首页 我的
李蕾
李蕾 主治医师
好大夫工作室 皮肤科

欧洲性传播疾病处理指南之梅毒篇

引言
梅毒分为先天梅毒和后天获得性梅毒。获得性梅毒又分为早期和晚期梅毒,早期梅毒:一期和二期,早期潜伏梅毒(美国疾病控制中心[CDC]:感染期<1年;世界卫生组织[WHO]:感染期<2年)。晚期梅毒:晚期潜伏梅毒,(CDC:感染期³1年;WHO:感染期³2年),三期梅毒包括树胶肿,心血管和神经梅毒(后两者有时被称做四期梅毒)。先天梅毒又分早期(出生后两年内发病)和晚期(出生2年后发病),其包括先天梅毒的特征。好大夫工作室皮肤科李蕾
诊断
临床特征
潜伏期:在有症状的病人中,硬下疳(一期梅毒)出现前的潜伏期为10-90天。硬下疳出现后3-6周发展为二期梅毒。
一期梅毒:溃疡(硬下疳),通常伴有局部淋巴结受累。在肛门及外生殖器附近出现孤立的、无痛且基底表面清洁的、有透明浆液渗出的溃疡。偶见有不典型表现:多发性、疼痛性、脓性、侵蚀性皮损,发生于生殖器外部(包括梅毒性龟头炎)。除非证明了其他感染外,肛门及外生殖器部位的所有溃疡都应该考虑为梅毒性的。
二期梅毒:菌血症导致多系统受累,并且可能在感染后第二年复发。一般表现为受累手掌和足底无痒性多形红斑,扁平湿疣,粘膜皮肤的皮疹,常出现淋巴结受累。少见片状脱发,前庭葡萄膜炎(即眼梅毒,也可引起巩膜炎,虹膜炎,视网膜炎,视乳头炎,视神经炎),脑膜炎,颅神经麻痹,肝炎,脾肿大,骨膜炎和肾小球肾炎。红斑可瘙痒,尤其见于深色皮肤的患者。
潜伏梅毒:梅毒血清学阳性而无螺旋体感染的临床证据。粗略地分为早期(病期<1年)和晚期(病期³1年)。
晚期梅毒包括:
w  梅毒树胶肿 :典型的结节/斑块或溃疡;
w  神经梅毒:脑脊膜血管,脑实质(麻痹性痴呆,脊髓痨),无症状(不正常脑脊液);
w  心血管梅毒:主动脉炎(无症状),心绞痛,主动脉返流,冠状动脉硬化,主动脉瘤(主要见于胸部)。

实验室检查
苍白螺旋体来源于早期梅毒的损害或感染的淋巴结,通过下列方法确证:
w  暗视野显微镜检查;
w  直接荧光抗体试验—在口或其他部位的皮损中可能污染有共生的螺旋体;
w  聚合酶链反应(PCR)。
梅毒血清学检测包括:
w  反应素试验(心磷脂/非螺旋体试验):性病研究实验室试验(VDRL),快速血浆反应素试验(RPR)和其它各类试验;

w  特异性试验(螺旋体试验):梅毒螺旋体血凝试验(TPHA),梅毒螺旋体微血凝试验(MHA-TP),梅毒螺旋体颗粒凝集试验(TPPA),荧光螺旋体抗体吸收试验(FTA-abs试验),螺旋体酶免疫试验(EIA)/IgG (如Captia),梅毒螺旋体的IgG免疫印迹试验;
w  特异性的抗梅毒螺旋体IgM抗体试验:19S-IgM-FTA-abs试验,梅毒螺旋体IgM免疫印迹试验,用EIA方法检测抗梅毒螺旋体的IgM抗体试验(Captia EIA)。IgM抗体试验目前适用于先天梅毒和近期感染的筛查。
初筛试验:
w  TPHA,MHA-TP或TPPA是最好的单一筛查试验。此外,有时也采用VDRL或RPR;
w  EIA/IgG试验是一种备选的筛查试验;
w  如果怀疑是一期梅毒,FTA-abs试验或EIA-IgM也许是首选试验;第一种试验的阳性率为70%-90%。
如果筛查试验阳性,则要做确证试验:
w  螺旋体EIA,FTA-abs试验(即另一种梅毒螺旋体试验,例如在EIA用做做筛查时应用TPHA作为确证试验,或采用TPHA作为初筛而EIA作为缺证);
w  如果怀疑TPHA/MHA-TP和/或FTA-abs试验出现假阳性,则做梅毒螺旋体IgG免疫印迹试验;
w  往往需要对阳性结果进行重复检测以确证。
用于判断梅毒血清学活动性和监测治疗效果的试验:
w  VDRL试验或RPR试验(及其各类试验,即其他的心磷脂/非螺旋体试验)。

实验室:假阴性梅毒血清学
w  在二期梅毒中,由于采用了未稀释的血清而引起前带现象所导致的的反应素(心磷脂)试验假阴性;
w  偶见报道,在二期梅毒伴有HIV感染的患者中出现反应素试验暂时性阴性。

实验室:假阳性梅毒血清学
w  生物性假阳性(BFP)的反应素(心磷脂/非梅毒螺旋体)试验可分为急性(<6个月=和慢性(≥6个月)。急性BFP可见于怀孕,免疫接种后,近期心肌梗塞和发热性感染性疾病。慢性BFP可见于静脉吸药者,自身免疫性疾病,麻风,慢性肝病和年老。偶发的生物学假阳性螺旋体试验(FTA-abs试验多于TPHA/MHA-TP)可见于自身免疫性疾病,HIV感染和怀孕期间,并且能通过梅毒螺旋体IgG免疫印迹试验加以排除;
w  在地方性螺旋体病和包柔螺旋体病中也可见假阳性梅毒血清学(螺旋体和心磷脂/非梅毒螺旋体)结果。螺旋体并是由螺旋体菌群的细菌引起,包括包柔疏螺旋体,波体螺旋体属,钩端螺旋属,脊膜螺旋体属和密螺旋体属,诸如:
— 苍白螺旋体(性病性梅毒和地方性梅毒);
— 雅司螺旋体(雅司/热带疮);
— 品他螺旋体(品他)。
地方性螺旋体病,如地方性梅毒,雅司和品他的抗体不能与由苍白螺旋体诱导的抗体区分。如果来自地方性螺旋体病流行地区的人出现梅毒血清学阳性,则需要进一步检查,并按梅毒进行预防性治疗,除非之前已经过充分的抗梅治疗。
w  梅毒血清学假阳性可由包柔螺旋体B burgdoferi引起,是由于苍白螺旋体和B. burgdoferi抗原间的交叉性。可通过与T. phagedenis进行常规预孵化来避免这种现象的发生。然而,假阳性螺旋体反应常发生在FTA-abs试验。现在梅毒螺旋体的基因图谱已完成12,可以开发新的、更加特异性的梅毒螺旋体试验;

w  怀孕期间的假阳性梅毒血清学:
— 假阳性的心磷脂/非螺旋体和螺旋体反应可发生于怀孕期间,FTA-abs试验是发生假阳性的螺旋体试验之一;
— 如果怀孕妇女在怀孕之前经过充分抗梅毒治疗,那么就不需要谈及所谓的安全性治疗。但是如果考虑可能是新的感染(对其性伴进行重新检查)和以前的治疗不充分,应立即给予治疗。

用于证实和排除神经梅毒的实验室检查
w  检查脑脊液的腰椎穿刺适用以下患者:
— 具有神经系统受累的临床证据;
— 眼,心血管梅毒或梅毒瘤;
— 伴发HIV感染。
注释:用于检查脑脊液的腰椎穿刺是一种用于检查非HIV感染晚期梅毒或未知潜伏梅毒病期不明患者选择方法。这项检查需要排除无症状的神经梅毒,虽然收益有限及必要性不大。因为尽管有报导,但是患者在经过标准的非肠道治疗后,症状性神经梅毒发生的可能性很小。
w  脑脊液的检查:TPHA/MHA-TP/YPPA(定性),FTA-abs试验(定量),VDRL试验 (定量),总蛋白,白蛋白水平,单核细胞数量。可以进行定性TPHA/MHA-TP和CSF中IgG和IgM水平的检测,同时检测血清中的白蛋白,IgG和IgM水平;
w  脑脊液中的其他检测:IgG指标,IgM指标,白蛋白比率。经足够的治疗后IgG指标下降,但仍可不正常,TPHA指标和白蛋白比率也是如此。脑脊液中IgM指标和单核细胞数量在1-2年内可转阴或恢复正常。脑脊液的VDRL试验经治疗后可阴转,也可不转阴。不同的TPHA指标和ITpA指标的应用是有争论的。使用PCR检测脑脊液中苍白螺旋体抗原和进行神经梅毒诊断的价值是令人失望的。

— IgG指标(神经鞘内IgG综合参数,正常值:<0.70)

脑脊液中的IgG水平(mg/l) 脑脊液中的白蛋白水平(mg/l)
———————————————— :————————————————
血清中的IgG水平(mg/l) 血清中的白蛋白水平(mg/l)

— IgM指标(神经鞘内IgM综合参数,正常值:<0.07

脑脊液中的IgM水平(mg/l) 脑脊液中的白蛋白水平(mg/l)
———————————————— :————————————————
血清中的IgM水平(mg/l) 血清中的白蛋白水平(mg/l)

— 白蛋白定量(血脑屏障紊乱参数,正常值:<7.8)

脑脊液中的白蛋白水平(mg/l)
———————————————— ´ 1000
血清中的白蛋白水平(mg/l)

— TPHA指标,参见Luger(神经鞘内抗苍白螺旋体特异性IgG综合参数)。一项60例H

IV血清学阴性症状性神经梅毒患者和正常对照者的研究表明,TPHA指标的特异性为100%,敏感性为98.3%。问题在于是否可以在脑脊液中重复TPHA,在少许症状和无症状神经梅毒中指标的敏感性,以及HIV感染所产生的影响。对Luger等的发现目前尚不能提供证实。

脑脊液TPHA滴度
————————————
白蛋白比率

w  神经梅毒的诊断标准:
TPHA/MHA-TP和/或FTA-abs试验阳性(脑脊液中)

单核细胞数量增加(脑脊液中>10/mm3)

IgG指标≥0.70和/或IgM指标≥0.10(脑脊液中)

VDRL试验阳性(脑脊液中);
w  HIV血清学阴性的患者如怀疑为症状性神经梅毒,应附加以下标准:TPHA指标(如前所述,依据Luger)>70和<500:与神经梅毒一致:TPHA指标(如前所示,依据Luger)>500:确定神经梅毒;
w  其他考虑:
— 脑脊液TPHA阳性,单核细胞数量增加和IgG,IgM指标的增加仅提供了神经梅毒诊断的推断性证据。脑脊液VDRL试验阳性似乎是诊断神经梅毒更加直接的依据;
— 神经梅毒的脑脊液中单核细胞的数量可以正常,特别是脑实质梅毒(脊髓痨麻痹性痴呆);
— 神经梅毒脑脊液VDRL试验可为阴性;
— 脑脊液TPHA/MHA-TP/TPPA或FTA-abs试验阳性不能确诊神经梅毒,但脑脊液螺旋体试验阴性可排除神经梅毒;
— 对HIV感染的患者,应检测脑脊液中HIV-RNA或HIV-p24抗原,以指示中枢神经系统的HIV感染;
— 上述标准在HIV血清学阳性患者中并不普遍适用。

用于排除症状性神经梅毒的筛查试验
w  胸部X线检查。

眼梅毒的检查
w  如果存在眼不适则提示眼梅毒。
注释:在病期不明潜伏感染情况下,眼的检查(裂隙灯)有助于区分获得性或先天梅毒(间质性角膜炎)。

处理
一般处理
w  在发生神经梅毒情况下,血清中和脑脊液中的抗生素应达到足以杀灭螺旋体的水平。认为青霉素水平>0.018mg/l可杀灭螺旋体,但实质上低于其体外最大有效浓度(0.36mg/l);
w  杀螺旋体的血药浓度至少持续7-10天,以覆盖早期梅毒中一定数量螺旋体的分裂时间(3

0-33小时),杀灭螺旋体的间隔时间不能超过24-30小时。当感染持续时间延长时,治疗时间应增加(短期治疗后易复发),可能是由于晚期梅毒螺旋体分裂更加缓慢。尽管经过明显的成功治疗,螺旋体仍可持续存在。此现象的意义仍不清楚;
w  长效苄星青霉素240万u,杀灭螺旋体的血药浓度可持续3-4周(21-23天)。每天普鲁卡因青霉素胃肠外给药,以早期梅毒持续给药10-14天和晚期梅毒持续给药10-21天提供“安全临界”治疗。然而有关最佳剂量,疗程和抗生素的远期效果尚缺乏设立良好对照的临床试验,甚至对最为广泛应用的青霉素也是如此;
w  对治疗的推荐主要取决于实验室结果,生物学可行性、实用性、专家的意见、病例研究的结果,以及过去的临床经验;
w  一般选择胃肠外而不是口服青霉素治疗,因为胃肠外给药生物利用度好。然而口服青霉素V钾也是一种选择,阿莫西林加丙磺舒口服可使脑脊液中的青霉素浓度达到杀螺旋体水平;
w  已经经过评估的非青霉素类抗生素有口服四环素,包括多西环素,该抗生素易于透过血脑屏障而到达脑脊液,还有红霉素,均为口服。红霉素疗效最低,且不能很好的通过血脑屏障和胎盘屏障。新近的抗梅毒治疗方案包括口服阿奇霉素和肌注或静注头孢三嗪。后者具有好的脑脊液通透性。尽管两者比红霉素和四环素更可取,但在普遍推广应用前需要更多的数据;
w  宿主的免疫反应是很重要的,因为有60%的未经治疗的患者一生中无晚期并发症的发生31。早期梅毒中脑脊液受累是常见的。尽管苄星青霉素和胃肠外的普鲁卡因青霉素的标准化方案在脑脊液中达不到杀灭螺旋体的浓度,晚期梅毒包括神经梅毒的患病率仍很低,提示治疗是有效的和宿主的免疫反应在早期梅毒中占重要地位。然而,苄星青霉素胃肠外给药的标准化治疗在孕妇中效果不佳;
w  苄星青霉素以Penidual®的方式提供,并且由于治疗简便而被广泛使用。用利多卡因作溶剂可以减少注射疼痛和提高患者的依从性。在英国每天普鲁卡因青霉素肌注的依从性好。尽管在治疗早期梅毒和晚期梅毒时,这两种青霉素通过胃肠外给药是有效的,但这两种方案尚未进行过比较研究16。在治疗神经梅毒上,胃肠外普鲁卡因青霉素加上口服丙磺舒尚未与静注青霉素的疗效进行过比较。孕妇梅毒的最佳治疗方案尚不了解。心磷脂/非螺旋体血清滴度的准确数值还尚未阐明;没有可被普遍接受的用于判断治愈和治疗失败的血清学方法。过去的50年与青霉素出现以前的时代比较,梅毒的控制是非常好的。晚期梅毒并发症和/或治疗失败不常见,即使是在伴HIV感染的患者,提示目前的治疗方案是相当足够的,虽然仍需要开展适当的比照研究。
w  HIV感染的梅毒患者发展为(早期)神经梅毒,眼梅毒,导致治疗失败和复发的危险性轻度增加。因此,(a)对于任何阶段的未经治疗的梅毒患者,都应进行HIV-抗体检测,因为HIV感染状况可影响诊断、随访的政策,以及影响治疗;(b)对伴HIV感染的梅毒患者应认真随访,包括脑脊液检查,在早期梅毒治疗后2年和在HIV感染的晚期潜伏梅毒或病期不明潜伏梅毒患者一旦诊断时则做CSF检测;
w  俄联邦已经定期修订治疗推荐,最近的修订时间为1999(见附录)。这些认真提供的治疗方案与其他欧洲国家和美国的方案不同。俄联邦的经验因此不能提供给其他国家,因为抗生素用量和疗程方面存在不同。

早期梅毒(一期,二期和早期潜伏获得性梅毒,病期<1年=的推荐方案
一线治疗选择:
w  苄星青霉素G(Penidual®),第一天240万u肌注(每侧臀部120万u)。用利多卡因作为溶剂以减少注射引起的不适;
w  普鲁卡因青霉素,每天60万u肌注,10-14天。如果周末不能坚持肌注普鲁卡因青霉素,则可于周五肌注长效Biclinocillin 167万u(苄星青霉素100万u),药效可持续整个周末。一些医生建议大剂量应用普鲁卡因青霉素(120万u),尤其对高体重(如80-100公斤)的患者;
w  青霉素G 100万u肌注,每天一次,10-14天。
青霉素过敏或拒绝胃肠外给药:
w  多西环素200mg/天(100mg/次,每天两次或单剂量200mg),14天;
w  四环素500mg/次,每天4次,14天;
w  红霉素500mg/次,每天4次,14天;
w  其他意见:阿奇霉素500mg/天,10天;头孢三嗪250-500mg,肌注,每天一次,10天。

晚期梅毒(病期≥1年或病期不明),心血管和梅毒树胶肿的推荐方案
一线治疗选择:
w  苄星青霉素G(Penidual®)240万u肌注(每侧臀部120万u),每周一次,分别在第1、8、15天给药。将其与利多卡因混合以减少注射所致的不适;
w  普鲁卡因青霉素60万u肌注,每天一次,17-21天,如果周末不能坚持肌注普鲁卡因青霉素,则可于周五肌注长效Biclinocillin167万u(苄星青霉素100万u),药效可持续整个周末。一些内科医生建议大剂量应用普鲁卡因青霉素(120万u),尤其对高体重(如80-100公斤)的患者;
w  青霉素G 100万u肌注,每天一次,21天。
青霉素过敏或拒绝胃肠外给药:
w  多西环素200mg/天(100mg,每天两次或200mg,每天一次),21-28天;
w  四环素500mg,每天四次,28天;
w  红霉素500mg,每天四次,28天。

神经梅毒和眼梅毒治疗推荐方案
w  生物学上的有效性提示,脑脊液中的抗生素浓度要达到杀灭螺旋体的水平,可选择静注/肌注或口服丙磺舒治疗;
w  在应用普鲁卡因青霉素/丙磺舒联合治疗时,对脑脊液中杀螺旋体青霉素水平的有效性存在一些有争议的数据。中枢神经系统组织中青霉素水平升高与脑脊液中青霉素水平的增高也许是不相关的,因为加入丙磺舒后,中枢神经系统和脑脊液中青霉素水平实际上均升高,脑脊液中升高尤为明显。在英国,用普鲁卡因青霉素/丙磺舒联合治疗神经梅毒的效果是肯定的。然而,丙磺舒的应用也许是一个问题;
w  眼梅毒中,包括病程短的眼色素层膜梅毒,认为有效的治疗是胃肠外使用苄星青霉素,但是,如果患者眼部受累严重(注意:眼梅毒经常与无/有症状的神经梅毒相关)或眼部受累时间较长(有失明的危险),将按神经梅毒治疗。
一线治疗:
w  青霉素G 1200-2400万u/天,静注,每4小时200-400万u,10-21天;
w  青霉素G 15万u/kg/天,静注,共6次(每4小时1次),10-14天;
w  普鲁卡因青霉素120-240万u/天,肌注,加上丙磺舒500mg,口服,每天4次,两者均为10-21天。
青霉素过敏或拒绝胃肠外给药:
w  多西环素200mg,每天2次,28-30天。


随访
神经梅毒经过治疗后1-2年内不需要再次进行脑脊液检查,除非有临床恶化症状发生。若检查过早,如在第3或第6月检查,由于所谓的似是而非的反应,而从无关脑脊液中发现有所加剧,将会导致不必要的混淆。对脑膜血管神经梅毒,脑脊液中单核细胞的数量恢复到正常较快(6-12个月),而脑实质神经梅毒相对较慢(1-2年)。如前所述,脑脊液中单核细胞数量和IgM指标在1-2年内恢复正常,而白蛋白定量、IgG指标和TPHA指标仍可不正常,以及CSF-VDRL试验仍为阳性。

特殊情况
怀孕
  未经治疗的早期梅毒的孕妇中,约70-100%的婴儿会被传染,死胎发生率达到1/3。标准化的治疗可达到好的疗效,但由于部分报告表明母亲和婴儿存在对治疗的反应性不足,故提倡更积极的治疗。
早期梅毒(病期<2年=一线治疗选择
w  苄星青霉素G (Penidual®)240万u肌注(每侧臀部120万u),每周1次,分别在第1天和第8天;
w  普鲁卡因青霉素60万u或120万u肌注,每天1次,10-14天。
青霉素过敏
w  经一线治疗后应考虑到机体对青霉素的敏感性降低;
w  替代方案:
— 阿奇霉素500mg,每日一次,10天。Cochrane分析结果表明,该方案已经用于孕妇衣原体感染的治疗。然而有关怀孕期间此药应用安全性的发表资料仍很少;
— 头孢三嗪,250-500mg肌注,每天1次,10天,怀孕期间可应用,但有关怀孕期间此药应用安全性的发表资料仍很少;
— 产后可考虑用多西环素进行复治。
怀孕期间通过血清学监测以预防先天梅毒,并给予新生儿预防性治疗
w  美国建议在下列阶段对发生先天梅毒的高危人群进行血清学筛查:(a)怀孕初期(b)妊娠28周(C)在存在先天梅毒高危情况下的分娩时1。俄联邦建议在:(a)怀孕初期(b)妊娠21周(c)妊娠36周。每个国家应按自己的筛查策略而决定,可能应基于费用、效益分析;
w  所有血清学阳性母亲分娩的婴儿应给予单剂量苄星青霉素5万u/kg体重,肌注治疗,不论母亲在妊娠期是否接受过治疗,尤其在高流行国家。

先天梅毒
诊断
先天性感染的确诊:
w  可通过暗视野显微镜,免疫荧光显微镜,PCR或组织病理样本特殊染色的方法来检查苍白螺旋体,取材部位可以是皮损、肚脐、胎盘或尸检材料。
先天感染的推测:
w  梅毒螺旋体试验阳性的死胎;
w  梅毒螺旋体试验阳性的儿童伴随以下的特点:
— 持续的鼻炎,扁平湿疣,骨炎,骨膜炎,骨软骨炎,腹水,皮肤和粘膜损害,肝炎,肝脾大,肾小球肾炎,溶血性贫血;
— 长骨放射线检查见提示先天梅毒的异常;
— 脑脊液VDRL试验阳性;
— 与母亲血清相比,TPHA/MHA-TP滴度增高4倍或以上;
— 与母亲血清相比,儿童血液中的心磷脂/非螺旋体试验滴度增加4倍或以上;
— 生后3个月内心磷脂/非螺旋体试验滴度增加4倍或以上;
— 儿童血中19S-IgM-FTA-abs试验、EIA-IgM和/或苍白螺旋体的IgM免疫印迹试验阳性;
— 母亲在怀孕期间被证实患有梅毒,且孕前和孕期内未经充分的治疗;
w  >12个月的儿童,梅毒螺旋体血清学试验阳性;
晚期先天梅毒包括以下特征:
w  间质性角膜炎,Clutton氏关节,Hutchinson切牙,桑椹牙,腭顶高拱,皲裂,耳聋,前额凸起,短颚,下颌骨突出,鞍鼻,胸锁骨关节骨膜骨质肥厚,阵发性冷球蛋白血症,神经组织损害和树胶肿;
w  在怀孕期间,感染婴儿的血清学试验可为阴性,应重复检测。如果母亲在怀孕的最后3个月才进行治疗,对婴儿来说该治疗可能是不充分的,仍可发展为先天梅毒。
检查
w  VDRL,TPHA/MHA-TP(定量),抗螺旋体IgM(19S-IgM-FTA-abs试验和/或IgM免疫印迹或EIA-IgM),为避免假阳性或假阴性结果,应取婴儿血而不是脐带血;
w  血:全血计数,肝功能,电解质,白蛋白,IgG,IgM;
w  脑脊液:细胞,白蛋白,IgG,IgM,TPHA,VDRL;
w  长骨X线检查;
w  必要时,眼检查。
治疗选择:
w  青霉素G 15万u/kg/天,静注,每天6次,4小时1次,10-14天;
w  普鲁卡因青霉素5万u/kg肌注,每天1次,10-14天;
w  脑脊液正常时:苄星青霉素5万u/kg肌注(单剂量)注射。

HIV感染的患者
一般说明
w  在HIV感染的患者中,梅毒血清学检测用于梅毒的诊断和治疗反应的评估一般是可靠的;
w  血清学反应的假阳性和假阴性,以及反应的延迟出现已有报导;
w  对临床怀疑梅毒但梅毒血清学(重复)检测阴性者,建议选用与起初筛查试验不同的其他诊断试验,例如从临床可疑皮损处取材的组织学、免疫荧光或PCR检测,以及早期梅毒损害中渗出液的螺旋体暗视野检查;
w  患有早期梅毒的HIV感染者会出现(早期)神经梅毒和眼梅毒的危险性增加,并且苄星青霉素G治疗失败的比率增高,包括反复多次血清学复发。因此,认真随访是很必要的;
w  建议脑脊液检查:
— 作为晚期潜伏梅毒或病期不明潜伏梅毒的HIV感染者最初诊断项目的一部分(见上文);
— 早期梅毒治疗2年后(不建议用于非HIV感染的患者)。
伴HIV感染的梅毒患者的治疗
w  治疗与非HIV感染者相同。
注释(1):认真随访是必要的(见上文的防治)。
注释(2):在英国,神经梅毒经常给予普鲁卡因青霉素肌注加上丙磺舒口服。这种治疗方案应用于门诊患者,建议为防止发生神经梅毒,伴HIV感染的梅毒患者应给予普鲁卡因青霉素治疗。然而,目前尚缺乏该治疗方案的有利证据。

治疗反应
应警告患者治疗可能会出现反应。治疗区域内应提供复苏仪器。
吉-海反应
w  一种急性发热性疾病伴头痛,肌痛,寒战和发冷,24小时内可缓解;
w  多见于早期梅毒,但并不重要,除非有神经系统和眼累及或孕期,因为它可导致胎儿死亡和早产;
w  不常见于晚期梅毒,但如有重要器官累及(如:冠状动脉,喉,神经系统)则有生命危险;
w  强的松能消除发热56,但未被证明可缓解局部炎症的作用。有报道,在伴视神经炎和色素膜炎的早期梅毒中治疗后可出现严重的临床恶化。因为皮质类固醇具治疗作用,生物学有效性提示对改善该现象有所帮助;
w  用肿瘤坏死因子(TNF)阻滞剂进行系统治疗比皮质类固醇激素系统治疗更有效;
w  处理:
— 心血管或神经系统累及(包括视神经炎),则建议住院治疗;
— 强的松10-20mg,每日3次,连服3日,在强的松开始治疗24小时后开始抗螺旋体治疗;
— 退热。
普鲁卡因反应(精神异常,躁狂,Hoigne’综合征)
w  由于静注普鲁卡因青霉素;可通过注射“吸出技术”(aspiration technique)而缓解;
w  以恐惧面临死亡为特征,注射后立即产生幻觉或癫痫样发作。持续不到20分钟;
w  处理:
— 排除过敏反应;
— 安静和口头安慰:行为控制也许是必要的;
— 如果抽搐,可直肠/静脉/肌内给予苯甲二胺草。
过敏性休克
w  应具备抢救过敏反应的器械,因为青霉素是最常见的过敏原因;
w  处理:
— 肾上腺素 1:1000 肌注 0.5ml,接下来:
— 肌注/静注抗组胺药,如氯苯那敏 10mg;
— 肌注/静注氢化可的松100mg。

性伴处理
w  所有梅毒患者都要进行性伴通知(患者通知=患者转诊,卫生部门通知=医务人员转诊)、健康教育、STD预防和了解过去治疗史;
w  虽然将潜伏梅毒分为早期和晚期是有益于治疗和性伴通知,但这种分类方法对监测的应用存在问题,一定数量的晚期,假设为非传染性潜伏梅毒(定期不明潜伏梅毒被归类为晚期潜伏梅毒),可能是早期、传染性的潜伏梅毒;
w  感染的头2年内可发生二期梅毒复发,通过性交可传染梅毒的期限可以高达两年;
w  性伴通知有助于社区减少疾病负担,履行伦理责任以警告信任,以及重要的是性伴通知,可以了解性病传播的危险网络。性伴通知项目可以收效甚微,这是个问题,因为梅毒可引起严重并发证;
w  一期梅毒患者应通知近3个月的性伴,因为其潜伏期可达90天。临床复发的二期梅毒或早期潜伏梅毒的患者应通知其近2年的性伴;
w  早期梅毒患者的46-60%的性伴,包括孕妇可能会被传染上;
w  除非性伴通过临床的和血清学检查排除了梅毒感染,否则考虑对性伴立即进行流行病学治疗(尤其是对怀孕的性伴);
w  梅毒血清学检查应在首次就诊时进行,并且在第6周和第3个月时复查;
w  在许多欧洲国家要求向相应的管理机构进行梅毒报病,尤其是早期梅毒和先天梅毒。

随访
通过临床评估和血清学检测以确定治愈,以及发现再感染或复发。
w  对早期梅毒,应用以下的随访计划进行最低限度的临床和血清学评估(心磷脂/非螺旋体试验:VDRL或RPR):治疗后的头3个月每月随访1次,然后于第6和第12月随访。伴HIV感染的早期梅毒患者随访更加频繁,即在第1、2、3、6、9、12、18和24月,最后在结束时进行脑脊液检查;
— 早期梅毒治疗后,心磷脂/非螺旋体试验的滴度在6个月(HIV阳性的患者应在1年内)应下降2个稀释倍数(4倍下降);
— 如未达到此标准,是否应给予附加治疗(根据CDC:苄星青霉素240万u肌注,分别在第1、8、15天)如果临床症状改善明显,则不需附加治疗。如果临床症状改善不显著或无法进行潜伏梅毒检测,则应进行附加治疗;
w  在晚期(潜伏)梅毒,血清心磷脂/非螺旋体试验往往为阴性。如非HIV感染的晚期潜伏梅毒患者心磷脂/非螺旋体试验阳性,并在低滴度水平保持稳定,治疗后的随访往往不需要;
w  早期的临床复发容易发生在口腔和肛门区域;
w  心磷脂/非螺旋体试验滴度增加2个稀释倍数(4倍下降),提示再感染或复发;
w  神经梅毒疗后1-2年内随访时应检查脑脊液;
w  经过有效的治疗后,特异性的螺旋体试验仍为阳性,需要做适当的病程记录,避免不必要的再治疗;
w  再感染或复发应进行再治疗。为确保依从性,最好是采取监督治疗方案,并且对性伴重新筛查。

附录
俄联邦梅毒治疗推荐方案,由位于莫斯科的中央皮肤性病研究所制定,经卫生部批准
引言
在前苏联,梅毒的处理受到了严格的管理。1948年颁布了第1个管理条例。这些条例是有关诊断和治疗。从1948年之后,多次对该条例进行修改。在过去10年里中,俄联邦梅毒的流行状况使得有必要对梅毒的处理加以修改。这里,提供了1999年颁布的最新治疗规范。
梅毒处理原则
1.  特异性的治疗:具有临床表现的梅毒,实验室检查阳性进行确诊;
2.  预防治疗:缺乏临床症状和实验室检查正常,但过去2个月内与早期梅毒患者有过性接触或其他的身体亲密接触;
3.  预防性治疗:
(a)  过去曾经过梅毒治疗,但血清学检测仍为阳性的孕妇;
(b)  怀孕期间患梅毒的孕妇;
(c)  怀孕期间患梅毒的孕妇所生的新生儿。
4.  治疗加juvantibus:无实验室异常,但病人内脏有怀疑为梅毒的损害的病人;
5.  症状治疗:有梅毒临床症状,但没有条件做实验室检查确诊。
血清试验
作为规范的一部分,此部分由位于莫斯科的中央皮肤性病研究所制定,卫生部于2001年初

作为法规批准并颁布。
初筛试验(2001年,TPHA被作为初筛试验推广,应用期为2年,对献血者常规进行此检查):
w  微沉淀反应(RMP,即VDRL试验或快速血浆反应素试验(RPR))或
w  血清学反应合用(CSR)或TPHA或EIA。
    确证试验:
w  TPHA或EIA或FTA-abs试验或TPI。
  血清学反应合用(CSR):
w  微沉淀反应(RMP,即VDRL试验或快速血浆反应素试验(RPR));
w  两种补体结合反应(CFR)试验,使用心磷脂和螺旋体抗原与Wassermann反应(RW)
    随访试验(血清反应参数);
w  RMP或CSR。
治疗梅毒推荐使用的抗生素(按字母排序)
1.  阿奇霉素;
2.  阿莫西林;
3.  苄星青霉素G(青霉素的双苯乙撑二胺盐溶液,BBP)(苄星青霉素-1,Retarpenâ,Extencillinâ);
4.  青霉素-3(混合有双苯乙撑二胺,奴佛卡因和青霉素钠盐,比例为1:1:1);
5.  青霉素-5(混合有双苯乙撑二胺,奴佛卡因盐,比例为4:1);
6.  青霉素钠盐(SBP);
7.  青霉素奴佛卡因盐溶液(NBP);
8.  头孢三嗪;
9.  多西环素;
10.  红霉素;
11.  苄唑西林;
12.  普鲁卡因苄星青霉素(PBP);
13.  四环素。
预防疗法
1.  BBP (Extencillinâ,Retarpenâ,苄星青霉素-1)240万u,肌注,1次,苄星青霉素-3,180万u或苄星青霉素-5,150万u,肌注,2次(1周内);
2.  PBP 120万u,肌注,每日1次或NBP 60万u,肌注,每日2次,共7天;
3.  在因输血而感染的患者中:输血在3个月内按早期梅毒治疗,在3个月或3个月之前,则进行血清学检测。如果与梅毒患者密切接触时间在两个月前,则在两个月内做两次血清学检测(CSR加FTA-abs试验);如果密切接触时间在4个月前,则进行1次血清学检测(CSR加FTA-abs试验)。
一期梅毒的处理
1.  BBP(Extencillinâ,Retarpenâ)240万u,肌注,2次,间隔7天(第1和8天)或青霉素-1 240万u,肌注,3次,间隔时间为5天(第1、6和11天);
2.  青霉素-3,180万u,肌注或苄星青霉素-5,150万u,肌注,每周2次,共5次;
3.  PBP 120万u,肌注,每天1次,共10天或NBP 60万u,肌注,每天2次,共10天;
4.  SBP 100万u肌注,每天4次(每6小时一次),共10天。
二期梅毒和早期潜伏(病期<2年)梅毒的处理
1.  BBP(Extencillinâ,Retarpenâ) 240万u,肌注,3次,间隔7天(第1、8、15天)或青霉素-1 240万u,肌注,共6次,间隔5天(第1、6、11、16、21、26天);
2.  青霉素-3,180万u,肌注或青霉素-5,150万u,肌注,每周2次,共10次;
3.  PBP 120万u,肌注,每天1次,共10天或NBP 60万u,肌注,每天2次,共20天;
4.  SEP 100万u,肌注,每天4次,共20天。
最后2个方案(方案3和4)被推荐用于病期>6个月的早期潜伏梅毒和伴白斑和脱发的二期梅毒。
早期内脏梅毒或早期神经梅毒的处理
早期内脏梅毒的确定:在梅毒的早期阶段(<2年=,内脏存在特殊受累。
早期神经梅毒的确定:在感染的头3年,中枢神经系统特殊受累。
注释:这些患者必须在医生的监护下住院治疗
(A)  早期内脏梅毒的治疗:
1.  SBP 100万u,肌注,每天4次,20天;
2.  NBP 60万u,肌注,每天2次或PBP 120万u,肌注,每天1次,共20天。
建议所有病例给予其他的对症治疗
(B)  早期神经梅毒的治疗
1.  SBP 1000万u,静注,加入400ml等渗溶液中,每天2次,1.5-2小时注完,共14天;
2.  SBP 200-400万u,静注,每天6次,共14天。
三期和晚期潜伏(≥2年)梅毒的处理
三期梅毒的定义:树胶肿和/或皮肤结节损害伴发/不伴发内脏受累(心血管和/或树胶肿)。
对伴有皮肤损害和特定内脏器官受累的三期梅毒和晚期潜伏梅毒,推荐的方案同晚期内脏梅毒。
对伴有皮肤损害而没有内脏损害的三期梅毒,以及晚期潜伏梅毒,推荐使用以下治疗方案:
1.  SBP 100万u,肌注,4次/天,28天,间隔2周后,同样剂量治疗14天;
2.  NBP 60万u,肌注,2次/天,28天,间隔2周后,同样剂量治疗14天;
3.  PBP 120万u,肌注,1次/天,20天,间隔2周后,同样剂量治疗10天。
PBP应用的注释:晚期内脏梅毒推荐的疗程为28天,除非有副作用发生而不能长期使用。
晚期内脏梅毒和神经梅毒的处理:
晚期内脏梅毒的定义:心血管梅毒和/或内脏梅毒发生树胶肿。
晚期神经梅毒的定义:中枢神经系统特定实质受累,如运动性共济失调、麻痹性痴呆、脊髓痨性全身麻痹症、视神经原发性萎缩。
(A)  晚期内脏梅毒:
1.  SBP 40万u,肌注,8次/天,28天,经2周间歇后,同样剂量治疗14天;
2.  NBP 60万u,肌注,2次/天,或PBP 120万u,肌注,每日一次,2周后,同样剂量治疗第2个疗程14天。
在开始青霉素第1个疗程前,先口服广谱抗生素(四环素或红霉素,4´500mg/天)两周作为治疗的开始。
(B) 晚期神经梅毒:推荐治疗方案与早期神经梅毒相同,但经2周间隔后,再加治第2个疗程。
青霉素过敏:梅毒处理的替代方案
1.  多西环素2´100mg/日或四环素4´500mg/日,口服10,15或30天(分别用预防治疗,一期和二期梅毒及早期潜伏梅毒的治疗);
2.  半合成青霉素:苄星青霉素或阿莫西林1g,肌注,4次/天,治疗10,14或28天(分别用预防治疗,一期和二期梅毒及早期潜伏梅毒的治疗);
3.  头孢三嗪 250mg,肌注,每天1次,连续治疗5天,10天(分别用于预防治疗和一期梅毒治疗);500 mg,肌注,每天1次,连续治疗10天(用于二期和早期潜伏梅毒治疗)或1000-2000 mg,肌注,每天1次,连续治疗14天(用于晚期潜伏和神经梅毒治疗);
4.  阿奇霉素500 mg,口服,每天一次,连续治疗10天,用于早期梅毒(一期、二期和早期潜伏)治疗。
妊娠期特殊治疗和预防性治疗:
特殊治疗:
(A)  妊娠期小于18周的孕妇其治疗与非妊娠妇女相同;
(B)  妊娠期超过18周的特殊治疗,建议用以下方案:
w  一期梅毒:
1.  PBP 120万u,肌注,或NBP 60万u,肌注,每天2次,共10天;
2.  SBP 100万u,肌注,每天4次(每6小时1次),共10天;
w  二期和早期潜伏梅毒:
1.  方案与一期梅毒相同,但疗程为20天。

过去接受过梅毒治疗但血清学反仍为阳性孕妇的预防性治疗。
(A)  从怀孕20周后开始,采用与一期梅毒相同的治疗方案;
(B)  如果在怀孕18周后给予特殊治疗,之前应进行预防性治疗。
青霉素过敏情况下的替代方案:红霉素或半合成青霉素。
儿童梅毒的处理:
如果临床无症状新生儿的母亲没有接受过治疗或治疗时间太晚(妊娠32周后),而在分娩时血清反应阳性,建议对这样的新生儿给予预防性治疗。
(A)  如果母亲未经治疗,那么新生儿预防性治疗方案与先天梅毒相同;
(B)  如果母亲治疗不充分或经充分治疗后分娩时血清学反应仍为阳性,则推荐以下方案:
1.  SBP 10万u/kg/天,肌注,每天6次,共10天;
2.  NBP 5万u /kg/天,肌注, 每天2次或PBP 5万u im/kg/天,肌注,每天1次,共10天;
3.  BBP 5万u /kg,共2次,间隔7天(第1、8天)。
患早期先天梅毒(有症状或无症状)新生儿的特殊治疗,:
(A)  脑脊液正常的新生儿
1.  SBP 10万u/kg/天,肌注,每天6次,共14天;
2.  NBP 5万u /kg/天,肌注,每天2次或PBP 5万u/kg/天,肌注,每天1次,共14天;
3.  BBP5万u /kg/天,共3次,间隔7天(第1、8、15天),适用于新生儿体重小于2公斤时。
(B)  脑脊液异常或未检测的新生儿
1.  治疗方案同(A),但不推荐BBP治疗。
青霉素过敏的替代方案:
1.  苯唑青霉素或阿莫西林或头孢三嗪(80mg/kg/天,共14天)。
晚期先天梅毒的特殊治疗:
1.  PBP 5 万u/kg/天,肌注,每天1次或NBP 5万u/kg/天 肌注,每天2次,共28天,间隔2周后,进行第2个疗程,共14天;
2.  SBP 5万u/kg/天 肌注,每天6次,共28天,间隔两周后,进行第2个疗程,共14天。
梅毒治疗后的临床-血清学检查随访
随访:
w  成人和儿童预防性治疗后和一期梅毒治疗后: 3个月;
w  在CSR(RMP)阳性的早期梅毒治疗后: 直到完全转阴,之后再随访6个月;
w  晚期梅毒治疗后和神经梅毒治疗后:3年(疗后第2年和第3年中每6个月查1次CSR,每年做1次特异性血清学检查);神经梅毒治疗后:3年内每6个月查1次脑脊液;
w  3年内对血清固定患者进行随访;
w  母亲患梅毒而新生儿无先天梅毒时,无论是否给予预防性治疗都随访1年。
血清固定和附加治疗
w  血清固定的定义为早期梅毒经足量的特殊治疗后,CSR试验持续阳性>1年;
w  血清阴转延迟:经足量特殊治疗后,血清反应素滴度下降至少4倍(2个稀释倍数)的时间≥1年;
w  鉴于上述情况,推荐使用以下附加治疗方案:
1.  SBP 100万u,肌注,每天6次,共20天;
2.  PBP 120万u,肌注,每天1次或NBP 60万u,肌注,每天2次,共20天;
3.  BBP 240万u,肌注,共3次,间隔7天(第1、8、15天);
4.  头孢三嗪 1000mg,肌注,每天1次,共10天。
患者治愈的条件:
w  经过足量治疗;
w  临床症状恢复正常;
w  血清反应素试验和其他相关实验室检测转变为正常。
患者解除登记的条件:
w  最后完整做一次血清学检测,包括神经梅毒后的脑脊液检查;
w  对晚期梅毒(包括(早期)内脏梅毒和神经梅毒)受累的器官进行一次专科检查。

李蕾
李蕾 主治医师
好大夫工作室 皮肤科
问医生 问医生 去挂号 去挂号
App 内打开