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李蕾
李蕾 主治医师
好大夫工作室 皮肤科

系统性红斑狼疮研究进展

美国风湿病学会第71届年会(ACR/ARHP 07)于2007年11月6-11日在美国波士顿市召开,来自世界各地11000余名风湿病学专家、学者出席了本次盛会。本次大会就类风湿性关节炎系统性红斑狼疮、强直性脊柱炎等疾病的基础研究及临床治疗各热点进行了交流及研讨。 好大夫工作室皮肤科李蕾

系统性红斑狼疮研究进展耳目一新

在第71届ACR年会上,有关系统性红斑狼疮(SLE)的研究报告共203篇, 无论是发病机制还是临床治疗都使人耳目一新,以下简要介绍有关临床治疗方面的内容。

SLE的危险因素

1. SLE患者血25-OH Vit D降低

一定量的维生素D(VitD)水平不仅对钙的调节至关重要,而且对免疫调节也有重要作用。

以色列Amital等报告,SLE患者血清中25-OH VitD水平降低,在疾病活动时更低;临床表现较轻的患者VitD水平较高。加拿大Cole等认为,SLE患者骨质疏松症虽与糖皮质激素应用有关,但其他因素如Vit D缺乏等也有重要影响。女性普遍存在SLE Vit D水平低,治疗中需要长期补充足量的Vit D,但血清25-OH VitD水平不能代表SLE患者骨质疏松的情况。

2. 吸烟是SLE的危险因素

西方女性SLE患者吸烟者比例远远高于我国。美国Aggarwal等分析了吸烟对SLE的影响,发现吸烟是狼疮的危险因素,危险性相似于SLE易感基因。他们认为吸烟可能是迟发SLE特定的危险因子。

芝加哥Utset等研究证实,吸烟的患者SLE/ACR损伤指数(SDI)显著高于其他患者和非吸烟者,SLEDAI评分无显著性差异,血清抗dsDNA及Sm抗体水平与吸烟无显著相关性。

希腊的 Papadopoulos则报告,吸烟SLE患者血清补体C4水平降低、血沉快、抗dsDNA、RF阳性率高、SLEDAI评分高、并发关节炎多。他们的结论认为,吸烟是SLE患者狼疮活动的主要因素。

3. SLE 患者心脑血管病变是死亡原因之一

洛杉矶McMahon等报告,45%的SLE 患者血液中存在前致炎高密度脂蛋白(piHDL), piHDL 与SLE患者颈动脉斑块显著相关,载脂蛋白J(ApoJ)活性的降低可部分解释女性SLE患者加速进展的动脉粥样硬化和HDL致炎性的原因。

4. SLE患者可发生动脉血栓和血管病变

香港Mok等比较了162例狼疮和181例非狼疮性原发性肾小球肾炎患者动脉栓塞发生的情况,经多因素回归分析发现,除了不断增长的年龄因素、低密度脂蛋白和尿毒症外, SLE是发生动脉血栓的独立危险因素。因此,在去除了血栓形成的常见危险因素和纠正了肾功能紊乱后,对狼疮肾炎患者还应采取有效的预防措施。

美国Perna等发现二甲基精氨酸(ADMA)和高半胱氨酸(Hcy)在SLE患者中显著高于类风湿关节炎患者,但两组ADMA水平与血管病变的发生无相关性,而Hcy水平与早期血管硬化有关。

5. 预测动脉粥样硬化的因素

韩国Lee等报告C反应蛋白是独立预测SLE心血管病发生的危险因素。 美国约翰斯霍普金斯大学Petri等持续两年的研究发现,反映SLE活动的指标(SLEDAI、 抗dsDNA、低补体水平)都不能预测SLE患者动脉粥样硬化的进展。相反,血清高补体C3或C4却能反映动脉粥样硬化的进展;高胆固醇和高血压可以预测颈动脉内膜中层增厚的进展;胆固醇可以预测冠脉钙化的进展,提示减慢动脉粥样硬化的进程,控制高血压和胆固醇是对SLE患者主要的干预措施。

SLE的治疗

1. GC非应答者中枢神经系统受累多

SLE治疗近年来取得了重大进展,大大改善了患者的生活质量。日本Baba等报告,用糖皮质激素(GC)治疗的患者,内源性皮质醇水平被抑制,但他们发现一些SLE患者内源性皮质醇水平并没有被大剂量的GC抑制,他们将此类患者称为对内源性GC非应答者,非应答组中枢神经系统(CNS)受累明显高于应答组。多变量分析显示,非应答组更倾向于有CNS表现,需要用环磷酰胺(CTX)治疗,初始GC治疗后测定内源性皮质醇水平可用于预测GC耐药,帮助选择其他免疫抑制剂治疗。

2. 狼疮肾炎的治疗

美国Abou-Khamis报告,传统的每月一次CTX(1 g/m2) (MIC)治疗狼疮肾炎(LN)优于大剂量清髓性CTX(200 mg/kg)(HDIC),年轻患者的疗效好于年龄大于30岁的患者。他们建议在开始治疗时应坚持CTX每月一次的传统剂量,大剂量的CTX(有或无干细胞支持)属于抢救措施。

Agarwal等比较了MIC和HDIC治疗LN的肾活检结果,发现HDIC对肾炎活动性积分及间质性炎症积分有明显改善,虽然HDIC和MIC治疗的慢性积分均恶化,但两种治疗慢性炎症积分均下降。在HDIC治疗期间发生了从一种LN病理分型变成另一种分型的现象,大多数患者再次活检显示变为Ⅲ 型LN。研究显示MIC对LN临床有益,而HDIC对LN肾脏病理有益。

西班牙Silva-Fernandez等报告,霉酚酸酯(MMF)治疗LN的疗效与剂量相关,尽管患者的最大耐受剂量高达3 g/d,但对患者年龄增加和有淋巴细胞减少的女性需要调整剂量。法国Amoura等报告,霉酚酸酯治疗SLE的药效动力学与肾移植中不同,他们提出可以用霉酚酸(血浆浓度时间)曲线下面积监测MMF在SLE治疗中的应用。

生物制剂被广泛用于治疗SLE并取得了较好疗效。德国Aringer等用英夫利西单抗(inflixmab)联合硫唑嘌呤治疗LN有效,但长期使用英夫利西单抗需要进一步关注安全性问题。法国 Amoura报告,SLE患者用抗CD20单抗(利妥昔单抗)治疗难治性SLE血液病变有效,66%的LN患者治疗6个月后蛋白尿下降50%。

但英国Sangle等报告,利妥昔单抗对狼疮急进性新月体肾炎无效,不能阻止肾衰的进展。

Merrill等报告belimumab(BLyS单抗)治疗SLE有效,经2.5年治疗后患者自身抗体水平降低,补体、免疫球蛋白水平逐渐正常。
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