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李际才
李际才 主任医师
石门县人民医院 骨科

腰椎间盘突出症手术失败的原因分析与思考

 

        摘要: 腰椎间盘突出症是骨科临床中的常见病,腰椎间盘切除术已成为治疗该病的重要手段而被广泛应用。然而,诸如定位错误、神经根损伤、椎间盘炎、腰椎失稳等严重手术失误与并发症时有出现,成为骨科医师的一大困扰。分析腰椎间盘手术失败的原因及再手术问题,辩证思考腰椎间盘切除术的必要性与合理性,为临床实践和进一步研究提供思路。石门县人民医院骨科李际才

关键词:腰椎,椎间盘移位,手术后并发症

Analysis and Consideration of the Causes of Operation Failure about Lumbar Disc Herniation  

Abstract:Lumbar discectomy now has been widely used as a important method on the treatment of lumbar disc herniation(LDH). However, many serious complications and operative failure have accured occasionally, such as mislocalization, discitis, injury of never root, segmental instability and so on, which have been difficult problems to ours. In order to find a better way for clinical practice and further study, we shoud consider the necessity and reasonability of lumbar discectomy carefully.

Key Words:Lumbar vertebrae, Intervertabral disk displacement, Postoperative  complications

腰椎间盘突出症(LDH)是腰腿痛的重要原因,也是骨科临床中的常见病。自从1934年Mixter和Barr首先通过手术证实和治愈腰椎间盘突出压迫神经根所致的坐骨神经痛以来,腰椎间盘突出症的手术治疗得到了广泛应用,并取得了80%—90%的治愈效果。国内也于1946年由方先之教授率先开展腰椎间盘切除术,随后该手术得到了较普遍开展。同时手术方法不断创新,如显微镜下椎间盘切除术、经皮穿刺椎间盘切除术、化学溶解术以及近年来迅速发展的显微内窥镜下椎间盘切除术(MED)等。然而,广泛的手术治疗获得了较好疗效的同时,亦出现了不少腰椎间盘切除术手术失败,文献报道其失败率达到了2.4%—14.3%[1]。诸如神经根损伤,椎间盘炎,腰椎失稳等严重并发症的不断出现,以及腰椎间盘切除术后的再手术问题一直困扰着骨科医师和患者,这不能不引起人们对它的审视与思考。

1、腰椎间盘突出症手术失败的常见原因

1.1 诊断失误

毫无疑问,错误的或是片面的诊断必须会导致错误的或不恰当的治疗,临床上腰椎间盘突出症的诊断并不困难,然而误诊和漏诊却并不少见。究其原因,其一为与腰椎间盘突出症临床表现相同或相似的疾病众多,要一一鉴别并非易事。腰椎间盘突出症主要的临床症状为腰痛伴或不伴腿痛,首先,几乎所有的腰部或腰椎疾病都可出现腰腿痛。如急性腰扭伤、慢性腰肌劳损、椎间小关节滑膜炎症、第三腰椎横突综合征、梨状肌综合征等,另外,脊柱或脊髓肿瘤、脊柱结核也需与之鉴别;其次,其它部位如盆腔内脏疾病也常可刺激骶部神经丛引起腰骶部疼痛,从而引起下肢的反射痛。常见的有盆腔炎、子宫脱垂等;还有某些全身性疾病如强直性脊柱炎,当病变侵犯骶髂关节、脊柱、髋关节时,亦可出现腰痛或腿痛。当然,事物与事物之间有共性,也有个性,上述每种疾病也会有其不同的个性,是共性与个性的统一。只要我们善于识别和发现其区别即个性,是完全可以作出正确的诊断的。发现个性也就是临床上鉴别诊断的过程,这个过程离不开科学的思维方法。这需要我们在详细询问病史,认真全面的体格检查以及恰当的影像和实验室检查的基础上,运用科学的诊断思维方法。当然,那种过份依赖影像资料而忽视临床表现的做法是十分有害的。

1.2 手术技术失误

1.2.1 定位错误致误切正常的椎间盘 造成的的原因有:(1)忽视移性椎,如骶椎腰化或胸椎腰化等不引起重视,致定位错误。因此,术前腰椎X线摄片应为常规准备;(2)经验不足或过于自信,这是造成定位错误的主要原因。其实,椎间盘定位的方法有许多如:术前利用腰椎侧位片上髂嵴最高点与棘突的关系,术前用双手触压双髂嵴之横形连线与棘突纵轴线的交点定位,一般为腰3.4水平。亦可无菌操作下,棘突上插入针头后摄片定位;或术中触摸向后隆起斜坡骨为骶骨;或以Kocker钳夹棘突上提时腰椎可活动,而骶椎不能活动。

1.2.2 减压不彻底  术中减压不彻底,未能完全解除脊髓或神经根的压迫,必然导致手术效果不佳或症状缓解后又复发。常见原因有:(1)单个间隙髓核切除欠干净,残留髓核碎片再次脱出压迫神经根;(2)腰椎间盘突出伴有侧隐窝或神经根管狭窄者,行髓核摘除术时未同时扩大侧陷窝及神经根管减压;(3)对于多间隙椎间盘突出者,只处理一处,而遗漏了其它一处或多处,其手术原则是当一个病变的椎间盘有明显的突出并能解释全部临床表现时,可以不探查其它椎间隙,否则应进一步探查。因此,术前和术中不能仅满足于某一处病变的处理而忽略了其它,要全面的看待和处理问题,防止片面化。

1.2.3 减压过度  有的手术医生担心神经减压不彻底致疗效差而走向另一极端——盲目过度减压,其结果是适得其反。过度减压必然增加手术创伤并影响脊柱的稳定性,术后腰椎失稳并不少见[2],许多术后患者因腰椎失稳而情况更糟:腰腿痛较术前加重,功能障碍,劳动力丧失等,他们甚至不得不接受风险和创伤更大的植骨内固定稳定手术。研究表明,一侧腰椎小关节突被切除达1/3以上,即可致腰椎失稳。因此,过多切除小关节突或盲目扩大切除腰椎后方结构范围都是十分有害的。减压与稳定是一对矛盾的统一体,在减压术中,一定要维护或重建腰椎的稳定性。

1.2.4 脊髓神经根损伤  常见原因有:(1)术者操作经验不足或不认真,至脊髓神经根损伤;(2)术野显露不清楚,如椎静脉丛的出血未控制时盲目操作;(3)枪式咬骨钳使用不当,咬除黄韧带时误伤脊髓和神经根,以及尖刀切开椎间盘时误伤脊髓和神经根等。此并发症后果严重,可引起下肢功能障碍甚至瘫痪。另外,术中探查时,对神经根过重过久的牵拉,可致神经牵拉伤。

1.2.5 椎间盘炎   腰椎间盘切除术为无菌手术,发生椎间隙感染的机会并不多。但一旦发生,病人术后会出现剧烈的腰痛,不能活动腰部和下肢,十分痛苦。常见原因一是术前准备不充分,如患者全身存在感染性疾病或术野邻近部位存在感染灶,细菌容易侵入伤口致感染,因此不宜急于手术,应先控制感染后再择期行腰椎间盘切除术;二是无菌观念不强,未能遵守无菌操作规程,外来细菌带入手术部位引起感染;三是椎间隙内异物存留。另外也可由手术器械物品消毒不严格、院内交叉感染等引起。[3]

2、腰椎间盘切除术后的再手术问题

腰椎间盘手术失败的原因是复杂和多方面的。虽是同一病例,可能是由几种因素同时作用的结果,但对这些因素必须有先后和主次之分,不可混为一谈,否则影响再次手术治疗的效果。张佐伦[4]行再次腰椎手术55例,其原因分析为:原间隙髓核未取尽12例;遗漏一处突出腰椎间盘15例;未能解除中央管、侧隐窝及神经根管狭窄10例,术后瘢痕压迫或椎管狭窄5例;定位错误3例等。鲁玉来[1]提出再次手术的指征为:(1)神经症状明显,伴有运动障碍或马尾神经综合征者;(2)合并腰椎椎管、侧隐窝、神经根管狭窄者;(3)合并椎体后缘骨质增生,黄韧带肥厚,后纵韧带或突出椎间盘钙化及瘢痕增生所致椎管狭窄、硬膜囊受压者;(4)第一次手术定位错误,突出腰椎间盘遗漏或再次发生新的腰椎间盘突出者;(5)腰椎不稳严重影响工作和生活者。再次手术的成功率是有限的,而且再次手术对脊柱又增加了一次破坏,术后腰椎不稳的发生率必然上升。且二次手术的难度加大,若是进行第二次手术者最好同时做腰椎融合术,以免术后腰椎不稳而发生腰痛。脊柱外科医生在术前必须要有一个观念,那就是你只有一次成功的机会,第一次手术效果总是最好的。椎间盘切除术手术结果完全依赖于术前仔细选择合适的患者、可外科治疗的病变诊断的准确性、有效而不复杂化的手术以及良好的术后康复等。失败的腰椎手术的每一次分析,都强调失效的主要原因是不恰当的外科治疗或病情的诊断,然而,我们必须承认,对大多数有腰椎手术失败的患者而言,没有需要手术的必要,患者和医生们日益增加的企图,即“试试,试试,再试试”是不值得推荐的努力。外科手术也能造成疼痛及功能障碍,而且随着手术次数的增加,患者出现疼痛和功能障碍加重的机会也越来越多。因此,再手术的决策,必须基于明确的、客观存在的外科治疗的病变,对于保守治疗失败,症状严重、悲观、绝望以及寻求帮助等都不可以作为成功进行再次脊柱外科手术的指征。总之,第一次手术需慎重,手术失败后的再手术更需要慎之又慎。

3、教训与启示

3.1正确处理好手术与非手术治疗的关系

腰椎间盘切除术手术失败给患者造成巨大的身心痛苦,也给患者家庭和社会造成巨大损失,同时也易引发各种医疗纠纷,不利于和谐社会的建立。医生尤其是脊柱外科医生需要牢固树立“以人为本”、“以病人为中心”的思想,严格把握好手术指征,以高度的责任感和认真负责的态度仔细选择手术病人。其实有约80%的腰椎间盘突出症可能通过非手术疗法治愈或暂时缓解,如牵引、推拿、理疗、药物等都有一定效果,这已得到专业医生的公认。腰椎间盘突出症治疗方法的选择取决于该病的不同病理类型、病理阶段和临床表现,以及病人的年龄和身心状况等综合因素,手术与非手术疗法各有其适应症。最近,有人发现到突出的椎间盘髓核组织(HNP)未经手术切除而缩小,称为突出椎间盘的再吸收[5,6]。大多数学者认为突出髓核的再吸收与病人下腰痛及根性神经痛的缓解呈正相关。虽然目前其再吸收的机制尚不清楚,但进一步研究掌握HNP再吸收的发生、发展规律,将在临床上为更多的腰椎间盘突出症病人进行非手术治疗增加重要依据。非手术疗法是本病的基本疗法,而那种盲目扩大手术适应症和手术范围的做法是十分有害的。对于大多数可以用非手术疗法治愈的患者,采用手术治疗,无疑是一种过度医疗,就如对一名很可能成功顺产的产妇不采用顺产而采取剖腹产一样,无疑增加了患者的身心痛苦和经济负担,甚至导致严重并发症。因此,对于每个腰椎间盘突出症患者,要结合具体病情具体分析,采用最优化的治疗方案。

3.2 正确看待腰椎间盘切除术

腰椎间盘切除术是切除了退变及病变椎间盘的髓核。然而,椎间盘在脊椎的承重、复杂运动、缓冲振荡等生理功能中发挥着重要作用。尽管椎间盘切除术解决了许多腰椎间盘突出症患者的腰腿痛,但切除术所带来的手术入路对脊柱骨与韧带的损伤,椎间隙高度的下降以及随后带来脊柱生物学功能紊乱,产生脊柱失稳及临近节段加速退变[2.7],还有术后瘢痕形成对神经根产生新的压迫及术后神经根粘连等问题,对脊柱外科医生提出了新的挑战。Kirkaldy等提出脊柱的三关节复合体理论[8],认为椎间盘及其后方两个小关节构成的三关节复合体在脊柱的稳定性中发挥重要作用。当椎间盘切除后,必定会使三关节复合体受累,进而通过连锁反应影响脊柱的稳定性。近年来椎间盘切除术后的修复受到越来越多的研究和重视。人工椎间盘置换术及人工髓核置入术在临床上已有不少成功的报道[9]。因此,腰椎间盘切除术本身还不尽完美,还有许多相关领域值得我们去研究和探索。实践没有止境,认识也没有止境,随着研究的深入,将会有更新更好的手段征服腰椎间盘突出症。

4、结束语

腰椎间盘切除术目前仍然是治疗腰椎间盘突出症的重要手段。骨科医生应树立高度的责任感,努力提高手术质量,精益求精,为减少甚至是避免各种失误与并发症而不懈努力。同时,加强腰椎间盘突出症的基础与临床研究,不断创新,为腰椎间盘突出症患者提供更加科学、安全、可靠的治疗。

参考文献:略

李际才
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