神经原性膀胱

神经原性膀胱

在完成尿液排泄的过程中，膀胱和尿道作为一个完整的功能单位主要两种功能：即一定的容量潴尿并以合适的形式保证尿液的有效排空。这是一个十分复杂的生理过程，必须有赖于完整的膀胱逼尿肌和尿道内、外括约肌的功能，盆底肌及辅助肌的作用，以及它们之间的功能协调方才能完成正常的贮尿和排尿功能。而上述各部分功能的实现及协调，都是在神经系统的良好控制下达到的。因而，任何神经原性、肌原性损害，解剖学缺陷和功能性紊乱均可造成膀胱和尿道的贮尿和（或）排空功能障碍，即所谓下尿路功能障碍性疾病。

小儿下尿路功能障碍性疾病是一大组疾病的总称，在小儿泌尿学领域甚为常见，其临床表现千差万别，但主要的症状无非是贮尿障碍（尿失禁）和排空障碍（尿潴留）两种，这也是我们在治疗上要解决的主要问题。小儿下尿路功能障碍性疾病的原因是多种多样的，但是可将其分为三大类，即神经性、功能性和器质性膀胱尿道功能障碍。每大类中包括多种疾病。下面所列的提纲（表25—1）是这三类小儿膀胱尿道功能障碍中的主要疾病，其中最常见者为神经原性膀胱尿道功能障碍。

表25—1 小儿下尿路功能障碍性疾病分类提纲
Ι 神经性（脊髓发育不良） A 先天性 1．显性脊柱裂 （1） 脊膜膨出 （2） 脊髓脊膜膨出 （3） 脊髓裂 2．隐性脊柱裂 （1）脂肪脊膜膨出 （2）椎管内脂肪瘤 （3）脊髓纵裂 （4）脊髓栓系综合征 （5）神经肠囊肿 （6）椎管内皮样囊肿 （7）硬脊膜内或硬脊膜外囊肿 3．骶骨发育不全（脊髓缺失） B 获得性 1．大脑性瘫痪 2．神经系统损伤 （1） 中枢神经损伤 （2） 周围神经损伤 3．神经系统肿瘤 4．脑脊膜炎	Ⅱ 功能性 A 贮尿障碍 1．不稳定性膀胱 2．遗尿症 3．尿频综合征 B 排空障碍 1．非神经性神经原性膀胱 2．懒惰膀胱综合征 Ⅲ 器质性 A 贮尿障碍 1．膀胱外翻/尿道上裂 2．输尿管异位开口 3．尿道括约肌损伤 4．尿道过短和女性尿道下裂 5．复发性尿路感染 B 排空障碍 1．尿道狭窄 2．后尿道瓣膜 3．前尿道瓣膜 4．尿道结石 5．尿道憩室 6．包皮口狭窄

神经性膀胱尿道功能障碍是指某种原因引起控制排尿的中枢或周围神经损害而导致的下尿路的某些部分功能丧失或协同失调，使正常的贮尿和排尿功能受到破坏。它与神经原性下尿路障碍、神经（原）性膀胱是同义名称。虽然神经原性膀胱这个名词并不能准确和全面的表达内含，但由于其简单和沿用日久，目前我们仍就应用它称谓这类疾病。本章将主要阐述神经原性膀胱的病因、病理生理、临床表现、诊断和治疗问题。对于功能性膀胱尿道功能障碍，我们将在神经原性膀胱的鉴别诊断中简要介绍之。至于器质性膀胱尿道功能障碍性疾病，请查阅本书的有关章节。

第一节 神经原性膀胱的分类与病理生理学

神经原性膀胱的分类方法极其繁多而复杂，经常造成概念上的混肴。各种分类方法各有其优点，但又都不能把解剖学`病理生理学和临床表现结合在一起，给临床应用带来困难和不便。小儿神经原性膀胱大多属于Gibbon分类的腰骶部病变，Bladley氏分类的第三反射弧受损、Lapides氏分类的自主神经原性膀胱和反射性神经原性膀胱。这里我们介绍Bauer推荐的Wein氏分类法的改良方案,其重点在于体现神经原性膀胱患者在膀胱尿道功能方面的临床表现而非病因和病理解剖学分类；同时介绍尿流动学分类和神经病理学分类以加深对神经原性膀胱的病理生理学认识，有助于诊断及治疗方法的选择。这些分类均是以尿流动力学检查结果为基础、逼尿肌和尿道括约肌的功能及其协调状态为依据、以膀胱尿道功能障碍发生在排尿周期中的不同时相而归类的。最后介绍盆底肌损害对膀胱尿道功能的影响。

一、功能性临床分类

即改良Wein氏分类，它将神经原性膀胱分为贮尿障碍和排空障碍两大类（表25—2）。

表25—2 神经原性膀胱的功能分类（改良Wein氏分类）

Ⅰ 贮尿障碍（尿失禁） A 逼尿肌张力 a 正常 b 增加：反射亢进 无弹性 过分活跃 c 降低 B 尿道闭合功能 a 功能不全：内括约肌和（或）外括约肌 b 不协调 c 间歇性松弛 Ⅱ 排空障碍（尿潴留） A 逼尿肌收缩 a 活动正常 b 活动低下：无反射（无活动性）或反射低下（不持久） B 尿道闭合功能 a 内括约肌协调失调或痉挛 b 外括约肌协同失调或痉挛

（一）贮尿障碍（尿失禁）

神经原性膀胱可有各种类型的尿失禁，但以混合性尿失和禁急迫性尿失禁为多见。在骶髓上中枢神经系统受损时，正常高级中枢对骶反射弧的抑制作用减弱或消失，自发或诱发（咳嗽、哭闹、屏气用力、喷嚏、牵拉气囊导管等动作）出现了不能为患儿主观意志所抑制的逼尿肌收缩（即神经原性损害引起的逼尿肌无抑制性收缩，特称为逼尿肌反射亢进或膀胱反射亢进）引起急迫性尿失禁；如骶髓上中枢神经系统受损时除引起逼尿肌反射亢进外尚导致膀胱感觉不能传入脑干进而到达大脑皮质，则出现骶髓低级中枢排尿反射而发生反射性尿失禁（为急迫性尿失禁的特异变型）。

在正常膀胱充盈期无逼尿肌收缩的情况下，腹内压升高时因压力的传递作用，膀胱内压和尿道内压亦同时升高。在部分性下运动神经元损害时，其膀胱颈和后尿道及外括约肌功能不全，当患儿咳嗽、哭闹、屏气用力等动作时使腹压和膀胱内压增高而尿道内压不能象正常儿那样反应性增高，导致膀胱内压高于尿道内压而发生压力性尿失禁。在完全性或严重的下运动性神经元性病变者，尿道内外括约肌处于失神经状态而不能产生一定的流出阻力或没有阻力，患儿的尿道压力始终低于膀胱内压，在没有腹压增高动作时亦持续性漏尿而产生完全性尿失禁，此种患儿的膀胱仅是一个无控制的尿液流出通道。

在神经原性膀胱病例中，单纯影响尿道内括约肌和外括约肌的神经损害并不多见，例如盆腔和会阴部手术（高位先天性肛门直肠闭锁的患儿等）、骨盆骨折等损害了阴部神经。常见的情况是同时累及交感神经、副交感神经和体神经的骶髓或神经根损害，除引起内括约肌功能不全或丧失，外括约肌部分性或完全性失神经外，同时还导致逼尿肌反射低下或无反射。这些患儿在临床上可表现为尿失禁，亦可表现为尿潴留。

许多患儿的尿失禁常非一种机理所引起，因而临床上表现为混合型尿失禁。如逼尿肌反射亢进和尿道括约肌功能不全同时存在者。再如神经原性膀胱的患儿常有膀胱炎症，炎症可刺激逼尿肌无抑制收缩（继发性不稳定性膀胱），表现为急迫性尿失禁症；如患儿为尿道括约肌功能不全者，又有压力性尿失禁的表现）。又如逼尿肌反射亢进伴有逼尿肌括约肌协同失调者，可同时表现为急迫性尿失禁和充盈性尿失禁。

此外，一些患儿的尿失禁并不属于上述尿失禁中的任何一种。如膀胱充盈期间中枢神经的抑制作用丧失，尿道外括约肌出现间歇性松弛而出现尿失禁；各种神经原性的晚期，由于反复或下尿路炎症的结果使逼尿肌丧失了弹性和顺应性，甚至最后纤维化和挛缩，引起膀胱内压和张力增高，亦导致尿失禁。

（二）排空障碍（尿潴留）

排空障碍者表现为尿潴留，充盈性尿失禁。充盈性尿失禁为一种假性尿失禁，是因膀胱过分充盈，膀胱内压升高超过尿道压而在无逼尿肌收缩的情况下而产生的漏尿。一般其膀胱容量很大，但起膀胱内压并不太高。一旦膀胱内压高于尿道内压是既有漏尿，但随后很快达到压力平衡而停止。

排空障碍常见于逼尿肌反射低下或无反射者，因骶髓、马尾或盆神经损害累及副交感神经传出纤维导致逼尿肌能力反应差或不收缩而引起。骶髓以上中枢神经损害时，出现逼尿肌收缩时尿道括约肌不能协调松弛，或括约肌发生持续性痉挛亦可引起排空障碍。尿道外括约肌长期处于失神经状态则发生萎缩和纤维化导致膀胱流出梗阻，尿道压增高，亦导致排空障碍。长期的膀胱出口阻力过高，膀胱慢性扩张，逼尿肌出现代偿性肥厚，最后失代偿出现肌原性衰竭(myogenic failure)，逼尿肌收缩力下降，亦导致排空障碍的机理之一。

二、尿流动力学分类

尿流动力学的迅速发展，使人们对于神经原性膀胱的病理生理学变化有了更深刻的认识；反过来，神经原性膀胱的诊断和治疗也越来越依赖于尿流动力学检查。Krane和Siroky根据尿流动力学检查所确定的尿道括约肌功能和逼尿肌活动的关系，提出了以下分类方法（表25—3）。

表25—3 神经原性膀胱的尿流动力学分类

Ⅰ 逼尿肌反射亢进或反射正常 A 括约肌协调正常 B 外括约肌协同失调 C 内括约肌协同失调 Ⅱ 逼尿肌反射低下或无反射 A 括约肌协调正常 B 外括约肌痉挛 C 外括约肌失神经 D 内括约肌痉挛

这一方案对于制定神经原性膀胱的治疗计划极为有用。此分类将逼尿肌的功能分为反射正常、亢进、低下（或无反射）三类。所谓逼尿肌反射正常是指逼尿肌在膀胱充盈期无异常的收缩，因而亦没有明显的膀胱内压增高。而反射亢进则是指在膀胱充盈期内出现神经原性的逼尿肌无抑制性收缩。无抑制性收缩是指在膀胱充盈期内出现的自发或诱发的逼尿肌收缩，而且这种收缩能使膀胱内压升高到15cmH₂O以上。逼尿肌反射亢进以前有各种命名：如不稳定性膀胱（目前这一名词仅用来特指非神经原性的逼尿肌无抑制收缩）、自动性膀胱、脊髓性膀胱、反射性膀胱、无抑制性膀胱及上运动神经元性膀胱。逼尿肌反射低下或无反射则是指在充盈期膀胱充盈到相当大容量（明显超过同年龄组正常儿童的膀胱容量）时，仅有轻微的逼尿肌收缩或根本没有逼尿肌收缩。其在以往各种分类法的同意命名有：自主性神经原性膀胱、感觉麻痹性膀胱、运动瘫痪性膀胱及下运动神经元性膀胱。

此分类中还把尿道括约肌的功能分为协调正常、协同失调、痉挛及去神经几种情况。协调（正常）是指在膀胱逼尿肌收缩时，尿道内括约肌和外括约肌都能与之协同的松弛使尿液顺利排出；同时亦表示在逼尿肌舒张时，尿道括约肌能够协同收缩以关闭膀胱出口和尿道使尿液得以贮存。协同失调或不协调则是指逼尿肌收缩时（无论是在收缩期还是在充盈期内），尿道内括约肌或外括约肌不能相应的松弛，导致排空障碍。平滑肌性质的内括约肌功能不协调是一种不随意的失调现象，它常与逼尿肌外括约肌协同失调存在，用一般的方法难以测知。而在神经原性膀胱患儿中常能见到的的是逼尿肌尿道外括约肌协同失调。还有一种少见的不协调现象是在膀胱充盈期，逼尿肌松弛时尿道括约肌出现间歇性松弛现象，导致贮尿障碍。如果逼尿肌基本无收缩能力（无反射或反射低下）而尿道外括约肌或尿道内括约肌不松弛，呈持续性的收缩状态，则称为括约肌痉挛（或失弛缓）。尿道外括约肌去神经是由于下运动神经元性损害所致的尿道外括约肌完全或部分性的功能丧失。

但是上述尿流动力学分类方案中并未包括膀胱颈和后尿道功能损害导致的内括约肌功能不全，而这在临床实践中非常常见。它可与逼尿肌反射亢进、逼尿肌反射低下（或无反射）同时出现，亦可在逼尿肌反射正常时单独发生。故建议单独列出作为补充使此方案更为完整。

按照其尿流动力学表现，常见的神经原性膀胱的功能障碍类型有：①逼尿肌反射亢进；②逼尿肌反射亢进伴外括约肌协同失调；③逼尿肌反射亢进伴内括约肌协同失调；④逼尿肌反射低下（包括无反射）；⑤逼尿肌反射低下伴外括约肌痉挛；⑥逼尿肌反射低下伴内括约肌痉挛；⑦逼尿肌反射低下伴外括约肌去神经；⑧逼尿肌反射低下伴内括约肌功能不全；⑨内括约肌功能不全。实际上，尿道内外括约肌协同失调或竟痉挛同时存在，外括约肌去神经和内括约肌功能不全亦常同时出现。

对上述分类方法进行分析可以看出，神经原性膀胱的功能障碍类型实际上是六种（应除外逼尿肌和括约肌纤维化，疤痕形成等神经原性膀胱的晚期改变引起的排空和贮尿障碍）：①逼尿肌反射亢进；②逼尿肌反射低下（包括无反射）；③外括约肌协同失调或痉挛；④内括约肌痉挛或失调；⑤外括约肌去神经；⑥内括约肌功能不全。而临床上常见的各种类型的神经原性膀胱只不过是这六种基本类型的单一或复合存在而已。逼尿肌反射亢进、内括约肌功能不全和外括约肌去神经是引起尿失禁的因素；而逼尿肌反射低下（包括无反射）、内括约肌协同失调（或痉挛）、外括约肌协同失调（或痉挛）是产生尿潴留的因素（外括约肌间歇性松弛除外）。前三种和后三种情况复合存在的功能障碍类型（如逼尿肌反射亢进伴外括约肌协同失调）是表现为尿失禁，还是表现为尿潴留，拟或两者都有，这取决于具体患儿膀胱产生的压力与内、外括约肌产生的阻力之间的平衡状态。

三、神经病理学分类

按照脊髓神经受损的部位，可将神经原性膀胱分为三个类型，其临床、尿流动力学和尿道外括约肌肌电图表现各不相同。

（一） 上运动神经原性损害

受损节段为骶髓以上中枢神经，表现为逼尿肌反射亢进、逼尿肌尿道括约肌协同失调、对括约功能的自主性控制丧失（不能随意志收缩和放松尿道括约肌）、骶反射亢进（球海绵体反射、肛门皮肤反射及肛门外括约肌能力）及肌电图测定无尿道外括约肌去神经表现。

（二） 下运动神经原性损害

受损节段为骶髓及周围神经，可为部分性损害，亦可为完全性损害。

1．部分性下运动性神经元性损害 表现为逼尿肌反射低下、内括约肌功能不全、骶反射减弱，尿道外括约肌肌电测定示多相电位数目增多，每个电位的振幅及持续时间增加。

2．完全性下运动神经元性损害 表现为逼尿肌反射无反射，内括约肌功能完全丧失，尿道外括约肌电测定无随意性和反射性肌电活动，骶反射丧失。

（三） 混合性神经原性损害

同时存在不同程度和不同表现的上运动神经原性损害和下运动原性损害。在小儿神经原性膀胱中，此类最多见。

四、盆底肌损害与下尿路功能障碍

（一） 盆底肌在贮尿和排尿中的作用

近年来许多作者都注意膀胱和后尿道的功能与相邻的盆底肌密切相关。人体体神经支配的横纹肌出现失神经状态要比植物神经支配的平滑肌失神经状态对功能的影响严重的多。一些引起神经原性膀胱的亦多影响相应或相邻的骨骼肌，尤其是盆底肌；而另一些下尿路障碍则常与盆底肌受损或先天发育异常有关。因而有必要了解盆底肌在贮尿和排尿生理活动中的几个重要作用。

1．维持下尿路的贮尿功能 盆底肌在贮尿过程中有下述三个方面的作用：

（1）膀胱的良好顺应性除了和平滑肌特性有关外，亦依赖盆底肌的作用。观察证明在膀胱充盈过程中，盆底肌也随膀胱内尿液增加逐渐收缩，将膀胱托出小骨盆而使其不受盆腔狭窄骨性结构和盆腔脏内压迫。

（2）正常尿道关闭压的维持除了依赖尿道平滑肌及周围弹力纤维组织结构，解剖学上已证实尿道膜部以上后尿道位于盆底肌以上，而这部分尿道由于盆底肌的支持使其直接承受腹腔和盆腔压力的影响而形成类似食管高压区的括约肌作用。

（3）逼尿肌三层平滑肌纤维交错延伸之后尿道和外括约肌部分，形成不完全性的襻状结构。

2．参与排尿功能的完成 排尿活动首先是盆底肌有意识的松弛和外括约肌的松弛，然后才是逼尿肌的收缩和膀胱颈和后尿道的开放。因而观察到排尿期初盆底肌的活动首先停止，这也可以从X线造影的连续像象录摄加以证实。

（二）盆底肌损害与下尿路功能障碍的关系

由于盆底肌在下尿路贮尿和排尿过程中有重要作用，任何原因的盆底肌损害都能直接的影响贮尿和排空功能，不管是肌原性的还是神经原性的。而小儿神经原性膀胱患者几乎都有不同程度的盆底肌支配神经受损，使盆底肌主动收缩能力下降，其结果是：①随着膀胱的逐渐充盈，盆底肌收缩无力（瘫痪），膀胱仍处于盆腔内而膨胀受限，膀胱内压急剧增高，膀胱颈在充盈期就呈漏斗状下突，呈现排尿状态膀胱；②膀胱失去盆底肌的支持，在用力或咳嗽等动作时腹压突然增高，盆底肌此时失去反射性收缩的能力而随腹压增大下移，进一步加重膀胱颈漏斗状形成，膀胱内压升高，导致不能自主抑制的排尿；③盆底肌支持功能丧失，盆腔段后尿道高压区括约作用丧失，尿道压下降，出现尿失禁。

因盆底肌瘫痪下降，膀胱直肠凹或直肠凹加深度大，一旦膀胱充盈，膀胱体就易突入此内形成膀胱膨出（vesicocele，cystocele）如此，就改变了膀胱尿道之间的正常角度，导致排尿困难、尿潴留和充盈性尿失禁。

（陈雨历，李金良）

第二节 神经原性膀胱的临床表现与评价方法

引起神经原性膀胱的病因多种多样，临床表现亦各不相同。但小儿神经原性膀胱的病因大多数为先天性脊髓和椎管病变，如脊髓发育不良、神经管闭合不全及骶骨发育不全等，故其临床表现上表现为尿失禁或尿潴留、脊柱及表面皮肤受损、神经原性肛肠功能障碍、下肢畸形及步态异常的四联征。

一、神经原性膀胱的临床症状

（一） 尿失禁

白天湿裤和（或）夜间尿床是大多数神经原性膀胱患儿就诊的原因。患儿可表现为各种类型的尿失禁，但常为混合性尿失禁和急迫性尿失禁。

1．急迫性尿失禁 患儿有突发的强烈的排尿感，但不能随意地抑制排尿反射（逼尿肌收缩和尿道内外括约肌松弛）而出现尿床或湿裤。同时患儿亦不能有意识地收缩外括约肌以终止漏尿。多伴有尿频、尿急。患儿可无诱因地发生尿失禁，亦可在咳嗽、哭闹、屏气用力等动作时出现漏尿，但这些动作过后漏尿仍存在。急迫性尿失禁的漏尿量一般比压力性尿失禁者大。

2．压力性尿失禁 当患儿有咳嗽、哭闹、喷嚏及屏气用力等动作时出现不自主的漏尿，但患儿能够通过有意识的收缩尿道外括约肌终止这种漏尿。单纯的压力性尿失禁在神经原性膀胱的患儿并不多见。

3．完全性尿失禁 不管有无腹压增高动作，患儿总是在持续不断的漏尿而完全没有控制能力，不能有意识地开始和中断排尿。患儿无成泡尿，呈尿滴淋状态，残余尿量少。仰卧位时漏尿可减轻，而在立位或行走时则加重。

4．反射性尿失禁 表现为患儿无排尿要求或膀胱充盈感，也没有膀胱收缩感觉，可在无排尿意识的情况下排除少量尿液。此类患儿残余尿量多少取决于括约肌的收缩状态。单纯性反射性尿失禁在小儿神经原性膀胱病例中很少见到。

5．混合性尿失禁及其它尿失禁 有上述二种以上类型的尿失禁种表现，为神经原性膀胱患儿最多见的尿失禁类型。

（二） 尿潴留

表现为排尿困难、费力、尿流无力、耻骨上膀胱涨满和充溢性尿失禁。尿潴留为神经原性膀胱患儿的常见症状，但其就诊主诉常为尿失禁，这与神经原性膀胱排空障碍者因逼尿肌反射低下或无反射、膀胱感觉减退或丧失有关。充盈性尿失禁是一种因膀胱过分膨胀而出现的假性尿失禁，呈持续性尿滴淋状态，亦可于咳嗽和哭闹等腹压增高的动作时漏尿或使漏尿加剧。但此类患儿的漏尿是因膀胱的涨满而溢出的，都有大量残余尿和尿潴留表现，不难识别。尿潴留者易并发反复尿道感染和膀胱输尿管反流。

（三） 便秘和大便失禁

神经原性膀胱患儿常伴有神经原性肛肠功能障碍，表现为便秘和排尿困难：粪便阻塞、积聚于肛管直肠内，患儿屏气用力增加腹压时可见盆底下凸，停止用力后盆底立即回升，粪团在肛管直肠内上下活动但难以排出，但平时不排便时又有粪液溢出（充盈性大便失禁），导致肛门污粪，依患儿病情不同可表现为从偶尔污粪到经常污粪甚至持续性污粪不等。这些患儿在粪便充盈时膨胀感觉常减退或丧失，便意迟钝或无便意，甚至不能发动排便动作。这与习惯性便秘的临床表现不同。

（四） 下肢畸形及功能障碍

神经原性膀胱的患儿合并有下肢畸形和功能障碍者亦相当常见，它和神经原性肛肠功能障碍一样是由与神经原性膀胱相同的病因导致的。可伴有双下肢不对称畸形、步态异常、跛行。下肢畸形以膝关节以下为多见（特别是足部）。

（五） 其他症状

神经原性膀胱的患儿易并发尿路感染及膀胱输尿管返流，特别是排空障碍者。而尿路感染和膀胱输尿管返流常同时存在，表现为一些非特异性症状（发热、嗜睡、无力、厌食、恶心、呕吐）及膀胱刺激症状（尿频、尿急、尿痛）、腰痛、腹痛、腹部包块、生长障碍及高血压等等，但这些症状一般不如普通尿路感染明显或根本无症状。晚期病例则可发生返流性肾病而出现肾功能衰竭的各种表现。

二、神经原性膀胱的临床检查与体征

对神经原性膀胱的患儿除作系统的全身检查外，要重点检查患儿的会阴部、背部、下肢及腹部以发现其阳性体征。

（一） 湿裤及肛门污粪

神经原性膀胱的患儿常发现有尿裤，会阴部潮湿及肛门污粪，严重者可有会阴部湿疹，全身有刺鼻的粪臭味，特别是卫生条件差者。有排便困难和便秘者常能扪及肛管直肠内积存有较多粪便。

（二） 骶髓反射及肛门外括约肌张力异常

骶髓反射包括球海绵体肌反射和肛门皮肤反射。球海绵体反射的检查是通过放一手示指在患儿肛门直肠内，另一手示指则轻快的挤压其阴茎头或阴蒂头，此时放在肛门内的手指能够感知有无肛门外括约肌反射性收缩及收缩的强度。肛门皮肤反射的检查则是直接通过搔抓肛门附近色素沉着区域的皮肤来观察肛门周围肌肉的反射性收缩情况。肛门外括约肌张力仅通过简单的肛门指诊既能测知。神经原性膀胱的患儿常出现骶反射和肛门外括约肌张力亢进（上运动神经元性病变）、减退（部分下运动神经元性病）或丧失（完全性下运动神经元性病变）。

（三） 会阴部皮肤感觉减退或丧失

会阴部或马鞍区皮肤浅感觉减退或丧失亦是神经原性膀胱患儿常见的体征之一。

（四） 背部中线的病损或手术疤痕

如相应部位的脊突消失、脊膜膨出或手术疤痕、局部多毛、色素沉着、皮肤凹陷及漏窦等。

（五） 下肢不对称畸形及功能障碍

患儿可表现为双下肢（特别是小腿）粗细和长度不等，部分肌群萎缩、腱反射亢进、减弱或消失，Babinski征可能阳性、但更常见者为足部非对称性畸形（如高弓足、仰趾足、马蹄内翻足、爪形足等）和步态异常，如宽底步态(broad-base gait)等。有的亦可伴发瘫痪性髋关节脱位。

（六） 腹部包块

排空障碍者在腹部检查时可发现耻骨上包块（尿潴留），在导尿后可消失。腰部或腹部包块者可提示患儿有肾盂积水和膀胱输尿管反流，这种包块多为双侧性的。

三、神经原性膀胱的实验室检查

凡诊为或疑有神经原性膀胱的患儿，均应行血常规检查、尿夜分析、尿细菌培养和药物敏感实验，以便确定患儿是否并发尿路感染，肾脏损害及指导抗菌素的应用。除尿夜分析外，进行有关的血生化检查（包括血尿素氮、肌酐、内生肌酐清除率及血钾、钠、氯和二氧化碳结合力）有助于发现反流性肾病及肾功能损害的程度，必要时可行尿比重检查。对于营养不良，发育迟缓的患儿，还应做血浆蛋白等检查以确定营养不良的程度。

四、神经原性膀胱的X线放射学检查

（一） X线平片

脊柱X线平片可发现脊柱畸形、脊椎裂等，有助于发现显性和隐性脊柱裂、骶骨发育不全等骨骼畸形。通常脊髓和神经受损的平面较脊柱畸形的部位更近尾侧，偶尔可能相反。但仅根据脊髓和脊柱异常的平面很难确定神经损害的类型及程度。泌尿系X线平片有助于发现有无并发泌尿系结石。

（二） 静脉肾盂造影（IVP）

IVP检查是神经原性膀胱患儿的一项基本评价方法之一，可显示双肾脏的形态及合并的畸形，并能了解肾功能及每侧受损的程度，及有无上尿结石等。

神经原性膀胱并发上尿路积水可发现输尿管扩张、迂曲、肾盂扩张变钝。这种上尿路积水可以是膀胱压力增高所致肾盂输尿管积水，亦可能是膀胱输尿管返流所致，早期则需进一步行排尿时膀胱尿道造影或放射性同位素扫描进行鉴别和确诊。晚期并发反流性肾病、肾疤痕化者可表现为肾盏变形、覆盖于该肾盏上的肾实质变薄，可确定有膀胱输尿管返流。而反流性肾病后期表现为肾脏缩小及不规则时，难与先天性肾发育不良相区别。

（三）排尿时膀胱尿道造影检查

排尿时膀胱尿道造影（voiding cystourethrography，VCUG）是一种评价下尿路功能、病理生理及形态改变的动态放射学检查技术。方法是用造影剂（30%泛影葡胺等）充盈膀胱后，在荧光屏上动态观察膀胱尿道的充盈和排空情况，可准确地显示膀胱输尿管反流及程度，并摄取一定投照体位的X线片。单纯的随机摄片而未在透视下观察有可能得出错误的结论。进行此项检查需要一台可以进行连续摄片的、有电视屏的X线机，最好还有立体摄片功能，因为VCUG最符合生理的检查体位是男性立位、女性坐位。在坐位时应有一个可以透过X线的座架以观察尿道。患儿仰卧位、髋部和膝部屈曲贴紧检查台也能进行满意的检查。不论体位如何，更重要的是作斜位和侧位投照，因为膀胱基底的前部处于近侧尿道的下方，如作前后位投照则此部分分辨不清。男性球部尿道处的正常S形弯曲亦是在斜位时最易观察。

检查开始时先摄一张斜位片。然后，可通过导尿管（或尿道处口逆行注射和耻骨上置管）用造影剂充盈膀胱，至患儿所能耐受的最大容量时拔除导尿管。如有可能则将患儿置于立位，令其屏气用力和咳嗽，并对患儿随意性抑制漏尿的能力进行估计。最后令患儿自主排尿或非随意性排尿。在充盈和排尿的过程中，经常在透视下观察膀胱的外形、基底部下降程度、有无膀胱输尿管返流及膀胱颈、后尿道的形态，随时抓住时机摄取具有典型表现的照片。排尿后再摄取一张全腹平片以估计残余尿量和膀胱输尿管返流的情况。

正常膀胱充盈后的造影影象：膀胱膨胀均匀，边缘光滑。膀胱基底下缘平坦，位于耻骨联合或其上方，直立体位、屏气用力及咳嗽并不能使其进一步下降，亦无造影剂漏出，而是向下向后旋转，使尿道内口位于膀胱最低处的前方，但膀胱颈无漏斗状改变。后尿道角是指侧位片上后尿道轴线与地平面垂线相交的夹角，正常为5—10°，但增至35°以下时仍不会引起任何临床症状。后尿道膀胱角则是指侧位片上后尿道轴线与平行于膀胱基底的线相交的夹角，正常为小于90°的锐角（图25—2--1）。排尿期，膀胱颈逐渐开放呈漏斗状，至排尿末期完全开放。如令患儿有意识地中断排尿，则外括约肌收缩，尿流在尿道膜部中断，膜部近侧的造影剂经膀胱颈返回膀胱，膀胱基底部重新恢复平坦。

图25-2-1 正常膀胱VCUG影象示意图

A 侧位片：1.后尿道角>35°。2.后尿道膀胱角<90°。B 正位片：膀胱基底位于耻骨联合水平以上。

膀胱壁憩室和小梁形成、增厚、粗糙常由下尿路慢性梗阻所致，严重时呈圣诞树样膀胱（图25—2--2）。这些变化最常见于神经原性膀胱之逼尿肌反射亢进和（或）逼尿肌内外括约肌协同失调或痉挛者，亦可见于尿道狭窄，尿道瓣膜等器质性梗阻疾病、下尿路功能性疾患（如不稳定性膀胱、非神经原性神经原性膀胱等）以及慢性膀胱炎等，而不是神经原性膀胱独有的征象。这些下尿路梗阻性疾病均可因膀胱流出梗阻，内压增高导致膀胱输尿管返流，这在膀胱充盈后（特别是排尿期）能清楚地看到而确诊；此外这类患病的患儿在排尿期后的摄片上常看到明显的残余尿。

在排尿的全过程中膀胱颈不能开放、不能形成漏斗状，则提示有逼尿肌内括约肌协同失调或内括约肌痉挛；而逼尿肌外括约肌协同失调或痉挛的动态放射学特征是排尿时后尿道扩张而在尿道膜部突然变窄。在充盈期，逼尿肌反射低下或无反射伴括约肌协同失调（或痉挛）者由于排空障碍常表现为大容量而圆滑的膀胱影像。

图25-2-2 逼尿肌反射亢进VCUG正位片

如在充盈期内，患儿屏气用力或咳嗽时膀胱有漏斗状改变和漏尿，提示有急迫性和（或）压力性尿失禁。但两者的动态影象表现是不同的：单纯性急迫性尿失禁者在咳嗽或屏气用力并不立可出现尿失禁，而是延迟一定的时间后方才漏尿，或者咳嗽时漏尿，咳嗽完后仍然尿失禁直到排空为止，患儿不能主动终止排尿；单纯性压力性尿失禁者则咳嗽（或屏气用力）和漏尿同时出现，咳嗽完后漏尿亦停止，患儿常能够主动终止排尿。单纯性压力性尿失禁还表现为充盈期立体正位片膀胱位于耻骨联合以下（膀胱脱垂）和侧位片后尿道角大于35°（尿道脱垂）、后尿道膀胱角度为钝角（膀胱颈脱垂），三者常同时出现（图25—2—3和图25—2—4）。应注意，充盈期膀胱颈漏斗状改变是尿失禁的共同征象，而不是神经原性膀胱特有的。此外还可以发现一些尿失禁和尿潴留的隐匿性病因，如尿道瓣膜、尿道阴道漏、尿道憩室等，有助于神经原性膀胱的鉴别诊断。

五、神经原性膀胱的下尿路尿流动力学评价

下尿路尿流动力学检查是通过采用各种仪器和方法再现贮尿和排尿的自然活动来评价膀胱和尿道括约肌功能的。虽然其应用的历史仅四十余年，但以成为下尿路功能障碍性疾病的诊断、鉴别诊断和指导治疗的无可替代的方法。下尿流动力学的检查方法内容包括尿流率测定(flow rate)、膀胱测压(cystometry)、尿道压力描记(urethral pressure profile) 和尿道外括约肌肌电测定(sphincter electromyography)以及漏点压(leak point prssure)测定。较先进的检查设备应为八导程以上的尿流动力学检查系统，其中三个导程用于膀胱测压，即同时测定膀胱内压、腹腔内压（以直肠内压为代表）和逼尿肌压；另外三个导程用于尿道压力描记，即同时测定尿道内压、膀胱内压和尿道闭合压；剩余两个导程分别用于尿流率和尿道外括约肌测定。

（一） 残余尿量和漏尿压测定

为两种简单和无需特殊设备的检查方法，用于下尿路功能障碍患儿的初步检查和监测。残余尿量是患儿排尿后插入导尿管所测得的膀胱内尿量，正常小儿的残余尿量为其膀胱容量的10%以下。贮尿障碍者残余尿量小或正常，而排空障碍者残余尿量大。

漏点压的测定方法是用F₅～F₈号的细尿管经尿道插入膀胱，以慢速注入生理盐水直至尿道外口漏尿，观察此时的膀胱内压。若静息状态下超过4.0kPa，则提示上尿路处于危险状态，可能已经出现或正在出现继发性病变。用于排空障碍患儿的监测，提示治疗的紧迫性。因为八十年代以来均证实肾盂内压和膀胱内压超过时，不论有否膀胱输尿管返流，肾乳头形态就出现改变，并有肾内返流，继而肾实质破坏。如合并感染和膀胱输尿管返流则肾实质破坏更为迅速和更严重。

（二） 尿流率测定

尿流率是单位时间内通过尿道排出的尿量，是一种无创伤地测定膀胱和尿道功能的方法，适用于门诊患儿的初步检查。其主要的测定指标为尿液总量、最大尿流率、平均尿流率、排尿时间及达到最大尿流率时间，但最有意义的参数是最大尿流率。正常人尿流曲线为一条无明显波动的抛物线，其上升支陡然升高，下降支则省略缓慢，达到最大尿流率的时间小于整个排尿时间的三分之一，排尿时间前1/3的排尿量应达膀胱容量的45%以上（图25—2—5）。5岁以上儿童最大尿流率正常参考值：男童11 ml/s～39ml/s 女童12 ml/s～39ml/s。

神经原性膀胱患儿常见的异常尿流曲线有：①逼尿肌尿道括约肌协同失调：曲线呈现多次停顿，排尿时间延长，曲线变化不一，波形变化亦较快(图25—2—6)。机理是逼尿肌收缩而开始排尿时，外括约肌呈收缩状态，出现尿流梗阻，尿流率下降；但随后外括约肌又松弛故尿流率又上升至最大值。②逼尿肌收缩无力：此类患儿不能一次排空尿液而呈现多次逼尿肌收缩。虽然其尿流为持续性的，但排尿时间延长、最大尿流率降低，与平均尿流率近似，为一种不规则，但压力缓慢的曲线（图25—2—7）。

（三） 膀胱测压

膀胱测压是测定膀胱内压力和容积之间关系的检查方法。正常膀胱排尿周期的压力容积曲线分为充盈期（含T₁、T₂和T₃三个阶段）和排尿期两个时相。正常年长儿膀胱感觉正常、顺应性好，膀胱容量随年龄增加而增大；在充盈期内无自发的逼尿肌无抑制性收缩，同时逼尿肌能够对各种诱发实验（如咳嗽等增加腹压动作、改变体位、快速灌注、牵拉气囊导管等）起反应性收缩，但这种收缩能够被人的意志所抑制，膀胱内压始终低于1.47kPa(15cmH₂O)。此种正常膀胱称为稳定性膀胱（图25—2—8）。年长儿及以上年龄段的正常儿均具有这种随意志抑制膀胱收缩的能力。膀胱充盈期的压力称为充盈压或舒张压（正常为0～1.47kPa），而排尿期的压力则为排尿压或收缩压。正常人排尿期的膀胱内压和尿道内压相等：男童为5.88～8.82kPa (60～90cmH₂O)，女童为4.9～7.84kPa (50～80cmH₂ O)。正常小儿膀胱容量为（年龄+1）×25ml～（年龄+2）×30ml。

逼尿肌反射亢进（图25—2—9）：表现为充盈期内膀胱逼尿肌出现自发或诱发的不能为意志所抑制的收缩，其波幅大于1.47kPa；膀胱感觉过敏，初感觉较早出现，不能忍受太多液体灌注，少量液体灌入即可引起下腹胀痛不适，膀胱容量小，顺应性差（膀胱壁本身对腔内液体增多不能做适应性扩张以保持膀胱内压小于1.47kPa）。逼尿肌反射亢进为上运动神经元性病变的表现。同时亦应注意与功能性和肌原性病变相鉴别。

逼尿肌反射低下和无反射：为下运动神经元性病变的表现（图25—2—10）。膀胱测压呈低平曲线，残留尿量多，膀胱容量大，膀胱感觉减退或丧失。如膀胱容量大、初感觉出现延迟、感觉减退而顺应性正常，逼尿肌在充盈期对各种诱发试验仅有轻微反应性收缩者为部分性神经损害（逼尿肌反射低下）的表现。应注意与膀胱出口梗阻、慢性尿潴留引起的膀胱损害相鉴别。如膀胱容量显著增加，膀胱本体感觉和痛、温等浅感觉全部丧失，逼尿肌对各种诱发试验无反应性收缩者为完全性神经损害（逼尿肌无反射）的表现。

（四）尿道压力描记

是膀胱静止状态时测量和记录尿道全长各段的压力的方法。实际上这种所谓压力是应用灌注法或微型传感器法所测量的尿道内各点对牵张产生的被动阻力。它有尿道平滑肌、弹力纤维和尿道外括约肌所产生。

正常小儿膀胱充盈压为0～1.47kPa，退入尿道后尿道压力逐渐升高，到膀胱颈部升高至1.96～3.92kPa(20～40cmH₂O)，性别差异很小；女童的最大尿道闭合压位于尿道中部，为5.88～6.85kPa(60～70cmH₂O)；男童的最大尿道闭合压位于尿道膜部，为7.84～9.80kPa(80～100cmH₂O)。最大尿道闭合压是最大尿道压与膀胱充盈压之间的差值，是维持尿不失禁的主要因素。无论何时，尿道闭合压降至零均出现排尿或尿失禁。尿道功能长度是指近侧尿道内尿道压高于膀胱充盈压（即闭合压为零以上时）的一段尿道的长度。女性尿道的功能长度与其解剖长度近似，长3～5cm，平均3.5cm；男性尿道功能长度小于其解剖长度，长5～7cm，平均6cm。

尿道压升高，曲线延长（图25—2—11），见于尿道外括约肌协同失调或痉挛、尿道梗阻、狭窄，并可根据高压区的位置初步推断尿道梗阻的部位。尿道括约肌功能不全的患儿，最大尿道压及最大尿道闭合压都低于正常，功能长度缩短（图25—2--12）。此类患儿平时尿道压仍高于膀胱内压，但在咳嗽、哭闹时腹压增高导致膀胱内压高于尿道压，尿道闭合压降至零以下出现压力性尿失禁。完全性尿失禁的患儿则尿道闭合压始终在零以下，也没有功能长度（图25—2—13）。而单纯性急迫性尿失禁通常尿道压力无异常表现。

（五）尿道外括约肌肌电图测定

常与膀胱测压、尿道压力描记同时检查，它是通过一定的电极将尿道括约肌（或以肛门括约肌代表）的肌电信号记录下来以了解下尿路贮尿和排空过程中尿道括约肌活动的方法。所用电极通常有针形电极（为标准的肌电图同心电极）和表面电极（常用肛门塞电极）两种。

正常尿道外括约肌肌电波在膀胱空虚时最大振幅从100mV至数千mV（平均500～600mV），每个电波间距为1～20ms。当挤压患儿阴茎或阴蒂头时、牵拉气囊导尿管、咳嗽、掌压膀胱区及作屏气动作、有意识地收缩括约肌时，肌电活动显著增加，表现为全干涉型肌电图象（图25—2—14）。若无此种变化时，则为外括约肌去神经、无反射活动的表现。随着膀胱的逐渐充盈，外括约肌肌电活动逐渐增强，至膀胱开始收缩时达到高峰；排尿开始后，尿道外括约肌松弛，肌电活动消失，随后数秒内膀胱收缩出现直到排尿结束，下一充盈期开始，外括约肌肌电收缩肌电活动再次出现（图25—2—15）。在排尿期中，令患儿作终止排尿动作时，则外括约肌肌电活动出现，此为外括约肌主动收缩引起。如膀胱在排尿期内不能作随意性的外括约肌收缩，则为外括约肌无抑制性松弛（uninhibited relaxation）。如在排尿期未见外括约肌肌电活动消失（或反而增强），亦不能主动作外括约肌放松，则为逼尿肌尿道外括约肌协同失调的肌电特征（图25—2—16），它与另一种少见充盈期的逼尿肌外括约肌协同失调的表现和意义都不相同。

完全性下运动神经元性损害时，因累及脊髓前角细胞或轴突，外括约肌处于完全去神经状态，运动单位无任何随意性或反射性肌电活动（图25—2—17）。但在损伤后的第一，二周至两年内，可见到自发的肌电活动，如正向锐波、多相电位和肌纤维颤动电位（图25—2—18）。在损伤的第一，二周内无此种自发性肌电活动；在损伤二年后因长期去神经状态，肌肉逐渐萎缩，此种自发性电位亦消失。

不完全性下运动神经元性损害（图25—2—19）时，运动单位放电速度减慢，有功能的运动单位数目减少（同损害的范围成正比），反射性和随意性肌电活动可能正常、减弱或缺如（这取决于病变的复杂程度）。一般地，每个动作电位的振幅和持续时间增加，可有上述自发性电活动。

上运动神经元性损害时，每个运动单元的动作电位正常，运动单位的肌电活动正常或增强，节段性反射完整（反射性肌电活动的全干涉肌电图象存在）而随意性控制（随意性肌电活动）丧失，即有排尿期逼尿肌外括约肌协同失调和外括约肌无抑制性松弛出现。

骶髓反射测定：通过测定骶髓反射时间检验骶髓反射弧的完整性，以发现轻微或早期的神经损害，对下尿路功能障碍是神经性的还是功能性的进行鉴别。方法是以一定的脉冲（1Hz/ms的方波）刺激阴茎或阴蒂背神经末梢（阴茎或阴蒂头，亦可刺激肛周围皮肤和尿道粘膜），经骶髓反射弧使括约肌（肛门外括约肌，尿道外括约肌，或球海绵体肌）收缩，通过电极记录其肌电活动。阴极则置于腹股沟或大腿皮下。正常反射时间为30～50ms,平均35ms,感觉阈值为25V，最高反射阈值为50～60V。骶髓和周围神经病变时感觉增高，反射时间延长。

（六） 动力学和膀胱尿道造影同步录像

此种技术是用录象方法同时进行尿流率测定、膀胱测压、尿道压力分布描记、尿道外括约肌肌电测压和排尿时膀胱尿道造影来观察和记录下尿路的形态、功能和动力学变化。其记录可供反复阅读和讨论。可应用此技术对一些较复杂和难以诊断的病例进行研究和确诊，其准确率可达90%。但因设备复杂，费用昂贵，目前在国内外仅在某些研究中心应用。

六、神经原性膀胱的B超检查

B超检查是神经原性膀胱的主要辅助检查手段之一，具有无创伤检查的优点，还方便于随访，有助于神经原性膀胱及其并发症的诊断和鉴别诊断。逼尿肌反射亢进伴括约肌协同失调者表现为膀胱壁增厚（充盈期末厚度>3mm，排空期末>5mm）、小梁形成，为逼尿肌代偿性收缩以对抗功能性流出梗阻而产生。B超检查还可以较准确地估计残余尿量和肾实质厚度以及检查有无上尿路积水、除外泌尿系的先天性畸形等。

七、神经原性膀胱的放射性同位素检查

放射性同位素检查对于了解肾功能严重受损而静脉肾盂造影不显影的病人很有价值，可选择⁹⁹Tc伽马照像或ECT了解双肾及分肾功能及受损的程度，有无上尿路积水、梗阻，发现膀胱输尿管返流及肾疤痕，并可测量残余尿量。

八、神经原性膀胱的膀胱尿道镜检查

膀胱尿道镜检查可直接观察膀胱、膀胱颈和尿道内的情况，对于膀胱小梁增生、膀胱息室形成、膀胱输尿管返流及膀胱颈的功能都可直接发现和确诊；同时亦有助于神经原性膀胱的鉴别诊断。但患儿不易合作，需在全身麻醉下施行且创伤大，一般不作为常规检查项目。

九、神经原性膀胱的盆底肌功能的评价

如前所述，神经原性膀胱的患儿不仅有膀胱、尿道及外括约肌的损害，还常有盆底肌功能不全的的存在，因而对本病的全面评价尚应包括对其盆底功能的检查，这有亦于指导治疗方案的制定。

（一） 耻肛尾(PAC)三角的测定

测量耻骨联合上缘、肛门和尾骨尖所形成的三角，其A角可提示肛门和盆底的位置关系。盆底肌功能障碍（盆底肌瘫痪或发育不全）时A角变锐，功能不全愈严重则A角愈锐，盆底向下膨突愈明显。正常小儿随年龄增长盆底肌发育逐渐完善，A角愈来愈钝。我们医院资料：正常3岁～11岁儿童的A角均值为95.7±28.18°，神经原性膀胱的儿童A角=11.95±28.18°，两组有显著的统计学差异（P<0.01）。因此，A角的测定值可作为盆底肌状态的评价指标（图2—2—20）。

（二）会阴体抬高试验

充盈膀胱至溢尿时，若用手指抬高会阴体（但不压迫尿道）使溢尿停止为阳性（图2—2—21），提示盆底肌功能不全，而且可估计盆底肌悬吊术的术后效果。

（三）VCUG评价

盆底肌功能不全者显示充盈期膀胱颈为于闭孔最高点联线之下及膀胱提体突入膀胱直肠凹或子宫直肠凹内等。

（陈雨历，李金良）

第三节 神经原性膀胱的诊断和鉴别诊断

一、神经原性膀胱的诊断

对大多数神经原性膀胱的患儿，确定诊断并不困难，但更为重要的是确定神经原性膀胱尿道功能障碍的具体类型以及有何并发症及合并发症，这对于神经原性膀胱治疗方法的选择和预后都有重要意义。

（一） 是否为神经原性膀胱？

大多数神经原性膀胱的患儿有明确的先天性脊髓和椎管病史，表现为尿失禁或尿潴留、骶髓反射和马鞍区皮肤感觉异常、脊柱及其表面皮肤病损，且常常伴有神经原性肛肠和下肢神经原性损害及畸形，诊断不难确定。而少数患儿的病因为隐匿性神经损害，不易与非神经原性膀胱尿道功能障碍相鉴别，诊断较困难。此时可通过详细的询问病史和全面细致的体格检查来获得必要的诊断线索，然后配合一定的特殊检查手段以求确定诊断。

病史询问中应注意患儿先天性中枢和周围神经系统病史，脊柱、骨盆外伤史，脊髓、盆腔手术史；还应注意患儿尿失禁或尿潴留开始出现的年龄，是否有过患儿尿不失禁的历史及有无随患儿年龄增长进行性加重的神经损害症状等；其它应询问的重要信息包括：患儿母亲是否为胰岛素依赖性糖尿病患者，分娩时有无困难及产程长短，小儿生后的评分，有无窒息、紫绀、惊厥、病理性黄疸及其它异常。

体格检查时应行细致的背部检查以发现脊髓发育不良、神经管闭合不全等疾病的证据。在会阴部及肛门的检查中发现骶髓反射、肛门外括约肌张力、会阴部感觉皮肤异常，肛门污粪；下肢检查中发现双侧不对称性畸形及功能障碍亦能提供这类疾病存在的线索。此外，患儿眼手不协调、额头隆突、头围扩大、全家右利手而患儿左利手等亦有可能小儿患有轻微的中枢神经系统病变。

对考虑有神经原性膀胱时，尿流动力学检查对于明确诊断和确定神经原性膀胱的具体功能障碍类型都是必不可少的手段。如怀疑神经原性膀胱的病因为隐匿性神经管闭合不全类疾病时，行CT和椎管内造影可明确诊断，但最有价值的诊断方法是核磁共振成像(MRI)。

（二）是何种类型的神经原性膀胱？

根据患儿的临床表现，可对神经原性膀胱的类型作出初步的估计：是贮尿障碍还是排空障碍？是上运动神经元性病变还是下运动神经元性病变？有无盆底肌功能不全？但是要准确的回答这些问题并确定患儿膀胱尿道功能障碍更具体的类型（如逼尿肌反射亢进、低下、无反射，内括约肌功能不全、功能完全丧失，外括约肌部分性或完全性去神经，逼尿肌内外括约肌协同失调，内外括约肌痉挛）主要依靠下尿路尿流动力学检查及排尿性膀胱尿道造影、B超检查。明确神经原性膀胱的类型对于患儿治疗方法的选择是必不可少的。

（三）有何并发症和合并症？

神经原性膀胱有多种并发症，如尿路感染、膀胱输尿管反流、肾盂输尿管积水、反流性肾病及尿路结石等。这些并发症有时使上尿路处于高危状态，可能比神经原性膀胱功能本身更需要及早预防和治疗，以防止出现严重的上尿路损害及肾功能衰竭。

神经原性膀胱并发症的诊断除了其症状体征外，主要依赖各种特殊检查。如尿路感染依靠尿夜分析，尿细菌培养及血常规检查；行静脉肾盂造影、B超或放射性同位素（或ECT）可确定有无肾盂输尿管积水；而膀胱输尿管反流可依靠排尿性膀胱尿道造影作出精确的诊断和分级（亦可通过放射性的同位素扫描作出诊断，但分级不准确）；尿路结石则主要依据X线平片、B超和静脉肾盂造影、膀胱造影等方法检出；对于并发反流性肾病、肾功能损害者可通过尿夜分析、血生化检查（如肌酐、尿素氮等）、静脉肾盂造影或放射性同位素扫描进行诊断。

此外，常与神经原性膀胱合并的存在的神经原性肛肠功能障碍、下肢畸形则主要依靠临床表现进行诊断，必要时可分别进行肛肠动力学检查、排粪性肛肠造影及下肢肌电测定，以便进行相应的治疗。

二、神经原性膀胱的鉴别诊断

在小儿，有多种疾病可表现为尿失禁和尿潴留，有时需要和神经原性膀胱鉴别。这些疾病可分为器质性和功能性疾病两类。

（一）器质性疾病

引起膀胱尿道功能障碍的器质性疾病多为先天性泌尿畸形，根据临床表现可分为贮尿障碍和排空障碍两类，应与相应的神经原性膀胱相鉴别。贮尿障碍者如膀胱外翻、尿道上裂、输尿管开口异位、尿殖窦畸形、先天性尿道过短、膀胱阴道瘘及尿道括约肌损伤等；排空障碍者如尿道瓣膜、尿道狭窄、输尿管囊肿及包皮口狭窄等。但根据患儿的病史体格检查及进行必要的特殊检查（如IVP、VCUG及B超）鉴别并不困难。

易与神经原性膀胱贮尿障碍混淆的器质性病变是与泌尿系先天性畸形和膀胱输尿管反流无关的尿路感染。膀胱黏膜和肌层的炎症反应导致膀胱感觉过敏和逼尿肌不稳定（继发性不稳定膀胱），表现为尿频、尿急、急迫性尿失禁和尿痛、遗尿等。甚至感染控制后这些症状仍持续存在。由于排尿时的疼痛和不适，患儿企图阻止排尿而收缩尿道外括约肌，导致外括约肌间歇性收缩和松弛（表现为间歇性排尿）、逼尿肌外括约肌协同失调和流出梗阻。排尿期外括约肌的间歇性收缩和松弛使正常尿流的层流变成湍流，寄生于尿道外口和远侧尿道的细菌不断带至近侧尿道和膀胱，而每次括约肌的收缩和停止排尿又将带有细菌的近侧尿道的尿液挤回膀胱；加之膀胱流出梗阻所造成的残余尿又为细菌繁殖提供了有利的条件，因而造成患儿反复的泌尿系感染。尿培养有细菌生长。这类患儿的尿流动力学为膀胱容量低、充盈压升高。在达到膀胱容量时患儿有不能控制的排尿急迫感，有时不能抑制排尿。静息时，患儿的基础肌电活动正常。但充盈期可有外括约肌周期性松弛或假性肌紧张。在排尿期，括约肌首先出现间歇性松弛甚至完全松弛，然后由于不适出现收缩，这使得膀胱不能完全排空。B超显示膀胱璧增厚。放射学检查上尿路正常和程度不同小梁增生的小容量膀胱。VCUG 示排尿期后尿道间歇性扩张，后括约肌区出现均匀性狭窄。这些患儿除了没有外括约肌去神经表现外，亦没有其他任何神经系统受损的证据。对于此类患儿除进行有效的抗菌治疗外，应同时应用解痉药或抗胆碱制剂及改善患儿的排尿形式。

（二）功能性疾病

随着对于膀胱尿道生理学认识的深化和尿流动力学等特殊检查方法的应用，一些下尿路功能性疾病逐渐为人们所了解。这些疾病患儿的下尿路既没有神经性损害，又没有器质性病变。这类疾病发病原因同常是神经系统成熟的延迟或发育退化，都有很高的自愈率和相对良性的发展过程。虽然其临床表现多种多样，但也象神经原性膀胱一样能够分为贮尿障碍和排空障碍两类，每类中又能够分成几个相对特异的和能够认别的疾病。了解这些功能疾病临床特征有助于和神经原性膀胱及下尿路器质性疾病的鉴别。

1．不稳定性膀胱 不稳定膀胱（unstable bladder）是指在应达到完全自主排尿控制年龄的小儿出现非神经原性的充盈期逼尿肌不自主的、无抑制性收缩，其波幅超过15cmH₂O，又称为婴儿性膀胱或逼尿肌不稳定，它是小儿尿失禁的常见原因之一。临床表现为尿频、尿急、急迫性尿失禁、夜间遗尿、会阴部或耻骨上疼痛、文森特氏屈膝礼（Vincent's curtsy，患儿蹲坐位，用一足跟柢住会阴部压迫漏尿以阻止漏尿）或交叉双腿夹住会阴部以抑制尿失禁的发生。常见的并发症为尿路感染和轻度膀胱输尿管反流。超声波检查示膀胱壁增厚但膀胱排空完全、肾脏正常。排尿性膀胱尿道造影示膀胱正常影象或轻度小梁增生，可有轻度膀胱输尿管反流。尿流动力学检查示自发或诱发的逼尿肌无抑制性收缩或伴有逼尿肌尿道外括约肌协同失调、可有膀胱容量降低及尿流率增加，通常无残余尿。不稳定性膀胱的预后良好，大多数患儿随年龄增长而自愈。可给予抗胆碱药物治疗，必要时防止感染和治疗便秘等。

2．遗尿症 遗尿症是儿童常见的泌尿系统疾病，是尿失禁的一种特殊类型，其定义为应当达到排尿自主控制年龄的儿童（男孩6岁、女孩5岁）发生不自主的逼尿肌收缩而产生夜间或/和白天不适当的排尿。多数患儿临床表现为单纯性夜间：从偶有夜晚尿床到一周数次甚至每晚都尿床不等。少数患儿表现为白天遗尿或日夜均遗尿：白天尿频、湿裤，尿急，和/或夜间尿床，可伴有行为异常和污粪。遗尿症有很高的自愈率（5～19岁年龄自愈率为14～16%），特别是单纯夜间遗尿者。B超、IVP、VCUG检查泌尿系统无异常发现（但很少有必要做此类检查）；尿流动力学检查部分患儿可有逼尿肌无抑制性收缩；尿夜分析浓缩能力正常，尿内无菌（伴尿路感染者除外）。可应用丙咪嗪、黏附加压素（desmopressin）及抗胆碱药治疗及心理治疗。膀胱训练及条件反射疗法亦有效。

3．非神经原性神经原性膀胱Hinman氏综合征

非神经原性神经原性膀胱（nonaeurogenic neurogenic bladder）是一种与神经原性膀胱临床表现类似，但又无能够证实的下尿路神经损害的排空功能障碍。目前认为它是一种获得性的和功能性的综合征，又叫Hinman氏综合征（Hinman's Syndrome）或心理性非神经原性膀胱（psychological neurogenic bladder）。典型的临床表现是在大小便训练期（1岁～9岁）及以后发生特征性的症候群。第一是患儿表现为白天和夜间都存在尿失禁（可为充盈性尿失禁，亦可为急迫性尿失禁或压力性尿失禁）：尿滴沥、尿床、湿裤、尿急、尿流无力、尿潴留、排尿困难等，通常排成泡尿次数减少到每天一、二次；其次是患儿有明显的排便功能障碍，表现为大便失禁、污粪或小量遗便、慢性便秘、粪便梗塞、排便次数减少（每数日甚至每周才大便一次）；第三是所有患儿都有反复发作的尿路感染；此外，患儿常有精神抑郁和孤僻；有造成精神紧张的社会史（父母酗酒、粗暴、离异等）及遭受肉体和精神惩罚的历史；亦有许多患儿承受了多种手术（如输尿管再植、膀胱颈成形及尿流改道等）以纠正膀胱输尿管反流和改善膀胱排空，但效果很差。

体格检查可发现直肠内有大量粪便，肛门污粪及尿潴留，但马鞍区感觉、肛门外括约肌感觉张力及神经反射均正常。B超及IVP示多数患儿有上尿路积水（可有肾疤痕形成），几乎每个患儿都有重度膀胱小梁增生、憩室形成、膀胱壁增厚（呈圣诞树状膀胱）。VCUG示膀胱容量增大，大量残余尿，膀胱颈开放。半数患儿有持续性的外括约肌区尿道狭窄（但无器质性梗阻的表现）和严重（Ⅲ～Ⅴ°）膀胱输尿管反流。X线平片及MRI示脊柱及脊髓正常。尿流动力学检查：尿流率常为间歇性低尿流曲线；有大量残余尿，膀胱容量增大，顺应性差，可有逼尿肌无抑制性收缩，充盈压及排尿压均增高及排尿期逼尿肌外括约肌协同失调。肌电图示外括约肌正常的运动单位动作电位。

许多神经原性膀胱的治疗方法对此类病人有效，如间歇性导尿，给予抗胆碱药物消除逼尿肌无抑制性收缩，应用拟胆碱药物、派唑嗪和安定增强膀胱收缩力、降低膀胱颈和外括约肌区尿道阻力，抗菌素治疗尿路感染，行抗反流术、膀胱再训练及生物反馈疗法等。如不积极治疗，患儿预后很差，逐渐发展成慢性肾衰。

4．懒惰膀胱综合征（Lazy bladder syndrome）

懒惰膀胱综合征（Lazy bladder syndrome）在女孩中多见。患儿排尿次数少，通常每日仅早晨和夜间各排一次尿，可伴有排便功能障碍（便秘和小量污粪）。其常见的并发症为反复的尿路感染，有时是它的第一个临床表现。此综合征的病因仍不清楚，但许多患儿在婴儿期有正常形式的排尿，而是在大小便训练期以后学会了长时间的忍尿。一部分患儿可能是模仿父母的大小便习惯，不经常排尿和排便。有时能注意到患儿过分注意整洁。通常，这类患儿每次排尿仅排除部分尿液以减轻膀胱内压，并不完全排空膀胱。排尿次数少和膀胱排空不完全使膀胱容量持续增加和尿意减弱，逐渐发展为无下尿路梗阻的慢性尿潴留，表现为充盈性或压力性尿失禁，并易于发生尿路感染。VCUG表现为大容量，壁光滑的膀胱，可有明显的残余尿，但无膀胱输尿管反流。IVP及B超检查上尿路无异常发现。尿流动力学检查结果显示膀胱容量增大，膀胱顺应性高及明显的残余尿。逼尿肌收缩可正常，亦可为非持续性收缩（无效收缩）或无收缩。尿流率可呈间歇性曲线，但每次排尿最大尿流率均正常。尿道外括约肌肌电活动在整个膀胱排尿周期正常，对骶反射有正常应答。治疗主要是通过膀胱再训练和拟胆碱药物改变患儿的排尿习惯。必要时应用间歇性导尿排空膀胱使逼尿肌恢复排空能力。此外，应积极防治尿路感染和排便功能障碍。

5．极端尿频综合征

极端尿频综合征（Extreme Frequency Syndrome）是一种近年发现的良性自限性征候群，又称为昼间尿频综合征。其临床特点为大小便训练完成前的小儿突然出现的尿急、尿频，但失禁罕见。一般每15～20分钟就排尿一次，在就诊时亦频繁地上厕所，每次尿量很少。75%的患儿仅在白天出现这种特征性的症状。如夜间也有尿频者，需频繁的上床下床或使用便盆。患儿年龄较小，平均为4.5岁，且没有任何可以识别出的前驱疾病、损伤及尿路感染等泌尿系疾病的病史。此综合征的病因不明，但患儿常有明显的心理紧张因素。如不治疗，症状将持续2天～16个月（平均2.5月）自动消失。B超、IVP、VCUG及尿流动力学检查均正常（很少需做种检查），尿夜分析无异常，尿内无菌。治疗主要是进行观察及减轻患儿心理紧张，抗胆碱药及抗菌药物均无效。

（陈雨历，李金良）

第四节 神经原性膀胱的治疗

神经原性膀胱的治疗至今仍无一种简便、统一的方法，常需进行综合治疗。各种治疗方法都有一定的适应症和优缺点，需根据每个患儿的不同病情选择不同的治疗方案。但其根本的治疗原则是一致的。由于尿路感染、梗阻和膀胱输尿管反流引起的肾功能衰竭是本病患儿死亡的主要原因，故其治疗原则是：①保护肾功能，防止上尿路损害；②防止尿路感染；③保护膀胱尿道的贮尿和排尿功能，要求即能控制尿失禁，又能基本排空；④避免施行尿路转流及留置导尿。

一、导尿术在神经原性膀胱治疗中的应用

以导尿管引流尿液是神经原性膀胱患儿尿液排空障碍常用的治疗方法之一，因其操作简便、经济及效果好，故有极长的应用历史。但传统的留置导尿常引起尿路感染甚至威胁上尿路的功能。实验证明：留置导尿24小时尿路感染率可达50%，4天以上则几近100%。正常膀胱具有抗感染能力，膀胱粘膜的完整性和膀胱本身的排空作用是机体的一种生理性抗感染措施。膀胱内压增加和过度扩张使膀胱壁的血流量下降及其造成的膀胱粘膜损害是引起尿路感染的主要原因，而且增加了膀胱输尿管反流的机会。有鉴于此，近年来推荐应用间歇性导尿。应用这种方法，膀胱在大部分时间内无导尿管。若确有细菌进入膀胱，那么膀胱自身的抗菌机制可以将其消灭或为随后的导尿将其清除之（正如正常周期性排尿那样）。

（一）间歇性导尿术（intermittent catheterization,IC）

由Guttmann于上世纪四十年代末提出，适用于暂时可永久性治疗神经原性膀胱排空障碍者及接受增加膀胱流出阻力手术的患者。其禁忌证为尿道畸形、尿道周围脓肿及严重的尿道炎。由医护人员操作，女童可自2个月开始，男孩则应在1岁以后。每次导尿需注意严格的无菌操作。一般每4～6小时导尿一次，当出现自发性排尿和残余尿量减少时，可逐渐减少导尿次数。每周作一次尿液分析、尿培养及药敏实验。每日服用维生素C维持尿pH呈酸性。应用抑菌剂（如呋喃坦、啶杏仁酸或尿酸乌洛托品等）。当残余尿量小于膀胱容量的10—20%且无感染时，中止间歇性导尿。

（二）清洁间歇性导尿术（clean intermittent catheterization,CIC）

由Lapides等首先提出。对于需要长期在家导尿或缺乏无菌性间歇导尿术操作人员和设备的地方，此种方法不失为一种有用的替代方法。其适应证、禁忌证、注意事项与无菌间歇导尿术相同。导管可使用权用一次性消毒导尿管或普通导尿管。使后者则每次用后及时洗净晾干（置于水中煮沸20分钟后晾干更好），置于干净容器内。常驻需随身携带。每次导尿前需用肥皂和清水洗净双手和冲洗阴部。男孩需用少许润滑剂如液体石腊等（女孩则可用可不用）。如患儿自己导尿则更为方便。男童操作很简单，女童则需借助镜子于坐位自行导尿：以左手分开阴唇，右手从尿道外口插入导尿管。导尿操作先由医护人员示范，教会患儿家长或患儿，反复练习后自行操作。一般应用此法48%的患儿尿培养无细菌生长，即使有尿路感染者症状亦很轻微。CIC目前在神经性膀胱的治疗、保持患儿尿不失禁状态和术后训练等方面都有重要的意义。使用CIC能达到无尿失禁或潴留、防止上尿路恶化，长期乃至终生每天4～6次的导尿也能满足患儿学习和生活、为社会所接受的基本要求。

（三）留置导尿术

其适应证为：①重症病人和身体虚弱不能自理者；②上尿路损害或有膀胱输尿管反流者；③不宜采用其它疗法的完全性尿失禁女童；④无法施行间歇性导尿者。

留置导尿需注意：①严格要求的无菌操作；②使用抑菌剂及维生素C；③加强尿管的护理，经常清除尿管理体制外口的脓性分泌物；④防治并发症，如尿路感染、结石、血尿及膀胱痉挛等；⑤保持导尿管通畅；⑥最好用硅橡胶导尿管，并使用与患儿尿道口相适应的最小型号。

二、神经原性膀胱的药物治疗

神经原性膀胱的药物治疗是以膀胱、尿道的神经支配、植物神经受体分布及药物对膀胱、尿道平滑肌或横纹肌作用的临床证据为基础的。影响膀胱尿道功能的介质有多种，主要是乙酰胆硷、去甲肾上腺素、组织胺、前列腺素、5-羟色胺、多巴胺和激肽。药物的作用就是通过阴滞、增强或模拟上述一种或数种介质来实现的。

膀胱和尿道受交感和副交感神经支配，而尿道外括约肌和盆底肌则受体神经支配。交感神经节后纤维为肾上腺素能纤维，释放的主要神经介质为去甲肾上腺素。而膀胱和后尿道则含有两种肾上腺素能受体：α和β受体，去甲肾上腺素对这两种受体都起兴奋作用，其净效应与区域内的受体优势有关。α受体主要分布于三角区、膀胱颈和后尿道近侧部分，而β受体则在膀胱底和膀胱体占优势。α受体兴奋可产生平滑肌收缩，增加膀胱颈和后尿道的阻力；β受体兴奋则引起逼尿肌松驰，这允许膀胱容量扩大而不明显增强膀胱壁的张力。因而交感神经在排尿周期的充盈期起主要作用，便于尿液的贮存，故充盈期变被称为交感期。

副交感神经节后纤维为胆碱能纤维，释放的主要神经介质是乙酰胆碱。这种介质引起兴奋的受体位于整个膀胱和小范围的后尿道。至于膀胱尿道内的胆碱能受体是M（毒蕈碱型）还是N（烟碱）型，拟或两者都存在，尚有争议。胆碱能受体兴奋产生逼尿肌收缩，同时反射性地抑制交感神经系统使去甲肾上腺素释放减少。如此就降低了α肾上腺能效应，引起三角区、膀胱颈和后尿道平滑肌松驰。加之逼尿肌β受体兴奋停止，提高了副交感兴奋产生的收缩力。其净效应是逼尿肌持续性收缩直到膀胱完全排空。膀胱收缩之前，体神经冲动沿阴部神经到达尿道外括约肌使其松驰，这样就通过减少尿流阻力而增强了排尿作用。因为副交感神经是排尿周期中排尿期的支配性力量，所以排尿期又被称为副交感期。

（一）药物治疗原则

由于目前对于膀胱尿道的解剖生理知识有了比以前更深入的了解，加上精密的尿流动力学仪器及检查方法提高了神经原性膀胱的诊断水平，以及新的和较为有效的药物的发现，使我们现在有可能更合理、更有效地进行药物治疗，但治疗的目的并不是针对病因的，而是针对病因最终所导致的一种或数种具体的和特异性的膀胱尿道功能障碍，因而在用药上按照下述几种情况进行选择：

1．逼尿肌反射亢进 可选用下列药物降低或消除膀胱逼尿肌的无抑制性收缩：①抗胆碱能制剂如羟丁宁、托特罗定、普鲁苯辛、胃长宁、东莨菪碱；①②直接松驰平滑肌并有抗胆碱作用的制剂如得去平、撒泼的泼灵；③平滑肌松驰剂如黄酮派酯、双环胺；④多突触抑制剂如胼双二乙胺三嗪。

2．逼尿肌无反射或反射低下 选用拟胆碱药如氨基甲酰甲基胆碱（乌拉胆碱）以兴奋胆碱能受体，增强逼尿肌收缩力。但是需联合应用酚苄明。

3．外括约肌协同失调或痉挛 治疗的目的的是降低外括约肌的张力。可使用多突触抑制剂如定定及胼双二乙胺三嗪。

4．外括约肌去神经 目前仍没有可供临床应用的药物来增加推动神经支配的骨骼肌的张力。

5．内括约肌协同失调或痉挛 治疗的目的是松驰膀胱颈和后尿道平滑肌，使尿道阻力下降。可选用α肾上腺素能阻滞剂：酚苄明、哌唑嗪。

6．内括约肌功能不全 治疗的目的是使膀胱颈和后尿道平滑肌收缩力增强，提高尿道阻力。可选用①α肾上腺素能药物：麻黄素、去甲麻黄素、丙咪嗪；②β肾上腺素能受体阻滞剂如心得安。

（二）复杂膀胱尿道功能障碍的药物选用问题

复杂的膀胱尿道功能障碍在药物治疗时较难处理，但临床上常见又是这种类型的神经原性膀胱。通常可根据其主要矛盾选择用药或联合用药。

1．逼尿肌反射亢进伴尿道外括约肌协同失调 通常治疗上主要针对外括约肌协同失调，选用多突能抑制剂（安定或胼双二乙胺三嗪）或骨骼肌松弛剂。亦可针对逼尿肌反射亢进，应用抗胆碱能制剂如普鲁苯辛、得去平或平滑肌松驰剂黄酮哌酯。或者针对二者同时进行处理，选择上述两类药联合用药。

2．逼尿肌反射亢进伴尿道内括约肌协同失调 治疗主要是针对内括约肌协同失调，应用α肾上腺素能受体阻滞剂如单用酚苄明或哌唑嗪，亦可同时处理逼尿肌反射亢进，联合应用抗胆碱能制剂（或平滑肌松驰剂）和α肾上腺素能受体阻滞剂（如普鲁苯辛或得去平加酚苄明）。

3．逼尿肌无反射（或反射低下）伴内括约肌痉挛 逼尿肌无反射型的神经原性膀胱不管伴有还是不伴有尿道内括约肌痉挛，都应联合应用拟胆碱药和α肾上腺素能受体阻滞剂。特别是联合应用乌拉胆碱和酚苄明，可达到加强逼尿肌收缩和同时降低膀胱流出阻力的目的。单用乌拉胆碱效果不满意，因为拟胆碱制剂在增强逼尿肌收缩的同时亦增加膀胱颈和后尿道平滑肌的收缩，不利于膀胱排空。加用α肾上腺能受体阻滞剂酚苄明后则膀胱流出阻力得以有效地降低而又不改变增强了的膀胱收缩力，因而是一种较好的联合用药方法。

4．逼尿肌无反射（或反射低下）伴外括约肌痉挛 药物治疗的主要目标是消除尿道外括约肌痉挛，应用多突触抑制剂（如安定和胼双二乙胺三嗪）或骨骼肌松弛剂。

5．逼尿肌无反射伴尿道外括约肌去神经：主要是选用拟胆碱药来加强逼尿肌收缩，改善膀胱排空，减少残余尿量，但对于尿道阻力降低所引起的尿失禁无效。

（三） 常用药物

用于治疗神经原性膀胱的药物种类繁多，大部分有肯定或较好的疗效，有些则疗效较差或有较大的副作用，还有的则疗效不肯定或仍有争议。部分适于小儿应用且疗效肯定或较好的药物介绍如下。

1．拟胆碱药

1）氨基甲酰甲基胆碱（bathanechol） 又称为乌拉胆碱（urecholine），可促进副交感神经节后纤维末梢的乙酰胆碱释放，兴奋M胆碱能受体，增强逼尿肌张力及收缩力。其烟碱性作用轻微。适用于逼尿肌反射低下或无反射者。口服剂量：每次0.7mg/kg～0.8mg/kg，3次～4次/日。禁忌症为下尿路和胃肠道机械性梗阻、癫痫、近期做过胃肠手术者、哮喘。不良反应有恶心、呕吐、腹泻、心率减慢、高血压、头痛及视力模糊等。但常用剂量下并不经常发生，亦无严重后果，应用乙胺太林可使症状迅速消失。

2） 新斯的明（neostigminum） 可逆性的抑制胆碱酯酶的活性，减少乙酰胆碱的破坏，兴奋M、N胆碱能受体而发挥拟胆碱作用；还可促进运动神经末梢释放乙酰胆碱和直接作用于骨骼肌的N₂受体。故对骨骼肌的作用最强，对内脏平滑肌的作用次之（可使逼尿肌张力和收缩力增加），因穿透力差对眼睛和心脏的作用较弱。口服吸收少，不易通过血脑屏障，无中枢作用。适用于逼尿肌反射低下或无反射者。使用剂量：肌肉或皮下注射为每次0.5mg/岁～1.0mg/岁；口服每次1.0mg/岁，3次/日。禁忌症为药物过敏、下尿路和胃肠道机械性梗阻者。不良反应主要由超剂量应用所致，表现为毒蕈碱样作用（可用阿托品对抗）和烟碱样作用。

2．抗胆碱药

1） 普鲁苯辛（propantheline，probanthine） 为四季胺类合成药，能对乙酰胆碱的传递产生抑制作用及干扰神经末梢的乙酰胆碱释放，从而抑制逼尿肌收缩和消除逼尿肌反射亢进故适用于逼尿肌反射亢进者。口服剂量每次0.5mg/kg， 2次～4次/日，7日为一疗程。禁忌症为青光眼、哮喘及虹膜粘连。不良反应有口干、视力模糊、便秘、烦燥、欣快感等。但常用剂量下不易发生。

2） 得去平（ditropan） 为新型四季胺类药物，又称羟丁宁（oxybutynin），具有对胆碱能受体的抑制作用（但仅为普鲁苯辛的1/3）和对逼尿肌的强有力的直接松驰作用，但对骨骼肌的神经运动终板和植物神经节无阻滞作用。适用于逼尿肌反射亢进者。口服剂量为每次0.2mg/kg，2次～4次/日。青光眼、下尿路及胃肠梗阻先天性巨结肠及重症肌无力者禁用。不良反应有口干、视力模糊、发热等。但在正常剂量范围内不出现明显的副作用。

3）西普的普灵（ceptiprin，emipronium） 亦属四季胺类药，除有普鲁苯辛相似的抗胆碱作用外，还能降低尿道的感觉。但对逼尿肌收缩的抑制作用较普鲁苯辛为佳。适用于逼尿肌反射亢进者。4岁～14岁小儿口服剂量为每次100mg，3次～4次/日，但可根据不同的治疗反应增加其剂量。禁忌症为青光眼、哮喘及虹膜粘连。不良反应有口干、眼调节障碍，偶有食道溃疡。患儿对此药的耐性比普鲁苯辛好。

4）酒石酸托特罗定（tolterodine tartrate） 商品名为舍尼亭，为竞争性M胆碱受体组滞剂。动物实验提示对膀胱具有较高的选择性。适用于逼尿肌反射亢进者。成人初始推荐剂量为每次2mg，2次/日（肝功能损害者减半）。以后根据病人的反应和耐受程度可下调至1mg，2次/日。忌用于尿潴留、青光眼、胃滞纳、重症肌无力和巨结肠患者。

3．拟肾上腺素药

1）硫酸麻黄素（ephedrine sulfate） 对α、β肾上腺素能受体均起作用，但以α效应为主，从而引起膀胱颈和尿道内α受体兴奋使尿道压上升、增加出口阻力。治疗反应较好。停药后2周尿道压力才能恢复到原有水平。适用于内括约肌功能不全的压力性和完全性失禁。口服剂量每次0.5mg/kg～1.0mg/kg，2次～4次/日。高血压、甲状腺功能亢进、及正在接受洋地黄药物治疗者忌用。不良反应有心悸、失眠、烦燥、高血压等。

2）盐酸去甲麻黄素（pheylpropanolamine）作用、适应症和禁忌症同硫酸麻黄素，口服剂量为每次2.5mg/kg，3次～4次/日。不良反应有高血压等。

4．肾上腺素能受体阻滞剂

1）心得安（inderal，propranlol） 为β肾上腺素能受体阻滞剂，对其它植物神经活动不产生影响。通过阻滞膀胱颈和后尿道β受体，引起非拮抗性α兴奋反应。使尿道压力和膀胱流出阻力增加。适用于内括约肌功能不全的压力性和完全性失禁，特别是心血管疾病及药物过敏等不能应用麻黄素者口服每次0.25 mg/kg～0.5mg/kg，2次/日。心衰、哮喘过敏性虹膜炎等禁用。可有心律紊乱、心衰等不良反应。

2）酚苄明（phenoxybenzamine）又称酚苄胺、氧苄胺，为一种强大的α肾上腺素能阻滞剂，同时具有抗组织胺抗5-羟色胺作用。大剂量时有阿托品样效应。主要是使膀胱颈和后尿道平滑肌松驰降低尿道压。作用时间长，一次用药可持续3-4天。适用于尿道功能性流出梗阻或痉挛，逼尿肌内括约肌协同失调，膀胱反射低下或无反射口服（成人剂量）：10mg/日～40mg/日（最大剂量为240 mg/日），分2次～4次口服。若长期应用则减至10mg～20mg，2次～3次/周。用药后4～5个月产生最大药效，停药后仍能维持数月的药效。低血压、心肺疾病者禁用。注意不应与安定药和镇静剂同时应用。术前患者慎用。不良反应有体位性低血压、鼻塞、瞳孔缩小、心悸、多汗等。

3）哌唑嗪（prazosin）又称脉宁平，为α肾上腺素能受体阻滞剂，抑制α受体使膀胱颈和后尿道平滑肌松驰，尿道压下降。适应症同酚苄明。口服剂量每次0.05 mg～0.1mg，3次～4次/日。

5．平滑肌松驰剂 黄酮派酯（plavoxate），又叫优利斯巴斯（urispas），单纯直接松驰平滑肌，对胆碱能受体和肾上腺素受体均无作用。但不是一种强效药。适用于逼尿肌反射亢进、膀胱颈及尿道平滑肌痉挛者。口服剂量每次3.0mg/kg，2次/日～4次/日。胃肠道及尿路机械性梗阻及青光眼的小儿禁用。不良反应有口干、恶心、呕吐、视力模糊、眼调节障碍及心血管症状。

6．多突触抑制药

1）安定（valium，diazepam） 为苯并二氮卓衍生物，作用于边缘系统、丘脑和下丘脑的受体而具有镇静作用。通过抑制多突触反射，松驰尿道外括约肌降低尿道阻力。对周围植物神经无阻滞作用。适用于逼尿肌尿道外括约肌协同失调或外括约肌痉挛。口服剂量每次0.007mg～0.15mg/kg，2次/日～4次/日。青光眼、药物过敏者忌用。不良反应为无力、镇静。

2）肼双二乙胺三嗪（lisidonal，hydramitrazine） 通过抑制中间神经元产生多突触反射抑制反应,无拟交感作用,对神经肌肉接头亦无作用。它可缓解逼尿肌反射亢进及松驰外括约肌。适用于逼尿肌反射亢进、外括约肌协同失调或痉挛。口服剂量100mg/kg/日，分次给予。松驰外括约肌需静脉内给药。

7．骨骼肌松弛剂 硝苯呋海因钠（dantrolene sodium，dantrium） 松弛骨骼肌的机理不详，亦未证实对周围神经和运动终板有作用。适用于逼尿肌外括约肌协同失调或外括约肌痉挛。成人口服初始剂量为每次25mg，2次/日。以后可逐渐增至400mg/日，分数次服用。不良反应为全身肌肉松弛，长期应用可导致肝脏损害。故禁忌症为重症肌无力和肝硬变者。

8．其它类 盐酸丙咪嗪（imipramine，tofranil） 作用机制仍不太清楚，一般认为它可阻滞交感神经节后纤维末梢处的去甲肾上腺素重吸收。故有α和β肾上腺素能作用，使逼尿肌松驰增加、膀胱容量，而对膀胱颈和后尿道平滑肌则使之收缩、增加尿道压。有些作者则认为它具有抗胆碱能作用。适用于逼尿肌反射抗进，膀胱颈和后尿道功能不全者。口服剂量每次0.7mg～1.2mg/kg，2次/日～4次/日。不良反应为口干、上腹部不适、心率紊乱、帕金森氏症候群等，但多数患者并不出现。

三、神经原性膀胱的外科治疗

目前，神经原性膀胱的外科治疗的效果仍不理想。治疗的目的是实现并维持一个摆脱导尿管、又可以控制排尿的状态，即平衡性膀胱。平衡性膀胱应符合下列条件：①有足够的膀胱容量，能够恒定地起到贮尿作用；②无持续性膀胱输尿管返流；③残余尿量至少要小于膀胱容量的三分一。外科治疗的方法很多，但基本上是改善贮尿功能，改善排空功能、加强盆底肌、尿流改道四大类。其中每类中可包括多种手术方法，而每种手术或处理方法是通常是针对某一种或数种特异的膀胱尿道功能障碍所设计的，因而均有其适用范围和局限性，必须根据每个患儿的具体病情选择其中的一种或数种方法应用之，方能取得较为满意的疗效，由于外科处理方法种类繁多，本章不能作逐一的详细描述，仅就较常用的方法进行简要的介绍，同时亦介绍一些国内外新的手术方法。手术最好在患儿5岁左右施行，并于上学前完成。此时期患儿能较好的耐受手术和配合术后训练及康复治疗，而治疗太晚又影响患儿上学和融入社会生活，引起心理障碍。外科治疗的适应症为药物、导尿等保守治疗无效或效果较差者和出现了需要手术治疗的并发症等。

（一） 改善贮尿功能

（1） 膀胱扩大术 适用于逼尿肌反射亢进的患儿以及高张力性膀胱、挛缩膀胱者。包括膀胱壁肌层纵形切开术，回肠、回盲肠膀胱扩大术，胃壁膀胱扩大术及回肠或结肠浆肌层膀胱扩大术。主要的机理是扩大膀胱容量，减低逼尿肌无抑制性收缩，因而增加了每次尿量，减少了排尿次数。

膀胱扩大术的术式有多种，主要是以胃肠道为材料。但无论何种术式，现代不再推荐使用完整胃肠段行膀胱扩大，应将其纵行剪开，再折叠缝合成肠片与膀胱吻合，即所谓非管化原则。如此既消除了肠蠕动及其导致的内压升高，有节约胃肠道，符合低内压、高容量（正常膀胱的生理特性）的要求。非管化的优点已经被物理学和数学模型证实，更有动物实验和大量临床研究提供的有力证据。

因应用肠道行膀胱扩大术的各种设计中肠道本身肌层的收缩能力不足以导致膀胱的有效排空，同时因有肠粘膜易于引起尿路感染、结石、粘液尿，尿路梗阻和水电解质紊乱及酸碱平衡失调，并有粘膜恶变风险，近年在实验医学和临床方面做了很多工作以寻求避免这些弊病，提出了胃壁膀胱扩大术（图25—4—1）和肠浆肌层膀胱扩大术。

肠段膀胱扩大术（图25—4—2）：为一经典的膀胱扩大手术，可以末段回肠、回盲肠、结肠为材料。但神经原性膀胱的患儿往往同时有神经性肛肠，选用结肠时应注意有无扩张，一般应避免使用乙状结肠。手术要点（以回肠帽状吻合术为例）根据所需增加的膀胱容量游离一段带血管蒂的末段回肠，于其对系膜缘剪开，折叠缝合成帽状肠片，纵形切开膀胱顶部，然后将肠片与膀胱缝合。于原膀胱壁作膀胱造瘘引流。

肠浆肌层膀胱扩大术（图25—4—3）：由Shoemaker五十年代首先提出。以后一些作者的动物实验证明：由于去除了消化道粘膜，避免了胃肠道膀胱扩大术的前述弊端，膀胱内能够通过再生覆盖一层移行上皮。我院又对去粘膜技术作了改进，同时保留膀胱粘膜完整及应用双层浆肌层，行膀胱扩大，克服了术后出现膀胱扩大部分挛缩和肠粘膜残留及再生问题。目前已应用于临床十余年，效果较为满意。

（2） 消除逼尿肌异常收缩 如阴部神经或骶神经根切断术，适用于逼尿肌反射亢进者。可消除逼尿肌的无抑制性收缩、增加膀胱容量，但同时也减低膀胱颈和后尿道的流出阻力。由于有很高的大小便失禁发生率及将来可能出现阳痿等问题，已很少有人使用。还有人应用选择性骶神经根切断术，即选择性切断S₃神经根，能够维持对大小便的控制，但使用者不多，需进一步观察和积累经验。

（3） 增加出口阻力 适用于尿道括约肌功能不全或功能完全丧失的患儿（表现为压力性尿失禁或完全性尿失禁），经药物治疗无效或不能有效地提高尿道阻力维持小便控制者。如果外括约肌尚有足够的神经支配，使尿道保持一定的阻力，在腹压增高时仍有反应性阻力增加者，则手术效果更好。如同时有逼尿肌反射亢进，膀胱容量小，则应同时行膀胱扩大术。

此类手术可分为 ①膀胱颈手术：包括肌瓣围绕膀胱颈的手术（如用提肛肌、会阴肌和股薄肌等）、膀胱颈延长术、膀胱颈悬吊术及膀胱颈重建术（如Young-Dees-Leadbetter手术）；②后尿道手术：包括尿道外括约肌电刺激和人工括约肌装置。这类手术后有时需配合使用CIC便膀胱有效排空。

膀胱颈悬吊术：利用肌肉或各种膜吊带悬吊膀胱颈的手术方法有20种之多，而在小儿较多应用锥状肌（Goebell）或腹直肌（Hans）膀胱颈悬吊术。要点是游离两条锥状肌或两侧腹直肌近中线部分的肌肉，保留肌肉耻骨附着处的完整和神经血管供应，分离膀胱颈周围，将两侧肌肉在膀胱颈缝合在一起以提高膀胱颈。

膀胱颈延长术（Tonagho氏膀胱前壁管形瓣手术）：耻骨上横切口显露膀胱前壁、膀胱颈和近端尿道，在膀胱颈前上方切下一与膀胱相连的矩形逼尿肌瓣并缝合成管状，于膀胱和尿道交界处横断而不损伤其支持结构。在男孩可见精囊和输精管壶腹部。膀胱三角横行缝合并与壁瓣管成形，再把缝制成的壁瓣管与原尿道断端对端吻合（图25—4—4）。然后放置导尿管及膀胱造瘘管并缝合膀胱壁。

（二） 改善排空功能

1．增强膀胱逼尿肌的收缩与反射能力 应用于逼尿肌反射低下或无反射型神经原性膀胱的患儿。包括电刺激治疗、肠浆肌层包绕膀胱术和腹直肌转位术。

（1） 电刺激治疗 是应用一种可以限制电流扩散到电极周围的起搏器植入到膀胱或脊髓圆锥刺激逼尿肌收缩的方法。适应于完全性脊髓损害者使用，患儿必须是上尿基本正常、无膀胱输尿管返流、膀胱容量大的无反射性膀胱者。对逼尿肌反射低下、骶反射弧完整的病人术后可能需做膀胱颈切开术，而逼尿肌反射亢进