首页 我的
李俊达
李俊达 主任医师
深圳市龙华区人民医院 消化内科

急性胆源性胰腺炎的内镜治疗

  李俊达  何剑琴

 

急性胰腺炎是消化科的常见急症,其中胆源性胰腺炎临床最常见。近20年来引用内镜介入微创手术及注重内科综合治疗,治愈率有明显提高,死亡率进一步下降[1]深圳市龙华区人民医院消化内科李俊达

1胆源性胰腺炎的病理机理

由胆系疾病引起的胰腺炎称为胆源性胰腺炎,约占急性胰腺炎的50%-70%,是急性胰腺炎的最常见临床类型。其发病主要由于胆结石、蛔虫、炎症等原因引起胆总管下端突然受阻,壶腹部痉挛水肿,使胰液胆汁排出障碍,胆汁逆流入胰管,胰酶激活而发生急性胰腺炎;胰管内压增高到一定程度,末梢的胰腺腺泡发生破裂,激活的胰液向小叶周围组织外渗,消化自身组织,形成胰腺炎;而胆系的感染产生各种毒素经淋巴管扩散至胰腺亦可诱发或加重胰腺炎的发生。胆源性胰腺炎的特点,如病因不去除,胰腺炎可反复发作,反复发作的胰腺炎可形成壶腹部炎性缩窄,反过来影响胰液胆汁的引流,使胰腺炎更容易反复发作。急性胆源性胰腺炎多同时合并胆道梗阻与感染,病人常有黄疸及肝损害,其临床表现及病理改变多较严重,若梗阻未能及时解除,易发展为重症急性胰腺炎和重症急性胆管炎。

2急性胆源性胰腺炎的处理

目前,对轻型急性胆源性胰腺炎多主张先行非手术治疗,待病情好转后再行择期胆道手术;而对重型急性胆源性胰腺炎及急性胆道阻塞性胰腺炎和重症急性胰腺炎继发感染者仍强调手术治疗,并常规附加胆道引流,以去除梗阻、降低胆胰管内压,清除感染坏死组织,缓解胰腺病变。多年来观察发现重症急性胰腺炎凡附加胆道引流及简化手术者死亡率明显下降;反之,则死亡率增高[2][3]。究其原因可能与胆道引流后胆胰管内压迅速下降及简化手术降低了对机体的打击,减轻了对胰腺的损害有关。

Acosta[4]等认为,壶腹梗阻的持续时间与胆源性胰腺炎的严重程度呈正相关。24小时内几乎所有的病变都是可逆的,24-48小时可见部分出血、脂肪坏死,超过48小时为广泛的出血坏死。因此,尽早终止高压胆汁注入胰腺是治疗的关键。而传统的胰被膜切开减压犹如在梗阻上游的河床挖沟排涝,并不解决实质问题。这足以解释为什么传统的胰被膜切开减压引流(包括扩大手术)并不降低重症急性胰腺炎的死亡率,而单纯(或附加)胆道引流却有良好治疗效果。但本病复杂多变,手术与非手术指征有时不易掌握,一旦病情变化,将增加治疗上的困难。且手术及麻醉创伤大,危重及年老体弱患者难以耐受,术后并发症多,死亡率仍较高;而非手术治疗又不能解除胆胰管梗阻,对重症急性胰腺炎和急性胆道阻塞性胰腺炎不能终止其病情发展。

近年来,随着消化内镜技术的发展,使不少疾病治疗在内镜下得以完成。急性胰腺炎曾一度成为内镜诊断和治疗的禁区,但越来越多的临床实践证实了内镜治疗是急性胰腺炎尤其是急性胆源性胰腺炎治疗手段的补充和突破,具有一定的临床意义。1998年,Neoptolemos等[5]对59例急性胆源性胰腺炎患者行内镜下逆行胰胆管造影(ERCP)和乳头括约肌切开术(EST),发现其并发症发生率与病死率明显低于常规治疗组,而且证明内镜介入治疗越早越好,与国内学者李兆申[6]观点一致;Bank 复习20年来急忙胰腺炎死亡率下降的相关因素,认为与内镜治疗的应用有关。王学汉[7]报道56例诊断为重症急性胰腺炎的患者经内镜治疗获得成功;彭文洪等[8]指出早期内镜治疗重症急性胆源性胰腺炎具有早期缓解症状,减轻病情,提高治愈率,缩短住院时间等优势。保红平等[9]内镜EST+ENBD(鼻胆管引流术)配合腹腔镜胆囊切除治疗112例急性胆源性胰腺炎,认为手术彻底,能同时解决胆囊结石、胆道结石及良性乳头狭窄,使胰腺炎复发率明显降低。

多数急性胆源性胰腺炎病人经内镜治疗后临床症状迅速好转,但在部分危重病人,内镜治疗后仍需继续行积极非手术综合治疗,给予禁食、胃肠减压、抑制胰酶、胰液分泌、抗感染、扩容、抗休克及全肠外营养(TPN)支持、ICU监护等治疗。积极防治休克,尽量缩短休克时间是保证内镜引流后治疗成功的关键。如有条件应采用深静脉置管监测中心静脉压(CVP)指导输液,短期快速补足血容量,改善重要脏器的血流灌注,同时注意胶体的补给,纠正贫血及低蛋白血症以及热卡的补充,注意并发症的防治等。上述措施得力与否与治疗成功与否关系重大。

3内镜对急性胆源性胰腺炎的治疗作用

对急性胆源性胰腺炎进行内镜治疗,因胆管下端梗阻得到解除,胆胰管内压迅速下降,胰腺病变得到缓解,其炎症坏死组织因胰腺血运改善全身情况好转而逐渐修复。根据文献[10][11][12]报道和笔者多年的临床实践,发现内镜治疗急性胆源性胰腺炎有如下优点:①以微小创伤达到满意外科引流效果,操作简单,安全可靠,能够有效地降低胆胰管内压,缓解胰腺病变,起到治疗作用;②多数病人经内镜治疗能够获得成功,部分病人因此可免除外科手术的痛苦;对复杂胆胰疾患,可经引流待病情好转后通过影像学检查,明确病变部位、性质,行择期根治性手术,避免多次手术给病人造成的痛苦;③部分慢性复发性胰腺炎系胆管末端炎性狭窄所致,内镜治疗后因其狭窄情况改善或解除可使临床症状得到缓解或治愈,有利于防止胰腺炎的反复发作;④内镜治疗因避免了外科手术对腹腔和胰腺组织的侵袭和损伤,使胰腺脓肿、胰瘘、腹腔感染等并发症明显降低,病人常规住院日缩短,费用降低,具有明显的社会效益和经济效益。

4治疗急性胆源性胰腺炎的常用内镜技术

对急性胆源性胰腺炎的内镜治疗技术常包括内镜鼻胆(胰)管引流(ENB(P)D)和内镜乳头括约肌切开术(EST)。对病人是使用ENB(P)D 或EST应根据病人情况具体掌握。对胆源性胰腺炎病人,导管置入胆管或胰管均可;对非“共同通道”者,可行选择性胰管插管。理论上对急性胰腺炎病人以行ENPD为好,但临床上观察发现ENPD减压引流效果不如ENBD,可能与胰管较细引流不畅有关。如ENB(P)D有效则不必再行EST,以免延长时间增加病人痛苦,且EST有可能发生出血、穿孔等并发症,如一旦发生,将使病情更加复杂,增加治疗上的困难。EST乳头切开长度为1.0-2cm(不超过乳头肠腔隆起部),取混合电流,调好凝切指数,对准乳头11-12点方向,间歇点切,注意宁浅勿深,宁小勿大(以切开后胆汁、胰液引流通畅及导管顺利插入即可)。如一次切开有困难可分次切开。对EST有困难者则先行针刀括约肌切开术(NKS)开窗后再行EST。术中如发现出血,可局部用1:10000肾上腺素生理盐水注射或电凝止血。EST及NKS后常规置ENBD,以防局部组织水肿致引流不畅。

5急性胆源性胰腺炎内镜治疗存在的问题

内镜技术在临床的应用,为急性胆源性胰腺炎病人提供了一种可供选择的新的治疗方法,并在一些病例中取得良好效果。但仍存在以下一些问题:①由于内镜的特殊检查治疗手段,操作中有一定程度的不适感,有时不易为病人所接受;②ENB(P)D及EST的难易程度及成功与否受乳头解剖位置,有无结石嵌顿,狭窄部位、程度和范围,病人配合情况及内镜医师技术水平等因素决定;③急性胆源性胰腺炎是一种严重的全身性疾病,重症患者病情变化快,在此种情况下施行手术难度和风险均明显增大,对内镜手术者要求更高。今后,随着内镜技术的不断发展与提高,内镜对急性胆源性胰腺炎治疗的临床应用价值将得到进一步证实。         

 

参考文献(略)

                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                             

李俊达
李俊达 主任医师
深圳市龙华区人民医院 消化内科
问医生 问医生 去挂号 去挂号
App 内打开