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肛门溃疡性病变的鉴别诊断与治疗方针

李华山 主任医师 广安门医院 肛肠科
2009-06-25 18250人已读
李华山 主任医师
广安门医院

    肛门溃疡性病变是指溃疡发生于肛管、肛缘及肛门周围皮肤的一类疾患。肛裂是最常见的肛门溃疡性病变,其诊断治疗比较容易。但一些特殊疾患、感染性疾患及近年日渐增加的性病和各种肛门病经不适当的方法治疗后所发生的肛门溃疡,因其比较少见或罕见,诊断比较困难,唯溃疡而治其效果多不满意。为此,作者综合国内外有关文献资料,结合自已多年的临床经验,按病种分类,较为全面系统地介绍了肛门溃疡性病变的临床特征、诊断和治疗要点。中国中医科学院广安门医院肛肠科李华山

 一、肛裂溃疡

     肛裂是一种常见多发的肛管疾患,发病率约占整个大肠肛门病的20%,仅次于痔。本病多因大便干结,便时努挣撕裂肛管皮肤而发生裂口后,继发感染,裂口久不愈合而形成慢性溃疡。其特征为溃疡创口边缘发硬,创底早期呈紫红色,晚期呈苍白色,甚而有脓性分泌物。溃疡常位于肛门前后正中的肛管中下部,易并发哨兵痔、肛乳头肥大、皮下瘘和肛门内括约肌痉挛。对于本病的诊断,结合排便后肛门周期性疼痛、便血、便秘这三大主症,比较容易作出。其治疗方针是润肠通便,治愈裂创。可行肛裂溃疡切除与各种内括约肌松解术。

 二、特殊疾患引起的肛门溃疡

 1、克隆氏(Crohn`s)病

     克隆氏病是一种原因不明的肠道慢性非特异性、溃疡性、坏死性炎症,常伴有肉芽组织增生。克隆氏病的肛门溃疡比较多见,据Brook统计其溃疡占肛周克隆氏病的27%。本病溃疡多较大,有的直径达2 ̄3cm,边缘微红,硬而潜行,溃疡底部被覆不良肉芽。有时伴有较大的水肿皮赘。溃疡可发生在肛门周围,逐步扩展,累及肛管。常有少量稀薄的脓性分泌物。多数患者无痛感,个别患者会有剧烈疼痛。组织学检查可见由非干酪样巨细胞组成的肉芽肿。结合临床特点如腹痛、腹泻、腹部包块、瘘管、完全性肠梗阻及肠道X线检查,本病诊断不难。但少数患者先有肛门溃疡,在几个月甚至几年以后才出现肠道表现。所以,当肛周有难治性溃疡,再加上肠道炎症时,应高度怀疑克隆氏病的可能。本病的治疗方针是治疗克隆氏病,所有治疗克隆氏病的药物均会有助于肛门溃疡的愈合。如皮质激素AZP及抗生素等。溃疡必须与肠道病变同时治疗才能获效。

2、溃疡性结肠炎

   溃疡性结肠炎是一种原因不明的主要发生在结肠粘膜层的炎症性病变,以溃疡、糜烂为特征,主要累及直肠、乙状结肠,甚至达全结肠和回肠末端。以粘液血便、腹痛、里急后重、腹泻为其主症。本病的肛门部表现较克隆氏病少见。常仅见肛门皮肤有小裂口,溃疡罕见。

    但据Goligher介绍,本病的溃疡多伴有剧烈疼痛,溃疡既大又深,非常容易坏死,容易发展成肛周脓肿和肛瘘。本病的溃疡常于外伤后发生,起初肛门皮肤损害表现为丘疹,脓疡或结节,以后损害不断扩大,中心发生坏死,炎症向深部组织发展,很快形成大小不等但边缘清楚的匍行性溃疡。溃疡底部为潮湿溢脓的肉芽面,覆有坏死组织。周边呈紫红色稍隆起,其下方组织有潜行性破坏。溃疡愈合很慢、易复发。病理检查属非特异性炎症反应。结合溃疡性结肠炎的病史即可作出诊断。对本病的治疗,在治疗肛门溃疡的同时应积极治疗溃疡性结肠炎。应用激素、免疫抑制剂和中医药治疗等有效。局部治疗的目的是控制继发感染,促进伤口愈合,可以抗生素或生理盐水湿敷。

3、性病

    梅毒、软性下疳、腹股沟肉芽肿、淋病均可发生肛门溃疡。梅毒性溃疡可表现为原发性肛门下疳和湿疣,而下疳为硬下疳,其特征为溃疡质硬不疼,边缘整齐,基底平整,无脓性分泌物或量很少,有腹股沟淋巴结肿大但不会化脓、破溃。组织学检查可见苍白螺旋体,康氏、华氏反应阳性。软性下疳的溃疡,疼痛,边缘不规则,其底凹凸不平,脓性分泌物量多、臭移,腹股沟淋巴结发炎、化脓、破溃。可查见杜克洛嗜血杆菌。腹股沟肉芽肿为牛肉红色的柔软增殖性溃疡,无痛,边缘清楚隆起,增殖表面易破溃出血,有浆液性分泌物,恶臭,溃疡周围可出现多数卫星样损害,局部淋巴结不肿大。病理检查巨噬细胞内可见Donvan小体。淋病在肛管产生多发性裂口,裂口周围有黄白色分泌物,涂片检查可找到淋病双球菌。

  对性病引起的肛门溃疡,通过治疗性病可使肛门溃疡愈合。梅毒、淋病可以青霉素治疗,软性下疳可以磺胺和金霉素治疗。

4、结核

    本病系肛管和肛门周围皮肤感染结核杆菌所致。由于抗结核药物的广泛应用,目前临床上越来越少见。其临床特征是:(1)溃疡形成过程最初多从隆起小结节开始,逐渐破溃而形成柔软浅在的溃疡;(2)溃疡底凹凸不平、坏死、易出血;(3)溃疡向肛门周围皮肤扩大,但不向深部发展;(4)溃疡边缘不整齐,其周围呈蓝色、浅蓝色或灰白色;(5)溃疡表面的渗出液为稠厚粘液;(6)肛门轻度疼痛,侵犯肛管时,尤其是炎症波及括约肌肉时才感肛门剧痛。根据病人体内有结核灶,从溃疡分泌物中可找到结核杆菌,病理活检可见干酪样坏死,或豆渣样改变,本病诊断不难。本病的基本治疗方针是以抗结核治疗为主。如局部病灶局限,全身条件良好,其它脏器无活动性结核时,可做病灶扩大切除术,或用硝酸银溶液、5%异烟肼涂敷。

5、白塞(Behcet)氏病

    白塞病,又名眼、口、生殖器综合症,是一种原因不明的以细小血管为病理基础的慢性进行性、复发性多系统损害性疾病。以口、眼、阴部溃疡及皮肤损害为其特征。本病发生于肛门周围的溃疡,常由小溃疡开始,逐渐出现大小不等的溃疡。有时溃疡很深,疼痛剧烈,但边缘清楚,质柔软,溃疡底部有黄色脓苔覆盖。溃疡愈合后会形成明显疤痕及组织缺损。好发于青年,呈慢性反复发作性。因其病因不明,迄今尚无确切的治疗方法。激素与中医药治疗本病有一定效果。

6、血液系统疾患

    白血病患者如接受手术或肛门其它处理,全身状况急聚恶化创面变成坏死创面,形成的肛门溃疡难治。红细胞增多症也有时造成难治性的肛门溃疡。

7、肛门部癌肿

    鳞状细胞癌、腺癌、基底细胞癌、类基底细胞癌、鲍温病、派杰病都可形成肛门溃疡。溃疡较大的肛门癌容易诊断,但小溃疡癌诊断困难。

  (1)肛门周围鳞状细胞癌:肿瘤来自肛门周围的真皮层,多为溃疡型肿瘤、边缘凸起、较硬、活动度差、有压痛、其组织学特性与其它部位的鳞状细胞癌相似,通过活检可以确诊。

  (2)基底细胞癌:发生于肛管及肛门周围者少见。其典型病变为结节溃疡型,结节呈缓慢增长,中央常形成溃疡,溃疡周围绕以珍珠样隆起的边缘,即所谓侵蚀性溃疡。本病早期诊断困难,确诊有赖于病理活检。治疗以早期广泛局部切除为主,术后可用放疗。

  (3)鲍温氏病(Bowens Disease):是一种表皮内鳞状细胞癌。1912年Bowen首先报道。本病早期为小片红斑,境界清楚,单发或多发出现在肛门及肛门周围,有时皮疹浸软,脱屑而呈糜烂溃疡面,伴有疼痛、出血。组织学上可见典型鲍温氏细胞,生长缓慢,很少转移。进行局部癌肿大块切除,预后良好。

  (4)派杰病(Paget):是一种少见的上皮内腺癌。1874年由Paget首先报告。乳腺外派杰病好发于肛门、外阴部、高龄者。一般起病隐匿,进展缓慢,可见肛门部湿疹样皮疹,为界线清楚的红色斑片,表面多有渗出结痂或角化脱屑。病灶逐渐向周围扩散,经数月或数年后往往有溃疡发生。活检可找到派杰细胞。最有效的治疗方法是手术,广泛切除局部病变即可。如任其发展,肿瘤可延表皮扩散至全身。

8、爱滋病(AIDS)

    本病又称获得性免疫缺陷综合症。主要通过性接触,输血及血制品等方式传播。患者的细胞免疫功能缺陷,表现为条件感染和选择性恶性肿瘤。发生肛门溃疡者甚少。本病的溃疡为疼痛性慢性肉芽肿性溃疡,容易反复发作。目前尚无有效治疗方法,死亡率极高。

三、感染性疾病引起的肛门溃疡

1、化脓性汗腺炎

    本病为顶浆分泌腺发生感染,炎症广泛蔓延,肛周及会阴部反复出现小疖肿溃破或切开而形成窦道或皮肤瘘管。由于反复发作,溃破或切开后会形成溃疡及疤痕反应。本病诊断容易,手术治疗效果良好。

2、慢性阿米巴肠炎

    由大肠炎进展而来或阿米巴原虫的直接感染而发生肛门溃疡。溃疡深、边缘潜行,呈凹陷状。溃疡面渗出物成溃疡边缘,活检可找到阿米巴原虫。抗阿米巴治疗有效。

3、日本血吸虫病

    幼虫尾蚴经皮入侵,经门静脉系统成为成虫产卵于直肠壁内,因虫卵破出肠壁出现便血、腹泻、腹痛等症,有时直肠壁、肛门部均见慢性进行性肉芽肿性溃疡。患者有疫水接触史,通过病原学检查可以确诊,只有杀虫治疗才可获效。

四、外力引起的溃疡

1、牵拉性肛门溃疡:

    内痔核、直肠息肉和较大的肛乳头状瘤,在反复脱出还纳的过程中,因牵拉撕裂肛管皮肤,继发感染形成的溃疡,治疗时必须同时治疗原发病变,才能彻底治愈溃疡。

2、外伤

    由口吞入的异物经肛门排出时,或患者向肛内放置异物及医生检查时医疗器械的损伤等都可产生肛门溃疡。此种溃疡容易愈合。

五、医源性溃疡

1、肛门手术后

    痔瘘手术创面不平,或手术创面过大,位于肛门前后正中,引流不畅,致肛门创口久不愈合,形成溃疡,尤其是肛管内小溃疡,创面不新鲜、大便时出血、疼痛,溃疡愈合缓慢。经适当的创面修剪使引流通畅后溃疡即可愈合。

2、放射线照射治疗后

    肛门周围疾病、接受放射线治疗后,可以发生溃疡,停止放射线治疗后溃疡可愈。

3、腐蚀疗法后

    行枯痔散、枯痔注射疗法、冷冻手术、炙法治疗等,因治疗方法不当,使肛门周围皮肤腐蚀都可发生肛门溃疡。长期应用激素软膏,亦可引起肛周皮肤糜烂和溃疡。这些溃疡经适当的局部换药即可愈合。

六、其它

1、痔核

    血栓性外痔皮肤表面坏死,血栓排出形成溃疡,或内痔嵌顿,脱肛致肛周水肿,造成一部分皮肤坏死溃烂。这些疾病去除病因后溃疡即可愈合,根据原发疾病,如肛门疼痛剧烈者,则以早期手术为宜。

2、骶尾部藏毛窦

    本病手术治疗不彻底,如残存部分瘘管或毛发,会形成难治性溃疡。其临床特征是溃疡内可见毛发,流分泌物臭移。唯有确实彻底摘除瘘管和毛发溃疡方能愈合。

3、原因不明

    肛门前后方向,单发或多发,有痛性或无痛性的大小不等的肛门溃疡,有时形成原因不明,因在探明原因之前已做了手术。只要能使溃疡愈合,继续追究原因已无必要。_必要。_

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李华山 主任医师

广安门医院 肛肠科

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