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李金柱
李金柱 副主任医师
济源市人民医院 介入治疗科

介入栓塞治疗上消化道大出血疗效评估

  传统处理上消化道大出血术后再出血的方式是胃镜下急诊止血或再次手术探查[1,2]。但这样处理一是止血效果差,二是再次手术常难以确定出血部位,且因局部粘连、胃肠壁水肿使手术止血面临极大的困难。患者往往短期内不能耐受再次手术,而出现术后严重并发症。因此,探索能够及时诊断、有效止血的新方法是临床研究的重要课题。济源市人民医院介入治疗科李金柱

我们采用日本东芝1250mAC臂数字减影血管造影机(DSA)。用Seldingers技术经右股动脉插入5Fcobra或3Fsp微导管。做腹腔动脉造影后,再根据不同结果行超选择性动脉造影,在确认出血动脉部位后进行栓塞治疗。栓塞剂主要为带羊毛不锈钢圈和明胶海绵颗粒。

   选择性腹腔动脉造影,发现出血部位,表现为造影剂外溢;造影未发现明确出血部位,留置动脉导管持续缓慢注入止血药回病房观察,当再次出现上消化道出血症状时立即第2次造影发现了出血部位,均获得止血成功,  

  上消化道大出血的诊治关键,是如何迅速确定出血部位进行有效地止血。我们应用选择性腹腔动脉造影结合介入栓塞疗法,进行治疗,取得较好的疗效。我体会,此疗法操作简便易行,损伤小,体弱患者亦可耐受,不需再次开腹手术,较易获得患者的认同。选择性腹腔动脉造影对上消化道出血有准确的定性和定位诊断价值,凡出血速度在05ml/s以上就能显示造影剂外溢,同时造影还能显示病变部位血管和血流异常等情况。应用DSA显示出血动脉,确定安全栓塞部位比常规血管造影显示外溢及腔内造影剂弥漫更为敏感。介入栓塞治疗是在动脉造影确定了出血部位的基础上,有的放矢地将药物和栓塞剂直接注入出血动脉,如操作得当,可收到即时止血的良好效果。经验表明,应用止血药物对较小血管及出血广泛者有较好的效果,而对出血量大的血管则用栓塞治疗,其作用快而持久。

结果表明:选择性腹腔动脉造影对上消化道大出血术后再出血的患者是安全、简便、可靠的检查方法,而介入栓塞则是有效、创伤性小的止血方式,可迅速改善患者的出血症状。

  临床治疗中有多个环节可影响介入止血的疗效。能否准确地显示出血部位、放置适当大小的栓塞材料是介入止血的关键。首先要抓住出血的时机进行造影。

    我们注意到:当选择性栓塞胰十二指肠上动脉出血灶时,必须分别超选择性栓塞胰十二指肠前、后上动脉,必要时需经肠系膜上动脉超选择栓塞胰十二指肠前、后下动脉,方能达到止血的效果。注意排除肠道内容物、肠气重叠及运动性伪影干扰,注意静脉性出血。

   上消化道静脉出血很难由动脉造影发现,因此除应从临床角度注意出血的颜色和速度,在造影技术上需延长摄片时间至25~30s以上,DSA采集时间大致相同,可获得阳性发现。有文献报道,介入栓塞在空腔脏器出血治疗中有因操作不当而发生梗死后穿孔的危险[4]。但随着介入放射技术和导管材料的不断改进,国内外栓塞治疗上消化道出血的成功报道近年来不断增多。我们认为:胃十二指肠壁内有丰富血管网,相互形成侧支吻合,在一定范围内其动脉或终末动脉栓塞也不易出现胃肠壁的梗死;在具体操作中应做到准确将栓塞剂送至出血部位血管,避免进入脾动脉引起部分脾坏死;栓塞剂应尽量置于出血的终末血管,避免放在离出血部位尚远的大血管,因侧支吻合的存在会影响止血效果;明胶海绵颗粒在短期内可被吸收,出现再出血,避免单用明胶海绵颗粒,需加用带羊毛不锈钢圈。尽管如此,介入栓塞治疗的应用也有其局限性,如广泛性的胃黏膜出血、来自门静脉系统的静脉出血,其止血效果较差。因此要求我们从临床的具体情况出发,正确地应用介入栓塞操作技术,治疗上消化道大出血。

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李金柱
李金柱 副主任医师
济源市人民医院 介入治疗科
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