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李明焕 三甲
李明焕 主任医师
山东省肿瘤医院 特需病区

浅谈恶性肿瘤诊治的辩证思维

恶性肿瘤是危害人类健康最严重的一类疾病,对常见恶性肿瘤的防治是我国肿瘤研究的重点。随着医疗科技高速发展,各种诊治手段层出不穷,不可避免的带来诊疗方面的混乱。现代医学强调以人为本的循证医学,在享用高科技的同时如何利用辩证思维来合理取舍、规范肿瘤的诊治是每个临床肿瘤医师必须面临的问题。笔者就这方面感想简述如下,以抛砖引玉。山东省肿瘤医院特需病区李明焕

1 诊断——综合、联系

首先要获得全面的资料,包括仔细的体检、病史采集,必要的实验室及影像学等辅助检查。所谓必要检查指对疾病的诊断、疗效观察、复发监测、预后评价等有价值的项目,仅有病理诊断是不够的。比如乳腺肿瘤的肿块大小、手术情况、病理分级、雌孕激素受体情况、Cerb-B2以及p53状态、淋巴结情况、钼靶检查结果、肿瘤标记物CA15-3/CEA情况以及病史、年龄、月经生育史、家族史、合并疾患等信息都不同程度地影响治疗策略。因此,收集资料要全面,才可能做出详尽的诊断,并为个体化治疗提供基础。

资料收集后,要综合分析所获得的信息,很少有所有临床表现都符合的典型病例,应该利用联系的观点,透过现象看本质,把各种临床表现与肿瘤本质联系、整合起来,尽可能应用一元论来解释,还应把疾病的表现分析清楚,做到知其然且知其所以然。一些特殊的、看似偶然的临床表现经深入细致的观察常能发现与肿瘤有必然的联系,如某些肿瘤可有异位内分泌功能,能引起内分泌、神经、血液等系统发生病变,并出现相应的症状即副瘤综合征;应该能够认识、判断副瘤综合征,从而发现它可能是一些隐匿肿瘤的早期表现,其次不要误把这些症状是肿瘤转移所致而放弃积极治疗。虽然有果必有因,但在临床上还有些目前尚不能解释的现象,也不能钻牛角尖,应根据每个病人的具体情况,要有变通性思维,理解共性与个性的关系。最终要做到的是主观与客观相一致,即你的假说、推测、判断与临床病理、辅助检查等结果相一致。做出诊断就是临床医师的理论学识、临床经验、思维方法综合的过程。总之,采用程序化模式(综合、不易遗漏)收集信息,尽量采用一元论(联系)诊断思维做出诊断。

2 治疗——抓主要矛盾、具体问题具体分析

诊断明确后,主要根据肿瘤病理和分期,还要考虑病人的一般情况、经济承受能力、意愿等来确定治疗方法。所有的治疗都应建立在掌握肿瘤的发生、发展一般规律的基础上,熟悉各种治疗方法的优势和局限性以及病人的具体情况,抓住各阶段的主要矛盾,进行个体化治疗。

众所周知,肿瘤患者的首次治疗最重要,首诊医师的责任也最重。对初诊患者须明确治疗目的:是姑息对症、还是根治性治疗(当然,这可能在治疗过程中发生变化),这是肿瘤医师面临的第一个抉择。当前的治疗遵从循证医学,以提高生活质量、延长生存期为最终目的,故这一抉择应以此为主要出发点,做到有理有据。接诊医师应该明了,患者应该得到什么治疗,而不是接诊的医师能为其提供什么手段的治疗。而且任何肿瘤治疗手段都有不同程度的局限性,应抓住主要矛盾,权衡利弊选择治疗方法。于是就引发下列问题:

治与不治。主要权衡的是在生存期上病人能否获益,即病人付出的代价(资金的花费和治疗带来的痛苦)是否值得。我们强调肿瘤早发现、早治疗。但是有些肿瘤是“观察、等待出了问题再治”还是积极治疗仍有争议,例如Ⅲ、Ⅳ期滤泡淋巴瘤患者在病情稳定、没有大肿块、不影响生活质量的情况下给予观察可能是恰当的选择。再如前列腺癌的自然病程较长,可根据病人的年龄、预期寿命等因素综合考虑,对低危病人可选择密切随诊。

首选治疗。早期实体肿瘤,多首选手术切除或放疗等局部治疗为主的手段,例如Ⅰ期的非小细胞肺癌,手术治疗的5年生存率在70%左右,而采用放射治疗的5年生存率仅在20%~30%,从延长生存期来看应首选手术治疗;而头颈部某些肿瘤,如早期喉癌,放射治疗与手术治疗疗效相当,但是放射治疗能保持器官形态和功能的完整性,治疗后病人的生活质量较好,故放射治疗的首选。小细胞肺癌、恶性淋巴瘤等因易远处转移且对化放疗敏感,应选择以化疗为主辅助放疗的治疗原则。淋巴瘤化疗方案的选择也很重要,虽然多种方案都有效,但要考虑病人的年龄如ABVD方案对生殖系统毒副作用较小而适用于年龄较小的病人,以及化疗方案的毒副作用如CHOP方案和高强度化疗方案m-BACODProMACE-CytaBOMMACOP-B等的疗效一致,而后者的毒副作用较强。当然首次治疗的选择还受病人的具体情况限制,如能否耐受治疗措施、是否会出现肿瘤溶解综合征、病人意愿等。总之,可有多种选择时,应两利相权取其重。

综合治疗。病人在各期的矛盾重点不同,大多需要采取多种手段综合治疗。综合治疗的目的有二,一是获取更好的疗效:例如某些肿瘤手术后容易局部复发,故采用局部放疗为主,而局部控制良好后可能减少远处转移,从而延长生存期;一些肿瘤的生物学行为表现为易于远处转移,化疗作为一种全身治疗,能控制远处器官转移和受侵;应用化疗和放疗综合治疗既能控制局部复发又能较好地控制远处转移。二是降低治疗毒性:某些淋巴瘤在综合治疗时,可通过减少化疗周期数并采用受累野放射治疗,这样既减少了放化疗的毒副作用,同时又能保证疗效。以乳腺癌为例,目前有辅助化(放)疗、新辅助化(放)疗、各种手术方式、多种化疗方案、放射治疗、内分泌治疗、靶向治疗、免疫支持治疗等,每种治疗方法的使用时机、使用的必要性、合理性,都需要根据病人的不同时期、肿瘤情况、免疫状态等,应抓住各阶段的主要矛盾,综合判断,辨证施治,做到有理有据。总之,要打破治疗手段的局限,树立综合治疗的观念,应避免一种肿瘤、一个医师、一治到底;况且现今肿瘤治疗进展日新月异,一个专科医师很难全面、准确把握各种治疗手段,应强调医师之间、科室之间的沟通和协作。

避免过度治疗。过度治疗是目前肿瘤治疗领域常见且严重的问题,有些肿瘤医师强调宁左勿右的治疗原则,认为治疗越多越好,甚至给术后辅助化疗的病人每隔几个月巩固几次化疗,殊不知治疗也是双刃剑,这有可能削弱病人的免疫功能而起不到巩固效果。治疗过于积极有时并不能换来生存期的延长,而毒副作用却严重降低了病人的生活质量。例如对N0N1的Ⅰ、期非小细胞肺癌病人,有研究表明术后放疗相对死亡危险增加21%2年生存率下降7%,术后加用放疗反而有害而无益。化疗也遵循循证医学,达到最大受益即停。例如对于不适合手术切除的晚期肺癌,推荐联合放化疗,而且倾向于同步应用化放疗,化疗方案为含铂类二药联合、3-4个周期为最佳选择,增加周期数并不增加反应率,也不提高生存率,相反可增加累加毒性。通俗一点说,抗肿瘤治疗要把握好,有些晚期肿瘤病人,给予最好的支持治疗反而生存期长而且生存质量较高。

总之,诊治过程中要做出正确的判断、决策,不但要求医师与时俱进、学习掌握丰富的新理论知识、及时总结临床经验,而且需要临床思维的锻炼培养。现代肿瘤治疗遵循循证医学,强调以人为本,要求我们在诊治过程中重视与病人沟通,做到把握原则、合理取舍、有理有据有度;同时要运用综合、联系、抓主要矛盾、具体问题具体分析等辩证思维方法分析问题,对于每一个病人都应采用个体化原则,明确治不治、何时治、如何治、治到什么程度,而这些都应以病人能最大获益为出发点。

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