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阴式分娩(自然分娩)知情同意书的专业解读

好大夫工作室产科李辉

自然分娩是上帝赋予女人的本能,是绝大多数胎儿出生的途径。然而,在民间一直流传着一句话“女人的坎在产前产后”。之所以流传,是因为女人在产前产后的确存在着性命攸关的风险。产科里的意外常常是来的太突然,转瞬间就会母子生命受到威胁,无从预防。上帝在给人间降临爱和幸福的同时,却要同时赐予一定风险和灾难,这是我们每个准妈妈和产科医生非常憎恶但又不得不面对的现实。

产科医生通过努力能够成功帮助一些母子脱离风险,但对一些突发的意外也是只能眼睁睁地看着却无能为力。自然分娩是靠产力、产道、胎儿加精神因素(分娩四要素)最完美的配合才能成功,有一个因素出现问题都会导致分娩异常。在妊娠晚期,医生帮你判断好产道和胎儿因素适合自然分娩后,90%的准妈妈都会成功自然分娩,但也却有发生试产失败和出现意外的可能。为了让广大孕产妇更好、更客观地理解自然分娩的风险及分娩过程中可能出现的并发症,特为大家讲解阴道分娩中可能出现的异常情况如下:

1、分娩过程中及分娩后都有发生羊水栓塞可能:这个并发症是产科特有的严重并发症,是一种严重超敏反应综合征。爆发型羊水栓塞没有预警迹象,病人常常是“啊”一声后颜面青紫,血氧下降,生命体征随之消失,根本不给医生抢救的机会。通常发生在胎膜破裂时、胎儿分娩的瞬间或几分钟内。爆发型羊水栓塞的发生就如同飞机坠毁一样,发生率极低,1/10万的几率,但发生了几乎就没有生的希望。缓慢型羊水栓塞表现为难以控制的产后出血,DIC(就是血液不凝固)甚至子宫有切除的可能性。羊水栓塞是产科医生最恐惧的并发症,没有真正的预防其不发生的方法,地塞米松可能会有一定的抗过敏作用,但根本无法阻止羊水栓塞的发生。医学在发展进步,但羊水栓塞依然是准妈妈的天敌。

2、分娩过程中胎儿出现胎心不好,宫内缺氧窒息可能,需要急诊改为剖宫产手术:在分娩过程,是靠着子宫收缩的力量将胎儿推出子宫,当脐带异常扭转、缠绕、过短或者挤压在胎儿与子宫壁之间时,子宫收缩就会出现胎心不好,严重时会导致胎儿宫内缺氧窒息,新生儿发生缺血缺氧脑病及远期脑瘫风险可能。更令家属和医生难以接受的是:有的胎儿发现胎心不好后,根本不给医生处理和剖宫产时间,瞬间即胎心消失。这种情况发生特少(大约1/2-3万的几率),但却真有发生,在国内、国外的分娩室都有发生,无法避免。突发意外的死胎、死产让全世界的产科医生头疼,无论怎样小心,医学多发达,都是完全无法避免的。

3、分娩过程中胎儿头部位置异常,胎头无法顺着骨盆进行适应性转动,会出现胎头下降延缓,宫口扩张停滞、产程无进展等异常情况,也可能要改为剖用产手术分娩。

4、如果宫口开全,患者产力不好,表现为宫缩乏力、胎头下降缓慢或无法分娩,或出现胎心不好、胎儿宫内窘迫现象,则有使用产钳或胎头吸引器助产的可能。尽管产钳或胎头吸引有一定风险和并发症,但是在紧要关头能救孩子生命,一定不要盲目排斥和拒绝产钳。如果宫口开全,胎儿胎心不好,或者产妇外阴发育欠佳,可能需要行侧切术,侧切口则有发生感染、愈合不良、血肿、远期子宫内膜异位症可能,必要时需要二次缝合。对不需要侧切的产妇,医生不会轻易去侧切,但在紧要关头能救孩子生命,患者及家属也千万不要盲目拒绝侧切。

5、分娩过程中发生软产道裂伤,如宫颈裂伤、直肠粘膜裂伤及肛门括约肌裂伤可能,需要修补缝合,严重者甚至需要开腹修补;甚至还有极少数病例裂伤严重导致修补失败需要切除子宫的可能。这种情况多发生于急产,孕妇产力过猛,产道发育欠佳等状况,有时候医生处理起来真的很棘手。


6、分娩后子宫应该自行收缩,挤压住开放的血窦而止血。但某些产妇的子宫收缩乏力,则会有发生产后大出血的可能。当发生这种情况时,医生会给予按摩子宫,应用宫缩剂促进子宫收缩。如果出血严重、不能控制,需输血治疗,而且有开腹手术行子宫捆绑或切除子宫的可能。

7、胎儿娩出后,胎盘应该很快自然娩出。如果发生胎盘植入、胎盘粘连,胎膜粘连,可能会有手取胎盘、清宫可能。如果真是胎盘植入,就是胎盘扎根在子宫肌壁,这时硬取胎盘可能就会出现大流血,甚至发生子宫穿孔和子宫破裂可能,医生遇到这种情况可能会进行子宫动脉栓塞后试着再取出胎盘,以减少严重出血发生;也有的患者出血严重可能就会直接开腹手术行胎盘植入部位的局部切除和修补,或者行全子宫切除术。也有少数产妇会存在胎盘的微小残留,即胎盘部位发生异常增生活跃反应,产后胎盘胎膜娩出顺利而且检查胎盘和胎膜完整,但产后表现为淋漓阴道流血,复查超声时发现宫腔内血流丰富的异常回声,这种情况实属罕见,但却也有发生,而且产后短时间内不容易发现。如果真发生这种情况则需要行宫腔镜下进一步诊断和治疗。


8、分娩过程中,胎儿头部要不断地下降,最后要通过妈妈窄窄的产道(阴道),有的妈妈产道弹性差,胎头位置欠佳,会导致胎儿下降缓慢,这样会导致胎儿头部长时间被挤压出现新生儿头皮水肿、头皮血肿等现象,一般出生后一周内自然消失不会出现不良预后。少数新生儿会发生颅内出血现象,需要送新生儿科观察治疗。

9、有时在分娩过程中,胎儿会在妈妈的子宫内因为子宫收缩的刺激提前排胎便,导致羊水浑浊,当胎儿在子宫内误吸入有胎粪污染的羊水,可能会引起吸入性肺炎,需要送新生儿科治疗。儿在子宫里的时候,生活在水中,肺泡内充满液体。当胎儿分娩后,会立即啼哭,肺泡开始膨胀,残余的肺泡液自行吸收,有的新生儿会出现肺泡膨胀不全现象,有的新生儿会出现肺泡过度膨胀,甚至破裂,出现自发气胸,表现为出生后呼吸困难。这时的新生儿需要送到新生儿病房住院治疗。这种湿肺发生率尽管自然分娩少于剖宫产,但也却有发生。


10、如果胎儿偏大、母体产力欠佳,胎儿肩部旋转不良时,当胎儿头娩出后但胎儿肩部有可能被卡在母体的耻骨后面,如果几分钟内不分娩出胎儿,胎儿就会被憋死,这就是医生也非常害怕的“肩难产”。这时医生采取的措施可能有屈曲母体大腿、下压胎儿前肩、旋转胎儿肩部、试娩出胎儿后肩、最后实在不行可能行人为剪断锁骨。这种操作实施起来有些难度,而且看着有些粗暴,但却正是这些粗暴的操作才能给孩子生的机会和希望。但很尴尬的结局是孩子活了,可能有的孩子胳膊却抬不起来,这是因为发生了臂丛神经损伤,这种情况下是需要手术修复的,而且需要长期的康复锻炼。肩难产和臂丛神经麻痹现象在产科时有发生、国内国外均有,是分娩的并发症,任何医生不想面对但却都无法完全避免。有的孩子是胎儿期先天性臂丛神经发育缺陷,出生后也表现为臂丛神经麻痹,胳膊也表现为抬不起来和没有张力。

11、尽管进行了产前检查,但目前的产前检查方法都有局限性,无法排除所有的胎儿畸形,有的新生儿出生后发现六指、耳廓发育异常、先天性白内障,肛门闭锁和心脏发育复杂异常等。甚至有的新生儿出生后发现为唐氏儿。孩子发育畸形是上帝安排,不是医生造成,请家属遇到这种情况能客观面对并积极给孩子治疗。

12、分娩过程中因为胎儿头部下降刺激膀胱,有时会引起膀胱暂时性麻痹,表现为产后排尿不畅,或排不出尿。这时需要留置3-7天尿管,让膀胱充分休息,不用过分紧张,休息好了自然就会恢复。

13、分娩过程中,因为用力,因为胎儿的通过会引起一定程度的产道损伤和盆底损伤,产后42天最好要进行盆底康复治疗。

14、分娩时的产痛是撕心裂肺、难以忍受的,很多痛欲低的准妈妈也可以选择无痛分娩,但是要在出现规律腹痛进入真正产程,宫口开大2-75px时方可进行。

15、臀位的胎儿是国际统一的剖宫产手术指证,因为臀位阴道分娩发生新生儿窒息及损伤风险大。但是如果到医院就发现宫口开全来不及手术的,或者胎儿小母体骨盆宽敞的情况也可以进行阴道分娩,但需要医生进行臀位阴道助产。因为是后出头,有时会发生出头困难,就是胎儿身体娩出后头部仍然在子宫内难以娩出。如果几分钟不成功牵引出胎儿头部,新生儿就会出现严重窒息或死亡。这种情况是否会发生只有分娩时才能知道,无法提前预知和预后。


自然分娩是人类之本能,但却不是能达到100%顺利和成功。尽管详细描述了分娩过程的种种异常可能,但要客观理解为小概率事件。之所以告知广大产妇和家属,是因为这是每个自然分娩产妇却是要面临和承担的小概率风险。产科医生真心祝愿每个产妇都顺利分娩,平安回家,幸福生活。


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