降阶梯治疗”方案仍需选择合适患者,有兴趣的读者可以查阅相关资料。

用如此大段篇幅介绍克罗恩病患者的药物治疗是想提示外科医师在治疗克罗恩病时要有整体治疗的思路。克罗恩病是自身免疫性疾病,是一种全身疾病,只是最主要的病变集中反映在消化道上,手术治疗仅仅是其整体治疗中的一个部分。对于克罗恩病,手术治疗仅仅是解决其并发症的问题,并不能治疗其原发病,因此,在未发生需行外科治疗的并发症前,积极控制病情的发展,预防并发症的发生,并发症经手术治疗后仍应继续给予有关的药物治疗,以便抑制其复发。

对于克罗恩病的外科治疗,手术治疗只是是针对它的并发症,如梗阻、出血、穿孔、脓肿、炎性肿块、肠内外瘘等,针对这些并发症施行的手术术式虽与其他原因所致的类似情况相似,主要是切除并发症的肠段或对侵蚀成瘘的器官(膀胱、阴道等)进行修复,但需要了解它的一些特点给予相应的处理。由于手术是针对并发症而施行,不能治愈其原发病,这与另一炎性肠病即溃疡性结肠炎不同,后者在全结肠切除后,不再有肠道病变的复发,而克罗恩病肠管病变切除后,其他残余肠管仍有病变再发的可能。据文献报告,手术后不再继续服药治疗的病例,经内镜复查,1年复发率为65% ~90%,3年复发率达80%~100%。根据临床症状评定的复发率则较低,为每年递增20%~25%,5年再手术率为25%~30%,20年再手术率为45% ~50%,多数病人最终需要再手术,25%需要第二次再手术。2005年第9次国际小肠移植会议资料表明,成人因短肠综合征须行小肠移植者,22%是由于克罗恩病多次手术所致,仅次于因血管疾病而丧失小肠的短肠综合征发生率。克罗恩病手术时如何尽力保存小肠与积极预防术后复发是外科治疗的重点与特殊点。美国德克萨斯州立大学医学中心的Evers教授在其所著的希氏外科学小肠章节中指出:“在手术治疗有并发症的克罗恩病时,应只限于有并发症的一小段,不能切除更多的肠管,即使是肉眼也能观察到病变的肠段”,甚至有作者对已有狭窄的肠管主张行狭窄成形术(stricturoplasty)和水囊扩张术(hydrostatic balloon dilatation),虽然术后可能再狭窄,但延缓了肠切除的时间。这些都说明一方面克罗恩病手术后剩留的肠管有高复发率和再手术率,另一方面则需要尽量保留有功能的肠管,保证患者术后的生活质量。在这样的原则指导下,手术者将会对少切或不切病变肠管是否会影响吻合口的愈合、残留病变是否会发生改变产生疑问。克罗恩病的病理改变有其特殊性,病变虽可累及到肠管的各个部位,但呈现跳跃状改变,病变与病变之间可有正常的肠组织,这为局限性切除创造了条件。有研究者指出,距病变远、近端5cm切除病变肠段,即可达到治疗并发症的目的。文献对克罗恩病病变的危害性曾作研究,的确发现克罗恩病有癌变的病例,但无流病学调查的报告。患克罗恩病的人群是否有较高的癌变发生率,有待今后的研究结果说明。因此,为克罗恩病患者行剖腹手术,应全面探查肠管,了解病变范围,但需要手术切除或做狭窄成形的只是那些有明显并发症的部位。

对克罗恩病而言,外科治疗的目的是解决并发症给病人带来的症状,且这些并发症都是在病后一段时间发生、患者的总体情况是处于较差的状态,除伴有大出血外,其他并发症的处理都可经准备后施行,不适合作急症处理,即使是穿孔,也多数是慢性穿孔,先有炎性肿块脓腔形成继而有穿孔、瘘的形成,很少有急性穿孔形成弥漫性腹膜炎者。在有感染的情况也宜先行引流控制感染,再行确定性手术。否则,在机体处于炎症反应营养不良的状况下,手术创伤的打击将增加手术并发症的发生。

对于克罗恩病肛周病变来说,治疗的目的是减轻局部症状,保护肛门功能,所以症状的有无是决定治疗的重要因素,对于无症状的患者不需要针对肛周病变进行特殊治疗,对于有症状者,主要采用外科手术联合药物治疗,单纯手术或药物治疗均无效。外科治疗最常用的方法仍是非切割挂线治疗,即将不吸收缝线或弹性导管穿过瘘管,从皮肤瘘口穿入,从肛管的内口穿出,然后将两端绑扎在一起,其对复杂瘘的疗效已得到广泛的认同,尽管会给患者带来不适,但可以保证引流通畅,在联合用药的情况下可有效避免脓肿复发。目前国内外在此方面研究的热点之一仍是单用或联合应用英夫利西单抗治疗克罗恩病肛周病变。

对于克罗恩病术后复发的研究表明,再发病变几乎均与吻合口有关。有研究发现,克罗恩病术后约88%的再发都发生在吻合口近端或吻合口部位。另一项前瞻性研究也证实,回结肠吻合后再发克罗恩病几乎均发生在吻合口近端的末端回肠。由此可见,吻合方式可能是克罗恩病术后再发的重要因素。在影响克罗恩病术后再发的解剖学因素中,除缝线的异物反应外,主要有吻合口宽度、吻合口血供及有无结肠内容物逆流等。吻合口狭窄造成的上游肠内容物滞留是克罗恩病复发的危险因素之一,吻合口狭窄引起的相对梗阻可使吻合口近端细菌过度繁殖,而肠道菌群与克罗恩病再发的关系已经得到许多研究的证实。吻合口狭窄也可使近端肠腔压力增加,加重肠管缺血,作为二重打击,加速吻合口近端病变再发,故在克罗恩病的肠道重建时,目前主张用直线切缝吻合器对肠道远、近两端进行大切口的侧侧吻合,而不是传统的端端吻合。肠壁缺血也会加速吻合口再发,有研究表明,克罗恩病术后早期再发可能是局限性血管炎或微血管损伤的结果,黏膜下血管丛是肠壁重要的侧支循环,承担吻合口50%的血供,克罗恩病肠管中,病变所致的肉芽肿样血管炎本身就可以引起黏膜下血管丛血流减少,肠管切除和吻合这一过程又会降低侧支循环量,导致吻合口缺血,缺血后继发的吻合口狭窄将进一步加重肠壁缺血。在动物模型上造成吻合口微血管损伤和缺血后,可以出现慢性全层炎症、溃疡和肉芽肿的形成,与克罗恩病吻合口再发非常类似。临床观察也发现克罗恩病患者回结肠切除后,吻合口血供与再发严重程度呈负相关。动物实验表明,吻合口血液循环以单层吻合法最优,吻合器法次之,双层手法缝合造成的血供障碍最为明显。结肠内容物逆流在回肠CD 再发中的作用也不容忽视。有研究表明,在克罗恩病术中行回结肠吻合后,由于切除了回盲瓣,结肠内大量细菌及内容物逆流,引起回肠黏膜的炎性反应,可加速再发,如果吻合时加用单向阀瓣防止逆流,再发率将明显降低。

在克罗恩病的治疗中,除上述的几点需要注意以外,还要关注克罗恩病患者的整体情况,这主要表现在两方面,一方面要详细了解患者术前的用药情况,尤其是类固醇类药物的应用情况,因为这类药物对术后肠壁及伤口的愈合已经伤口感染的发生会有直接的关系,在术前准备阶段需要逐渐将其减量和用其他药物替换,待术后伤口愈合后再视患者情况决定是否予以恢复或停用。另一方面要尤其关注患者的营养状况,由于多种原因克罗恩病患者一般在术前营养状况欠佳,在这种状况下进行手术治疗风险将会大为增加,所以围手术期的营养治疗是克罗恩病外科治疗的一个重要方面。

总之,克罗恩病的外科治疗总的来说并非异常困难,但需要在对克罗恩病有较深理解的基础上针对其特点,结合患者的情况制定个体化的治疗方案,只有这样才能有效规避其治疗风险。归纳起来有以下几点:

(一)要有整体治疗的概念;

(二)谨慎把握手术适应证;

(三)尽量进行择期手术并进行良好的围手术期处理和准备,为确定性手术成功奠定基础;

(四)术中要有爱护组织,珍惜患者每一厘米健康肠道的指导思想;

(五)了解克罗恩病复发的解剖基础,选择合适的胃肠道重建方式。

五、 溃疡性结肠炎的临床表现

溃疡性结肠炎一般起病缓慢,但也有少数急性起病,病情轻重不一,容易反复发作,发作的诱因包括精神刺激、过度疲劳、饮食不当、继发感染等。溃疡性结肠炎根据其病情程度可分为轻、中、重度,轻度最常见,常仅累及结肠的远端部分,起病缓慢,腹泻及腹痛程度较轻,粪便多成形,全身症状和体征少;重度患者起病急,有显著的便血、腹泻、贫血、发热、心动过速、厌食和体重下降,甚至发生脱水和虚脱表现,常有严重腹胀、腹痛和全腹压痛,可发展为中毒性巨结肠;中度则是介于两者之间,但可在任何时候发展为重度溃疡性结肠炎。而根据病情进展又可将其分为急性期和缓解期。根据其病变部位还可将其分为直肠炎、直肠乙状结肠炎、左半结肠炎、右半结肠炎、区域性结肠炎及全结肠炎等。其临床表现主要包括以下几个方面:

(一)其肠道方面的症状主要有:

1.血性腹泻:是本病的最主要表现,粪便中含有血、脓或粘液,轻者每日2~3次,重者每日可达数十次,粪便亦可呈血水样。

2.腹痛:性质常为阵发性痉挛性绞痛,局限于左下腹或下腹部,疼痛后可有便意,排便后疼痛可暂时缓解。

3.里急后重:这是因直肠炎症刺激的缘故,常有骶部不适感。

4.其他:包括上腹饱胀不适、嗳气、恶心、呕吐等症状。

(二)其全身的症状主要有:

一般体温正常,可有轻度贫血。急性期可有发热,重症时可有全身毒血症,水、电解质、维生素、蛋白质等从肠道丢失,以致体重减轻,体力下降。

(三)其查体体征主要有:

轻型或缓解期患者可能没有阳性体征。在急性活动期,除了有发热、脉速和脱水表现外,左下腹或全腹可有压痛,伴有肠鸣音亢进,有时可触及如硬管状的降结肠或乙状结肠,提示有肠壁增厚,炎症加重。如果患者有腹部膨隆,叩诊鼓音,触诊腹肌紧张和压痛,伴有发热、脱水、心动过速和呕吐,应考虑是否有中毒性巨结肠,要积极进行抢救和治疗。肛门指诊常有触痛,肛门括约肌常痉挛,但在急性中毒症状较重时肛门括约肌可呈松弛状态,指套染血。

(四)其主要并发症有:

1.中毒性巨结肠:见于急性暴发型,病情极为凶险,多累及横结肠或全结肠,受累结肠大量充气致腹部膨隆,肠鸣音减弱或消失。在结肠扩张的基础上易引起溃疡穿孔并发急性弥漫性腹膜炎。中毒性巨结肠可能由于钡剂灌肠、低钾、应用抗胆碱能药物或麻醉剂等因素诱发,亦可自发发生。

2.结肠狭窄和肠梗阻:修复过程中的大量纤维组织形成的瘢痕可引起结肠狭窄和肠梗阻,多见于结肠远端。

3.结肠息肉:由于反复肠道炎性刺激,使肠黏膜细胞增生,形成息肉。对于炎性息肉一般不需要摘除,对腺瘤样息肉一旦确诊应该摘除。腺瘤与结肠癌有密切关系,对于长期的溃疡性结肠炎患者要注意有无其他腺瘤或癌的存在。

4.结肠癌:是溃疡性结肠炎的重要并发症之一,与溃疡性结肠炎的病变范围和时间长短有关,而且恶性程度较高,预后较无结肠炎的癌肿患者差。由于溃疡性结肠炎患者常将出血或腹泻视为结肠炎复发,往往明确诊断已较迟。

5.其他少见的全身并发症:包括一过性游走性关节痛(炎)、口疱疹性溃疡、结节性红斑、坏疽性脓皮病、结膜炎、虹膜炎、眼色素层炎、活动性肝炎、脂肪肝、胆石病、硬化性胆管炎、胆管周围炎、肾盂肾炎、肾结石、贫血、血栓性栓塞、强直性脊柱炎等,年幼时就发病可影响患儿发育。

(五)实验室检查:

1.血液检查:血常规常有贫血表现,而血小板计数可能增高,急性期常有中性粒细胞增多。凝血功能检查常提示高凝状态,纤维蛋白原增高。蛋白电泳检查有一定诊断价值,严重者血清蛋白降低,α1和α2球蛋白明显升高,在缓解期α2球蛋白升高常提示有疾病复发,在急性期如果γ球蛋白下降常提示预后欠佳,另外,白蛋白下降也与疾病活动有关。在免疫学检查方面,血清中抗中性粒细胞胞浆IgG抗体是诊断溃疡性结肠炎较为特异的指标之一,阳性率约为50%~70%,明显高于正常人群,能以此监测病情和判断预后,另外其他炎性细胞因子如IL-1 、IL-6、 IL-8等也常增高。在严重病例,电解质紊乱也较常见,尤其是有低钾的现象,活动期患者血沉也常加快。

2.粪便检查:肉眼检查常见血、脓和粘液。涂片镜检可见红、白细胞。

(六)内镜检查:

对本病诊断有重要价值,但在急性期重度患者要慎重,以防结肠穿孔。急性期可见黏膜呈细颗粒状,并有弥漫性充血、水肿,质脆易出血、糜烂,可见多数形状不规则大小深浅不一的溃疡,覆盖有黄白色或血性渗出物。晚期有肠壁增厚、肠腔狭窄、假息肉形成,甚至癌变。结肠镜及活检可以明确诊断并确定病变范围,还可镜下摘除较大的假性息肉。

(七)影像学检查:

钡灌肠检查在早期可见结肠黏膜紊乱,结肠袋形加深,肠壁痉挛、溃疡所引起的外廓小刺或锯齿状阴影;晚期可见结肠袋形消失,管壁强直呈水管状,官腔狭窄,结肠缩短,息肉所引起的充盈缺损等。低张气钡双重照影则可以更清楚地显示病变细节,但在急性期或重度患者应谨慎进行,以防结肠穿孔。腹平片有助于发现中毒性巨结肠等严重并发症,全消化道钡餐检查则可以较全面了解整个消化道情况,尤其是小肠有无病变,有助于同克罗恩病鉴别。腹部CT检查由于其空间分辨力略差,不能显示结肠壁上浅表溃疡,故诊断价值不如上述几项影像学检查。

六、 溃疡性结肠炎的诊断与误诊防范

溃疡性结肠炎的诊断主要还是依靠症状、实验室检查、内镜和影像学证据及病理活检获得,并没有所谓的“金标准”存在,其诊断同样需要排除一些症状体征相似的其他疾病,所以其诊断风险主要是误诊和不当操作诱发中毒性巨结肠或结肠穿孔等严重并发症上。本病的诊断依据主要包括慢性腹泻,血、脓和粘液便,以及腹痛和不同程度的全身症状,反复发作的趋势;大便常规和培养不少于3次,无病原体发现;内镜及影像学检查显示结肠炎存在,伴有溃疡形成。避免误诊的方法是在给出溃疡性结肠炎诊断前,要仔细与以下疾病进行鉴别:

(一)慢性细菌性痢疾:常有急性细菌性痢疾病史,从粪便、直肠拭子或内镜检查所取的渗出物进行培养,可分离出痢疾杆菌。

(二)慢性阿米巴肠病:病变以近端结肠为主,溃疡的边缘为潜行性,介于溃疡之间的结肠黏膜正常,粪便中可以找到溶组织阿米巴包囊或滋养体,抗阿米巴治疗有效。

(三)血吸虫病:有流行区疫水接触史,粪便可检出血吸虫卵或孵化毛蚴阳性。内镜下可见到黏膜下黄色颗粒等典型病变,直肠或乙状结肠黏膜活组织压片低倍镜下可见虫卵。此外还有肝脾肿大等其他临床表现,抗血吸虫治疗有效。

(四)结肠癌:X线检查显示病变部位有黏膜破坏,肠壁僵硬,充盈缺损,肠腔狭窄等肿瘤征象,直肠指诊可能触及肿块,内镜检查和活检可予以鉴别。

(五)肠易激综合症:粪中可有大量粘液,但无脓血。X线及内镜检查可有结肠痉挛表现,除肠道症状外,患者往往还有其他明显的精神性症状。

(六)克罗恩病:两者的鉴别详见克罗恩病章节。

(七)其他:尚应与溃疡型肠结核、结肠息肉症、结肠憩室炎、放射性结肠炎、伪膜性结肠炎相鉴别。

七、 溃疡性结肠炎的治疗与手术风险防范

与克罗恩病相似,溃疡性结肠炎的病因目前同样尚不明了,针对溃疡性结肠炎的药物治疗主要是阻断炎症反应和调节免疫功能进行的。在治疗前,需要对患者病情进行详细评估,包括病变部位、累及范围、病程长短、严重程度及全身状况等,根据评估给予个体化和整体化的治疗。因为本病是一慢性疾病,故症状缓解并非判断疗效的可靠指标,治疗必需要延长到结肠镜检和X线检查所见病变完全消失为止。

在急性发作期和病情严重时,患者需要卧床休息,饮食以柔软、易消化、富于营养为原则,要注意补充多种维生素。对于暴发型病例,饮食应限于无渣半流质饮食。牛乳或乳制品要慎用。针对腹痛或腹泻次数较多的患者应用抗胆碱能药物或止泻药时,需注意大剂量可能诱发中毒性巨结肠的可能,应尽量避免应用麻醉剂。可按病情需要输血、补充铁剂和叶酸。当急性发作,特别是暴发型,患者常有严重脱水、电解质紊乱,尤其是低钾、低镁和低钙,应及时纠正。部分患者需要给予胃肠外营养。

对于药物治疗方面,氨基水杨酸类药物和肾上腺皮质激素是目前控制本病最有效的药物,这些药物及其他药物的应用指征和用量与克罗恩病相同,可参见克罗恩病章节,或查阅相关文献及书籍,这里不再赘述。

溃疡性结肠炎的手术治疗效果要好于克罗恩病,这是因为溃疡性结肠炎的病变范围基本上局限于结直肠,手术切除后可达到治愈的治疗效果,临床上部分手术后效果不佳的患者多是因为结肠未被完全切除引起,或者有人为了手术操作方便或从主观愿望出发要保留肛门功能,未将全部结肠切除而残留部分直肠,术后发生吻合口瘘或残留直肠处病变复发。但溃疡性结肠炎毕竟是良性病变,全结肠切除手术会给患者生活质量造成极大影响,所以手术仍需要严格掌握手术适应征,其手术指征包括:肠穿孔;大量或反复严重出血;肠狭窄并发肠梗阻;癌变或多发性息肉;并发中毒性巨结肠经内科保守治疗12 h~24 h无效;结肠周围脓肿或瘘管形成;并发关节炎、皮肤或眼部病变药物治疗无效;长期治疗无效影响儿童发育。

溃疡性结肠炎的手术方式有数种,术前需要结合患者情况及术者经验进行认真评估和甄选。其手术方式有:

(一)结肠直肠切除加回肠造口:全结肠直肠切除、永久性回肠造口术是治疗溃疡性结肠炎的标准术式之一。该术式多用于全结肠型溃疡性结肠炎或长期服用激素、肛门失禁患者、身体状况较差的老年人及并有直肠癌的病人。其优点:既能治愈溃疡性结肠炎,又能降低有10年以上病史者发生结肠癌的危险;能缓解该病的肠外症状(如皮损、关节炎);手术费时少,可以一期完成,尤其是对年龄较大、体质差的患者不失为良好术式。其缺点为:术后永久性回肠造口不易管理,患者常难以接受,且有30%的病人还会出现出血、炎症、造口旁疝等并发症,5%左右的男性患者可能出现性功能障碍。

(二)结肠全切或次全切除直肠保留(回直肠吻合或升结肠直肠吻合):全结肠切除回直肠吻合术对于少数病变主要位于结肠、直肠无病变者可考虑,手术操作简单,可以避免术后骶前出血、感染及贮便功能、排尿和男性性功能障碍等并发症,但有术后复发的危险,故术后需内镜监测。因术前长期腹泻,肛门括约肌功能不良,术后回肠排出物量较大时会引起肛周皮肤严重糜烂,患者极为痛苦。会阴部无法使用造口袋,会严重影响病人休息,生活质量很差。近年由于回肠贮袋肛管吻合术恢复性手术的发展,回直肠吻合术为多数外科医生摒弃。严重直肠炎、合并肛周疾病、肛门失禁及直肠病变不典型增生者为该手术的禁忌症。

(三)结肠全切回肠肛管吻合术:由于保留了肛门括约肌功能,患者的生活质量明显提高,因此受到普遍欢迎。该手术禁忌证是:肛门失禁、克罗恩病和直肠肿瘤,老年人由于肛门括约肌比较松弛,也不适宜进行此种手术。有报道指出,该手术治疗溃疡性结肠炎效果良好,短期和远期并发症少,患者手术2年后平均每日大便3.6次。

(四)全结肠直肠切除回肠贮袋肛管吻合术(ileal pouch-anal anastomosis, IPAA):该术式目前被认为是溃疡性结肠炎择期手术的标准方式。随着双吻合器、三吻合器的广泛应用,手术也变得更快捷,出血减少,贮粪功能提高,减少了感染和夜间大便失禁的发生率,适用于低位直肠无癌变、体质尚好,且肛门括约肌功能良好者。其优点是:既彻底切除了病变部分又保留了肛门排便功能,其贮袋可减少排便次数,生活质量较好。缺点是:术后盆腔感染或吻合口漏是该手术最严重和难治的并发症;吻合口狭窄,主要原因是回肠远端缺血或吻合口有张力,以及局部感染或吻合口瘘,其发生率在4%~16%;合并有肛周病变甚至感染或肛门失禁时贮袋失败率较高,应尽量避免;贮袋相关并发症,贮袋炎最常见,发生率在31%左右,其确切的发病机制尚不明确,贮袋瘘的发生率为2.8% ~9.7%,常表现为贮袋肛周皮肤瘘或贮袋阴道瘘。有回顾性研究表明,应用吻合器行IPAA,吻合成功率高,出血少,术后排便功能良好,88%的患者远期效果满意,但对部分老年患者、贮袋手术失败的患者,选择全结肠切除回肠造口术仍不失为一种理想的手术。需要注意的是,对于行双吻合器IPAA手术治疗的患者10年随访研究表明,在保留肛管移行区不典型增生发生率为5%,所以仍需对患者言明需每年对贮袋及保留的肛管移行区行肛门指诊及内镜活检检查。

(五)次全结肠切除加回肠造口加Hartmann远端封闭或粘膜瘘管成形术:该术式多用于急诊手术,手术切除了大部分病变肠道,同时避免了盆腔的分离与吻合口的出现,在尽可能恢复患者健康和减少手术并发症的同时,保留再次手术重建消化道的机会。与直肠乙状结肠残端放置在腹腔内相比,将残端置于筋膜外可减少盆腔感染且有利于二期手术。术后应将标本送病理检查以明确诊断,如为溃疡性结肠炎,二期行直肠切除,回肠贮袋肛管吻合术以去除残余病变,恢复肠道延续性;如为克罗恩病,则可在腹壁操作,行回肠与直肠乙状结肠残端吻合,纳入腹腔。此法操作简便,创伤小,污染腹腔机会小。

 

真诚赞赏,手留余香
李国逊
李国逊 主任医师
天津市人民医院 肛肠疾病诊疗中心
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