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原创 肝门部胆管癌的外科治疗进展

李慧锴 副主任医师 天津市肿瘤医院 肝胆肿瘤科
2018-03-20 611人已读
李慧锴 副主任医师
天津市肿瘤医院

肝门部胆管癌或称肝门部胆管癌,是指发生于左右肝管及其汇合部的恶性肿瘤,左右肝管汇合部的恶性肿瘤又称为Klastin瘤。肝门部胆管癌并非少见,其发病率占所有胆管癌的2/3[1]。随着影像学诊断技术的提高、胆道系统解剖认识的加深、外科技术的进步以及围手术期监护的加强,肝门部胆管癌的根治性切除率逐年提高。但肝门部胆管癌的整体预后相对较差,在治疗方面仍是临床工作中的难题之一。实践证明,要改善肝门部胆管癌患者的预后,手术根治的彻底性是关键环节。因此,肝门部胆管癌外科治疗的方向,目前依然是如何在安全的前提下达到根治性手术切除。本文将主要探讨外科治疗肝门部胆管癌的进展情况。天津医科大学肿瘤医院肝胆肿瘤科李慧锴

1.对肝门部胆管癌可切除性的评估

对于肝门部胆管癌的治疗评估主要是对其可切除性的评价,因为根治性(R0)切除是目前唯一有效和可治愈的手段。肝门部胆管癌的分期有美国癌症联合会(AJCC)的TNM分期和Bismuth-Corlette分期两种,前者主要是基于病理标准,临床指导手术不大。后者是基于肿瘤在肝门的位置和累及胆管的程度从解剖角度对其进行分类。后者对临床治疗方案的确定有指导意义,但缺乏对肿瘤生物学行为和肿瘤特征的描述,与AJCC分期一样,缺乏对预后的预测。目前的分期还没有考虑到如血管受累情况或相应肝叶萎缩等局部因素,这些对于可切除性的评估很重要,且是主要的预后因素。近年来大家都在探讨一个更为可靠和符合肿瘤生物学行为认识的临床分期标准,早在2001年Jarnagin[2]等就提出了T分期来评估手术切除,但并未被其他的肿瘤中心所证实。到目前为止,尚没有一个能够准确的评估手术切除、体现肿瘤生物学行为和预测预后的分期标准。

随着对肝门部胆管癌生物学行为认识的加深,我们认为,术前评估必须包括以下7个重要方面:(1)肿瘤在胆道内的累及范围;(2)肿瘤累犯肝脏的范围;(3)肝门区血管侵犯程度;(4)相应肝叶萎缩或增生的情况;(5)淤胆程度;(6)剩余肝脏的代偿功能;(7)肝脏原疾病情况。例如肿瘤的累犯范围已达到双侧二级胆管根部,为手术切除禁忌。同样,转移病变的存在(远处转移或N2水平的淋巴结转移)也是根治性切除的禁忌症。肝叶的萎缩情况以往经常在术前被忽视,我们发现它是判断肿瘤是否侵犯门静脉和评价可切除性的重要依据。胆道梗阻情况可以从相应肝段的萎缩情况来判断,若门静脉受累,可致相应肝段发生迅速而严重的萎缩。

通过术前的影像学检查,有25%30%的病例放弃手术治疗,在剩余病例中仍有30%~50%在术中发现病变不能切除[2]。对肝门部肿块较大或病变广泛的条件允许时应行诊断性的腹腔镜(DL)检查,因为此类病变具有很高的腹腔转移率,DL辅助诊断可降低非治疗性的开腹探查术的应用。Weber[3]等对56例术前评估可切除的肝门部胆管癌患者进行腹腔镜探查分期,有14例(25%)因局部病变广泛或存在微小肝转移而放弃手术切除。可见腹腔镜探查分期可以有效弥补术前影像学检查的不足,更好地对肝门部胆管癌患者进行可切除性评估。

2.术前胆道引流对肝门部胆管癌的意义

肝门部胆管癌引起的梗阻性黄疸,是否需术前胆道引流是学术界争论较广泛的问题。部分学者认为术前减黄治疗更有利于患者及术前准备。理由是术前胆道引流不仅可以减轻黄疸,还可以控制胆管炎、改善肝功能和肾功能、提高术前营养状况以及减少术后肝衰的发生率。Cameron等指出术前放置胆道导管行胆汁引流应列为常规,术中就可以更容易的确定并解剖胆管。日本学者更推崇术前胆道引流,认为这样可以提高手术的切除率,为耐受极量肝切除做准备,但确切结论尚未得出。也有学者认为,PTC和ERCP可以引起胆道感染,造成肿瘤种植播散等后果,不应在术前使用。

综合目前的观点,我们认为术前的胆道引流应针对那些术前黄疸较重、术后有肝衰可能和拟行极量肝切除(60%~75%)的患者,并且胆道引流应针对保留侧肝脏。胆道引流后手术时机的选择也很重要,应在引流后3~4周进行,以利肝功能得到恢复。

3.肝切除在肝门部胆管癌治疗中的价值

达到R0切除是肝门部胆管癌的手术切除目的。考虑到肝门部胆管癌的外科切除效果,多数学者主张施行扩大的肝切除术,而不是胆管切除。肝门部胆管癌的外科治疗尚存争议,如肝脏或肝尾状叶的切除范围及肝门静脉切除等。其它与患者有关的因素如患者的一般状态,处理原则与其它类型的肝脏恶性肿瘤类似。因为完整切除肿瘤有时必须行极量肝脏切除,所以肝门部胆管癌治疗前应该常规进行切除术后残留肝脏(FLR)评估。肝门部胆管癌治疗目标是根治性切除和胆道的重建。根治性切除肿瘤,使切缘阴性,仅切除肿瘤通常是不够的,许多临床研究表明,仅切除肝门区肿瘤的结果往往是R1或R2切除,切缘阳性。近年来,已经很少有观点支持仅切除肝门区肿瘤,切除胆道肿瘤同时行部分肝切除术越来越得到人们的认可。虽然目前还没有临床的前瞻性结论得出,但在回顾性研究中,已经证明胆道肿瘤切除伴部分肝切除可以明显提高根治性切除率,改善患者的预后。

尾叶的切除是另一个研究热点。临床数据表明高达36%的肝门部胆管癌患者会发生肝尾叶侵犯,这通常是肿瘤通过沿着短尾状叶管(引流尾状叶胆汁至左、右肝管汇合处的胆管)蔓延造成的,所以尾叶在肝门部胆管癌时经常被累及,同样,尾叶也是肝门部胆管癌术后常见的复发部位。不少学者提出了针对肝门部胆管癌的尾叶切除,Nishio[4]等提出了肝门部胆管癌根治术需常规进行完整尾叶的切除,经研究证明常规尾叶切除可以明显提高R0切除率,改善患者预后,同时并没有增加术后并发症的发生率。这种术式在日本较为推崇,相信随着手术技术的提高及围手术期处理的进步,肝门部胆管癌行尾叶切除将成为常规。

4.血管受累切除及重建在肝门部胆管癌治疗中的作用

过去由于门静脉切除术后并发症发生率高,门静脉受侵往往放弃切除,但随着血管外科技术的提高和血管缝合线的改进,门静脉切除修复已在临床普遍开展。Nishio[6]等报道了301例肝门部胆管癌的外科治疗,为达到R0切除,其中有97例(32%)进行了门静脉的切除,预后分析发现门静脉切除患者预后较未手术患者预后好,生存期明显提高。德国学者Neuhaus[5]建议常规行门静脉切除术(PVR),即所有的肝门胆管癌患者均行门静脉切除术。他们的数据分析证实了进行肝门静脉切除和吻合的必要性。行门静脉切除术的患者其5年生存率为65%,而未行门静脉切除术的其5年生存率为0%。其手术死亡率为17%,但是过高的围手术期死亡率导致其未被广泛应用。Nimura等提出了第二种方法,Ebata等对其又加以改进,推荐在术中评估肿瘤粘附肝门的情况,以确定是否行门静脉切除术。联合肝动脉的肝门部胆管癌根治切除可以明显提高R0切除率,但考虑到肝动脉重建的技术难度以及重建后可能出现吻合口出血等并发症,切除后是否重建尚存争议。鉴于肝动脉血供在肝功能维持等方面重要作用,有学者主张重建肝动脉血供。InoueK[6]的一组病例发现,行肝动脉切除后重建者,术后胆道并发症发生率20%,行肝动脉切除后未重建者,术后胆道并发症发生率几乎为100%,说明肝动脉充足血供有助于减少术后胆道并发症的发生。我们认为不应该把大血管受累视为手术禁忌,但必须评估肿瘤的生物学行为及手术风险,当大血管无法从肿瘤分离且切除部分大血管可以达到切缘阴性时,应行血管切除和重建。

5.肝移植在肝门部胆管癌治疗中的作用

通常认为,肝门部胆管癌的IV型病变不能行手术切除。多项研究报道采用原位肝移植(OLT)的方法来治疗肝门部胆管癌,并把OLT作为多模式治疗方法的一部分,结果肿瘤复发率高,而总的术后5年生存率仅为23%。这种高复发率致使许多中心在肝门部胆管癌的治疗上放弃了选择肝移植。Mayo医院(RochesterMN)调查了顺序进行开腹手术分期、积极的放化疗,然后行原位肝移植的治疗效果。其中位随访时间为42月,确切结论的得出还需要大量临床病例的积累。

结论

近年来,随着影像学诊断技术的提高、胆道系统解剖认识的加深、外科技术的进步以及围手术期监护的加强,肝门部胆管癌的根治性切除率逐年提高,但整体预后仍较差。虽然根治性切除使得一部分肝门部胆管癌患者的预后得到改善,但是大部分肝门部胆管癌患者的病变无法切除或者无更好的治疗选择。随着相关领域如生物工程学、材料学、生物治疗技术等的发展进步及肝胆外科、普通外科、肿瘤内科、放疗科、胃肠外科和放射科的多学科的综合治疗,肝门部胆管癌的外科治疗将来定会取得新的突破和进展。

参考文献:

1.Nakeeb A,Pitt HA,Sohn TA,et al.Cholangiocarcinoma.A spectrum of intrahepatic,perihilar,and distal tumors.Ann Surg.1996 Oct;224(4):463-73;discussion 473-5.

2.Jarnagin WR,Fong Y,DeMatteo RP,et al.Staging,resectability,and outcome in 225 patients with hilar cholangiocarcinoma.Ann Surg.2001 Oct;234(4):507-17;discussion 517-9.

3.Weber SM,DeMatteo RP,Fong Y,et al.Staging laparoscopy in patients with extrahepatic biliary carcinoma.Analysis of 100 patients.Ann Surg.2002 Mar;235(3):392-9.

4.Nishio H,Nagino M,Nimura Y.Surgical management of hilar cholangiocarcinoma:the Nagoya experience.HPB 2005;7:259-62

5.Neuhaus P,Jonas S,Bechstein WO,et al.Extended resections for hilar cholangiocarcinoma.Ann Surg.1999 Dec;230(6):808-18;discussion 819

6.InoueK,Makuuchi M,Takayama T,et al.Long-term survival and prognostic factors in the surgical treatment of mass-forming type cholangiocarcinoma.Surgery,2000,127(5):498-505.

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李慧锴 副主任医师

天津市肿瘤医院 肝胆肿瘤科

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