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李晋玉 三甲
李晋玉 副主任医师
东直门医院 骨科

【腰椎微创】正确认识经皮椎间孔镜技术

随着经皮内镜椎间盘切除术(percutaneous endoscopic lumbar discectomy,PELD)技术的不断改进和在国内的广泛发展,出现了不少的临床问题和疑问。为此,笔者从以下五个方面给予解答和评述。北京中医药大学东直门医院骨科李晋玉

一、PELD手术是一种新的技术吗?

近5年来,随着PELD技术在国内迅猛开展,部分医生将这项技术误认为是一项新近发展起来的新技术。实际上PELD技术既是一项开展最早的脊柱微创外科内镜技术,也是一项正在焕发出青春的新技术。

随着脊柱内窥镜技术和手术器械的不断改进和发展,以及先进手术设备如激光、射频、手术导航和手术机器人系统的临床应用,使经皮椎间孔镜技术发生了革命性改变,己成为当今最具发展潜力和最微创的脊柱内窥镜技术。

二、如何正确选择YESS技术与TESSYS技术?

目前,临床上最常采用的术式分别为:Yeung等介绍的经Kambin安全三角区进入椎间盘内行间接椎间盘减压的YESS技术和Hoogland 等设计的经椎间孔进入椎管内行直接神经根松解和减压的TESSYS技术。虽然这两种技术都是在局麻下经后外侧入路行腰椎间盘切除,但无论在手术理念、穿刺方向和手术工作套管的放置部位上都有所不同,都有各自的最佳适应证。

YESS技术最适合椎间盘源性腰痛的髓核减压和撕裂纤维环成形术,而TESSYS技术却最适合巨大的椎间盘脱出和游离的椎间盘组织的直接摘除,两种技术之间存在相辅相承的关系。

三、如何看待经椎间孔入路与经椎板间隙入路手术之间的关系?

经皮内镜椎板间入路椎间盘切除术(percutaneous endoscopic interlaminar discectomy,PEID)作为经皮内镜椎间盘切除术中的重要组成,主要用于高髂嵴和L5横突肥大,经椎间孔穿刺入路特别困难的L5~S1椎间盘突出和脱出患者。笔者认为PEID技术不能作为常规的手术方式用于各种类型、多个节段的腰椎间盘突出症患者,更不能用它替代经典的PELD手术。

这是因为经典的PELD手术可在局麻下经腰椎侧后方入路进入椎间盘内或神经根与硬膜囊前间隙,不但可以直接摘除脱出或游离的椎间盘组织,而且也不需要牵拉神经根和硬膜囊,对椎管内环境干扰非常小,不会导致传统后路经椎板间隙入路所致的椎管内粘连。

相反,PEID手术虽然手术切口较显微椎间盘切除术(microendoscopic discectomy,MED)手术要小,但仍然需要切开黄韧、用工作导管牵开神经根和硬膜囊,不可避免地易造成不同程度的椎管内粘连,甚至易造成神经根的牵拉损伤。因此,我认为对于腰椎间盘突出的微创外科手术治疗,除个别特殊病例外,应尽力选择PELD手术治疗。

四、如何正确对待PELD手术与MED手术的临床价值?

MED手术吸取了传统后路椎板间隙开窗技术与内窥镜下微创技术之优点,通过一系列扩张通道来完成手术入路的建立,并通过1.6cm 微创工作通道来完成过去只有通过开放手术才能完成的椎板开窗、小关节切除、神经根管减压及椎间盘切除等手术。由于先进的摄、录像系统将操作视野放大了64倍,与直视下的手术相比,在术中能更加准确地辨认和保护好手术视野区的硬脊膜囊、神经根和椎管内血管丛, 同时清晰的手术视野又确保更加安全精准地完成各种手术的操作,有效避免传统手术视野小、操作粗暴和骨关节结构破坏较大的缺点,最大限度地保留脊柱后韧带复合结构的完整性,从而有效降低术后瘢痕粘连和腰椎不稳定的发生率。

MED技术是在传统经典的后路开窗手术基础上发展而来,学习曲线较短,手术操作容易掌握,手术适应证广,无放射性损伤。而PELD手术学习曲线相比较长,手术操作难度较高,医生的X射线损伤较大,但手术的创伤小、椎管内干扰少、患者恢复快,是目前治疗腰椎间盘突出症最微创的外科手术,同时在复发性腰椎间盘突出症和下腰椎手术后失败综合征的微创手术翻修中,具有传统翻修手术无法比拟的独特手术效果。

目前的PELD技术或PEID技术还难以达到MED手术的充分减压效果。因此,MED技术不但不会被淘汰,而且还有进一步发展的空间。

五、如何规避PELD手术风险与并发症的发生?

PELD手术最常见风险是术后椎间隙的感染、神经根的损伤,硬膜囊的撕裂、椎管内的出血,瘢痕粘连。虽然,临床上PELD外科手术的并发症发生率较低,但手术风险依然存在,一旦发生将是灾难性的,手术者必须了解和重视。

PELD手术因特殊的手术入路有增加额外的医源性损伤的风险。为保证手术安全而采用局部麻醉,这是因为患者处于清醒状态,能把术中疼痛感受迅速反馈给医生,以帮助医生了和判断手术的安全性。对大多数椎间盘突出和椎间盘源性疼痛,经验丰富的外科医生都会选择经皮椎间孔镜下侧后入路作为治疗方式。新式的神经监护仪器、影像系统、内镜和手术器械的不断研发和应用必将促进该技术的飞速发展。技术的改良和影像导航的应用有助于减缓学习曲线。

总之,经皮椎间孔镜手术的前途光明。其发展趋势应该是:促进椎间盘组织的修复而不是切除,促进椎间组织的再生而不是任其自行愈合,尽力保留椎间盘的运动功能而不是过度的融合。

真诚赞赏,手留余香
李晋玉
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