月经量少，需警惕子宫内膜结核

小芳和小燕是我最近门诊的病人，两人都是因为月经量减少来就诊，她俩的月经以前都挺正常，但近半年月经量比之前减少一半以上，色黑，经间期还有不规则出血，就诊之前看过不少医师，中西药治疗都用上了，可是效果不明显。两人都30多岁了，还没有孩子，非常着急。这两个患者都是月经稀少，到底是什么原因引起的呢？我们给这两个病人都做了宫腔镜检查，其中小芳的子宫内壁可见多个黄色结节样肉芽状赘生物（见图1），病理检查提示为子宫内膜结核；而小燕的宫腔基本完全粘连，正常形态消失，仅仅能见到少许内膜组织（见图2），病人告诉我们，自己得过肺结核，并经过抗痨治疗3年，一直没能怀孕，结合她的病史，我们诊断为：子宫结核性粘连。

图1 子宫内膜结核

图2 子宫结核性粘连

上诉两例病人都是因月经量减少前来就诊，宫腔镜下的表现非常不一样，最终都诊断为子宫内膜结核。那么子宫内膜结核到底是一种什么样的疾病？它为什么会导致月经的变化？ 得了该病应该如何正规治疗？

首先我们先了解一下什么是子宫内膜结核吧。子宫内膜结核是由结核杆菌（因涂片染色具有抗酸性，故称抗酸杆菌）引起的子宫内膜炎症，常继发肺结核、肾结核、胃肠、骨或关节结核等，常是全身结核的一部分。子宫内膜结核病原体的主要来源是肺或腹膜结核，这些部位的结核杆菌通过血液循环、直接蔓延或者淋巴传播的方式到达生殖器官，大多先感染输卵管，再蔓延引起子宫内膜结核。通过呼吸道传染的结核，潜伏期长达数年，因此，当发现子宫内膜结核时，原发病灶可能已消失。

子宫内膜结核占女性生殖器结核的50%-60%，发生于20-40岁生育年龄的妇女，80%-90%的患者属于此年龄，也可以见于青春期前少女及绝经后的老年妇女。

建国以来，由于我国政府对结核病防治的高度重视，以及抗痨药物的发展，使肺结核得以控制。但是80年代中期以后，由于HIV感染、结核杆菌的耐药菌株增多，使得由该病又重新开始流行，每年新发结核病患者约1000万，死于结核病着约300万。结核杆菌引起疾病的症状缺乏特异性，如肺结核的病人可能不会出现典型的咳血症状，而是长时间的咳嗽。在加之人们对其降低了警惕，疾病得以发展，故不利于于及时的诊断和治疗。

子宫内膜结核常常由输卵管结核蔓延而来，结核杆菌侵袭子宫内膜早期，内膜充血水肿，仅少量肉眼肿性结节，此时月经增多；随着病情发展，可出现干酪样坏死及表浅溃疡，进而内膜层遭破坏，严重时可以侵犯子宫肌层，月经随着内膜的损伤而经量减少甚至闭经。虽然部分的结核杆菌会随着子宫内膜周期性的脱落而排出，但是增生的功能层内膜仍会再被感染，而使得病程迁延。月经的形成主要依靠子宫内膜，内膜从早期到后期的变化，导致了月经量从多到少的变化，故子宫内膜结核早期宫腔镜显示宫腔内肉芽状赘生物（见图1），而子宫内膜结核后期，由于子宫内膜被彻底破坏，宫腔镜下可见瘢痕增生，甚至完全粘连（见图2）。

下图方框中则为宫腔镜下取组织进行病理检查，显微镜下呈现出的结核病灶的形态。

结核杆菌侵袭到子宫内膜后，会出现哪些临床症状呢？

1.阴道分泌物增多，其中子宫内膜结核由于内膜全部转为干酪样肉芽组织，可出现浆液性恶臭阴道排液，如合并宫颈的感染，可有脓性或脓血性的排液，且可有接触性出血；

2.月经的变化，疾病早期 ，可有月经经量的减少，到晚期则由于内膜的萎缩破坏，可有月经量的减少；

3.腹痛，子宫内膜结核患者中，有25%-50%的患者，有不同程度的下腹痛，表现为长期的下腹痛，月经前加重；

4.严重的患者常有消瘦、低热、盗汗、疲劳等全身表现，且有不孕史及月经异常；

5.妇科检查：常常发现病人的子宫发育不好，子宫偏小或有畸形。若合并有盆腔结核，可以摸到盆腔包块或有压痛等阳性体征。

确诊子宫内膜结核可以做的检查如下：可以通过X线摄片，发现如胸部、腹部的病灶；可以通过子宫输卵管造影检查发现输卵管呈串珠样改变；宫腔镜检查可直接发现子宫内膜结核病灶，并可直视下取活组织做病理检查，早期病变可见子宫内膜高低不平，表面可附着小结节；晚期病变者则宫腔粘连，形态不规则，瘢痕组织质硬，甚至形成石样钙化灶；腹腔镜检查也是诊断的一种方法。

门诊许多病人经常问这病到底严不严重？其实结核杆菌感染并不可怕，这是因为抗结核药物的发展。但是它引起的子宫内膜结核对患者影响却很大，常常导致宫腔粘连，形成瘢痕组织，使原本肥沃的“土壤”变得贫瘠，造成胚胎着床障碍；子宫内膜结核的另一特点是，结核结节周围的腺体对卵巢激素反应不敏感，表现为持续性增生或分泌不足。卵巢功能的异常而严重影响生育能力，绝大多数患者均并发不孕。子宫内膜结核患者能否恢复生育能力，取决于治疗是或否及时彻底，由于病变的不可逆性，病变轻微者，经积极治疗可能恢复生育能力，但由于结核菌对输卵管、子宫内膜的破坏，获得正常妊娠的机会少，子宫内膜结核潜伏期很长，且常无自觉症状，在发现时其原发病灶多已痊愈，但为时已晚。结核所引起的宫腔损害一般都是不可逆的，即使结核痊愈，自然受孕的机会也很小，故预防此病非常重要，在儿童期要按计划接种卡介苗，结核活动期应避免妊娠，家里有结核病人时，要注意隔离和治疗，对结核病，应及时治疗，防止扩散至生殖器。

子宫内膜结核治疗是比较复杂的，需要正规、足够疗程的抗痨药物治疗，已经形成结核性宫腔粘连患者，往往合并输卵管结核，治疗非常困难，需要进行宫腔镜下电切手术分离粘连，并需借助现代辅助生殖技术获得妊娠，具体治疗方案，医生会根据病灶情况、患者生育要求等决定。