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原创 胆管癌为什么要术前胆道引流

李慧锴 副主任医师 天津市肿瘤医院 肝胆肿瘤科
2018-03-20 519人已读
李慧锴 副主任医师
天津市肿瘤医院

扩大手术切除范围,如扩大的肝右叶或肝左叶切除,可以获得较好远期效果。但是术后并发症发生率和手术死亡率却较高。肝功能衰竭是肝门部胆管癌术后最严重的并发症,也是导致病人术后死亡的主要原因。而对于梗阻性黄疸病人,其胆汁淤积导致的肝功能损害已被证实是肝切除后肝功能衰竭的一个高危因素。目前对于肝门部胆管癌合并黄疸病人是否术前减黄存在争议。国际上也缺少前瞻性的随机对照研究。有学者认为,术前胆管引流导致的手术时间推迟(4-6周)和手术后感染并发症发生率的增加,抵消了其提高肝切除手术耐受能力所带来的收益,肝门部胆管癌扩大半肝切除手术后死亡病例多与感染有关,而手术后感染者多是手术前放置胆道内支架者。因而不主张手木前常规行胆管引流。与此观点相反的是,Nagino和Nimura总结日本265例肝门部胆管癌术前经皮肝穿刺胆管引流的经验时指出,在239例患者中,术前共置放了481根经皮经肝胆管引流( PTCD)导管,即多数患者是置多根导管,此处理并无死亡病例,与导管相关的并发症发生率仅为13.4% (32例),故认为此措施仍是安全的。这一迥异的结果反映出的问题是,术后感染并发症的增加有可能只是因为术前胆管引流在处理细节上的缺陷所致。天津医科大学肿瘤医院肝胆肿瘤科李慧锴

然而对于那些存在胆管炎、黄疸时间长、严重营养不良、胆红素> 85.5 umol/L、以及需要大范围肝切除患者,术前减黄还是有利的。对于术前需要行门静脉栓塞( PVE)的患者,由于低胆红素水平有利于对侧肝叶再生,故PVE前必须行拟保留侧肝叶胆道引流。因此对于持续性的黄疸黄疸较深(总胆红素>200 umol/L)、严重的胆管炎、高龄伴营养不良、术后预计残余肝体积< 40%、以及术前需要行一侧门静脉栓塞的患者术前减黄利大于弊。减黄的方法大多采用经皮肝穿刺胆管引流( PTBD),可以选择性半肝引流或双侧完全引流,选择性半肝引流不仅可以有效减退黄疸,还可增加拟保留侧肝叶功能代偿和肝脏容积。对于严重胆道感染或拟保留双侧肝叶的患者可采用双侧完全引流。ERCP不是肝门部胆管癌首选的引流方法,主要原因是ERCP增加胆道感染机会,易导致胆管周围炎症水肿,增加手术难度和术后并发症的发生率。

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李慧锴 副主任医师

天津市肿瘤医院 肝胆肿瘤科

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