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郑州大学第一附属医院 肝胆胰外科

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就诊指南

胆囊癌的治疗办法

发表者:李健 943人已读

外科治疗原则

根治性手术是原发性胆囊癌患者获得治愈可能的唯一方法。胆囊癌的外科治疗应在具有丰富经验的胆道外科医师和病理科医师的医疗中心内完成。手术方式的选择应基于胆囊癌的TNM分期。郑州大学第一附属医院肝胆胰外科李健

5.1.1肝切除范围:根据不同T分期的肿瘤入侵肝脏的途径和范围确定肝切除范围,包括肝楔形(距胆囊床2cm)切除、肝S4b+S5切除、右半肝或右三肝切除。(1)Tis或T1a期胆囊癌侵犯胆囊黏膜固有层。此期多为隐匿性胆囊癌,行单纯胆囊切除术后5年生存率可达10%,不需再行肝切除术或二次手术。(2)T1b期胆囊癌侵犯胆囊肌层。由于胆囊床侧胆囊没有浆膜层,肿瘤细胞可通过胆囊静脉回流入肝造成肝床微转移。T1b期肿瘤肝床微转移距离不超过16 m m,故需行距胆囊床2 cm以上的肝楔形切除术[。(3)T2期胆囊癌侵犯胆囊肌层周围结缔组织,未突破浆膜层或未侵犯肝脏。此期胆囊癌细胞经胆囊静脉回流入肝范围平均距胆囊床2~5cm,且至少有一个方向范围>4cm,仅行肝楔形切除术不能达到R0切除,应至少行肝S4b+S5切除术。

(4)T3期胆囊癌突破胆囊浆膜层,和(或)直接侵犯肝脏,和(或)侵犯肝外1个相邻的脏器或组织。此期胆囊癌侵犯肝实质主要途径包括:1直接浸润至邻近胆囊床附近的肝实质;2经胆囊静脉途径进入肝脏侵犯肝S4b和S5;3通过肝十二指肠韧带淋巴结经肝门途径沿淋巴管道和Glison系统转移至肝脏。治疗方法包括:1对于T3N0期肝床受累2cm的胆囊癌,其侵犯肝脏仅有前2条途径而无肝十二指肠韧带淋巴结转移,行肝S4b+S5切除术即可达到R0切除];2对于肝床受累>2cm、肿瘤位于胆囊颈部、侵犯胆囊三角或合并肝十二指肠韧带淋巴结转移者(T3N1期),提示癌细胞沿淋巴管道或Glison系统转移至整个右半肝,需行右半肝或右三肝切除术。

(5)T4期胆囊癌侵犯门静脉主干或肝动脉,或2个以上的肝外脏器或组织。有研究结果表明:T4期胆囊癌行扩大根治术,切除率为65.8%,手术组患者5年生存率为13.7%,其中联合肝胰十二指肠切除术后5年生存率为17%;联合门静脉切除重建者1、3、5年生存率分别为48%、29%和6%;非手术组患者5年生存率为0,手术组预后明显优于非手术组(P0.05)。因而,本指南认为:对T4N0~1M0期胆囊癌患者行联合脏器切除的扩大根治术仍可能达到R0切除,能改善患者预后,肝切除范围为右半肝或右三肝切除。5.1.2淋巴结清扫范围(根据淋巴结受累的路径):术中根据13a组和16组淋巴结活组织检查结果,选择行肝十二指肠韧带淋巴结(12组、8组)清扫术或扩大淋巴结(12组、8组、9组、13组)清扫术。

5.1.3肝外胆管处理:术中根据胆囊管切缘活组织检查结果,阳性需联合肝外胆管切除,范围从胰头后上方至第一肝门部,行胆管空肠RouxenY吻合。(1)Tis期或T1a期胆囊癌:单纯胆囊切除即可达R0切除。(2)T1b期胆囊癌:胆囊管切缘活组织检查结果为阴性,无需切除肝外胆管;活组织检查结果为阳性,需行联合肝外胆管切除术。(3)T2期胆囊癌:基于大样本研究结果,不建议常规行肝外胆管切除术。(4)T3期胆囊癌:此期胆囊管未受侵犯时,基于大样本研究结果,不建议对T3期胆囊癌患者行常规肝外胆管切除术。(5)T4期胆囊癌:对于无远处转移(T4N0~1 M0期)的胆囊癌,行胆囊癌扩大根治术仍有望达到R0切除,改善预后,可根据患者情况行联合肝外胆管切除术。5.1.4联合脏器切除及血管重建:T3期和T4N0~1 M0期合并邻近脏器转移的胆囊癌,可行联合受侵犯脏器切除的扩大根治术。(1)T3期胆囊癌合并邻近1个脏器转移,可行联合脏器的扩大根治术。(2)T4期胆囊癌中,T4N0~1M0期患者行根治性手术,术后5年生存率明显优于非手术组患者[31,36]。因而T4N0~1M0期胆囊癌患者行联合脏器切除的扩大根治术仍可能达到R0切除,能改善患者预后。可选择的手术方式包括:联合肝外胆管切除的胆囊癌根治术、联合肝胰十二指肠切除的胆囊癌根治术、联合右半肝或右三肝切除的胆囊癌根治术、联合门静脉切除重建的胆囊癌根治术、联合右半结肠切除的胆囊癌根治术等。

非手术治疗

胆囊癌目前尚无统一标准的化、放疗方案。基于目前现有的大样本回顾性研究及随机对照临床实验结果,本指南建议以下方案:

T1N0期患者的化、放疗:该期患者有统一的研究结果表明:T1N0期胆囊癌患者R0切除术后,行化、放疗组和未行化、放疗组5年生存率比较,差异无统计学意义,故该期患者无需行术后化、放疗

≥T2期,R1切除或淋巴结阳性患者的化、放疗:该期患者行化、放疗能改善总体生存率。

(1)化疗:一项多中心III期临床试验研究结果表明:1 12例胆囊癌术后患者给予氟尿嘧啶联合丝裂霉素化疗较未化疗患者5年生存率明显提高(26.0%比14.4%,P0.05),说明辅助化疗可改善胆囊癌患者的总体预后。另一项回顾性研究纳入103例胆囊癌术后患者,行基于吉西他滨化疗组5年生存率明显优于未行化疗组(57%比24%,P0.01)。因此,推荐此期患者应行基于氟尿嘧啶或吉西他滨的化疗方案,可改善患者预后。

(2)放疗:一项纳入3 0 00例胆囊癌患者的回顾性研究结果表明:17%的患者接受放疗后中位生存时间为14个月,未接受放疗患者中位生存时间为8个月(P0.05),差异有统计学意义,特别是淋巴结阳性患者(P0.0 01)或肝脏受累者(P0.05)。这提示放疗可减缓局部侵犯及提高淋巴结阳性患者的远期生存率。

(3)联合化、放疗:回顾性分析17例接受基于氟尿嘧啶联合化、放疗患者的中位生存时间为24个月,与未接受化、放疗患者的1个月比较,差异有统计学意义(P<0.05),多因素回归分析结果表明:联合化、放疗是提高远期生存率的独立预测因素,可明显改善淋巴结阳性患者的预后。

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发表于:2018-09-12 23:09

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