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李开华 三甲
李开华 主任医师
江苏省中医院 骨伤科

腰椎间盘突出经典问答

江苏省中医院骨伤科李开华

1.为什么会有腰椎间盘突出

腰椎间盘是人体中退变最早的器官之一,退变大约开始于20岁,随年龄增长而发生并加重。退变可导致椎间盘弹性和抗压力能力下降。轻度、反复的挤压损伤使纤维环出现不同程度的撕裂,形成薄弱处,最终髓核从薄弱处突出。但有少数青少年因为外伤也会发生突出。江苏省中医院骨伤科李开华

2.腰椎间盘突出有哪些表现?

腰痛伴/或不伴有一侧或双侧下肢放射痛是该病的主要症状。疼痛具有以下特点:放射痛沿坐骨神经传导,直达小腿外侧、足背或足趾;咳嗽、喷嚏和排便等动作,可加重腰痛和放射痛;活动时疼痛加剧,休息后减轻。其他可有:脊柱侧弯畸形、腰椎活动受限、腰部压痛伴放射痛、神经压迫症状严重者可有肌肉萎缩。如突出较大,或为中央型突出,可出现麻木区,可包括臀部、股外侧、小腿及足部。若严重压迫,会有小便失控,湿裤尿床,大便秘结,性功能障碍,甚至两下肢部分或大部瘫痪等。

3.如何就诊?

许多患者以腰腿痛就诊,作为医生,考虑的有许多问题:如退行性腰腿痛、炎症、肿瘤、椎间盘源性腰腿痛、髋关节疾病等,而且要考虑其他科的疾病,比如泌尿系疾病、盆腔疾病、神经内科疾病等等。所以就诊时最好找脊柱专科医生诊治,由医生在详细询问病史和仔细的体格检查的基础上,有目的性地进行辅助检查:血液学检查、X线片、CT、或MRI检查。

4.怀疑腰椎间盘突出,哪种检查好?——需辩证看待

客观讲,每种检查都有其特定的作用、优点和局限性。一般而言,腰椎X片检查,虽对椎间盘不显像,但可观察腰椎的大体形态、有无炎症、肿瘤等。腰椎CT可诊断绝大多数的椎间盘突出,但由于其仅是横断面扫描,若脱出髓核组织远离椎间隙水平,常规腰椎CT可能造成漏诊,而MRI检查可以弥补这些缺陷并可发现有无椎间盘退变、炎症、椎管内肿瘤等。个人观点:最快、最好的明确诊断方法是腰椎磁共振检查(MRI),但费用较高,常需排队等待。https://90lkh.blog.163.com/blog/static/840748222011527105355485/后期为了治疗或诊断需要,也可能再需X片或CT检查。

5.CT或MRI报告说我腰椎间盘突出,为什么还要我带片子来?——客观看待影像学报告

随着影像技术的进步,腰椎间盘突出在无症状的普通人群中检出率较高,约占人口的1~6%。并且,影像学表现与患者的症状、体征并不存在因果关系,即:有的患者CT或MRI表现为椎间盘突出,但患者无症状;甚至有的突出不明显,报告上写有突出;有的所谓的“腰椎间盘突出症”的临床表现是由其他原因引起,如腰部软组织、椎管内肿瘤等;有的椎间盘突出较大,但症状轻微,而有的突出稍小,但因卡压神经根,引起的症状较重。有时甚至因影像学表现与临床表现不符,需要行椎间盘造影或选择性神经根封闭才能确诊。所以专科医生一般不看报告而要求直接看片子。

6. 如何选择治疗方式?理想的治疗方法是什么?——根据病情,个体化治疗

答:选择治疗方式前,最重要的是由脊柱专科医生结合患者症状、专科查体和CT或MRI所见决定患者是否适合行保守治疗以及行何种保守治疗。

较为理想的治疗方式是:现在推崇阶梯式的治疗方案,即建议早期先行保守治疗(但根据突出程度及症状,有的患者早期就要建议手术),其次是单纯椎间盘摘除手术(包括椎间盘镜下手术或小切口手术等),然后是椎间盘摘除同时行动态稳定技术,最后的方式是腰椎间融合手术。

7.保守治疗方式有哪些?

约80~90%的患者可经保守治疗缓解或治愈。保守治疗的目的和作用是:使腰椎间盘突出病灶和受刺激的神经根的炎性水肿加速消退,从而减轻或缓解其对神经根的刺激和压迫,缓解症状。主要适用于:1)年轻、初次发作或病程较短者;2)休息后症状可自行缓解者。常见的保守治疗方式有:绝对卧床(最重要);可牵引,但牵引初期有的会加重不适症状,要正确认识它;局部理疗热敷、手法按摩、针灸;硬膜外封闭或骶管治疗;恢复期内背伸肌锻炼、避免体力劳动和辅助用药:抗炎镇痛、神经营养药、活血化淤的中成药等。

8.什么样的患者需要手术?

约10~20%的患者需要手术。一般认为,如下情况需要手术,可以参考:(1)严格的保守治疗无效(其中有的患者初次就诊就被告知不适合保守,但因不听劝告,徒增痛苦和花费);(2)保守治疗有效,但症状反复复发且疼痛较重者(试想:反复发作的现状很难被一个要养家糊口的人接受);(3)首次发作即疼痛剧烈,尤以下肢症状为重,致使患者难以行动及入眠,被迫处于屈髋屈膝关侧卧位,甚至跪位;(4)出现单根的神经根麻痹(麻木、肌肉萎缩、无力等)或马尾神经受压症状(二便障碍、性功能受影响);(5)巨大的椎间盘脱出;(6)椎间盘突出伴有椎管狭窄等。

9.手术方法有哪些?

常见的手术方式有:微创经皮穿刺椎间盘射频消融术、经椎间盘镜椎间盘摘除术、小切口椎间盘摘除术、新的动态稳定技术、椎板切除术、椎间植骨融合内固定术和椎间盘置换术等。微创是患者的愿望,也是医生治疗的追求,但并不是每个病人都适合微创,针对每个病人的病情不同,选择的手术方式也不同。

10.手术风险大吗?是否很容易造成瘫痪?——

在美国,每年大约有100万患者接受腰椎手术,在我国也已是成熟的常规开展的手术,是安全的,并发症的发生率也很低,我们做的腰椎手术没有一例发生瘫痪。我们遵循的治疗原则是:能不做手术就不做,若做手术,追求创伤最小,疗效最好。手术一般住院5-10天,术后2-5天可以离床行走。恢复期视不同病情、不同术式而不同,最快的3周可从事办公室工作。

总之,最重要的两条原则是:一是尽快明确诊断,二要相信大医院的脊柱专科医生。不要逃避,不要有侥幸心理。该怎么治疗就怎么治疗,不能片面夸大、迷信某一种疗法,也不能从主观上抵制某一种疗法。

李开华
李开华 主任医师
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