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李明洲 三甲
李明洲 主任医师
北京医院 心内科

慢性心衰患者的心率控制任重而道远

作为慢性心衰患者的治疗疗效,影响因素是多方面的。其中用药是否到位,对预后的影响至关重要。在慢性心衰的控制当中,我们几个近年来的指南推荐,要将慢性心衰的心率,控制在每分钟55~60次。

那么,我们近年来中国的慢性心衰患者心率控制在多少呢?

我们看一下近年来的几个研究。

2015年,我国的多中心、前瞻性中国心力衰竭注册登记研究发现,我国心衰患者的平均心率是每分钟84次,远远高于指南推荐的每分钟55~60次的目标心率。

对于慢性心率衰竭患者,控制心率的主要手段是使用贝塔受体阻滞剂。那么,对于我国的慢性心衰患者贝塔受体阻滞剂的使用情况又怎样呢?咱们先不讲出院很长时间以后的患者或者是单纯的门诊慢性心哀衰患者,即使是刚刚出院的慢性心衰患者,贝塔受体组织剂的使用玄率也是比较低的。2019年我国的一个心衰研究发现,心衰患者出院以后贝他受体阻滞剂的使用率不足半数,只有46%。在2017年著名的SHIFT研究中国亚组分析当中,我们发现,心衰患者出院以后使用贝塔受体阻滞剂达到目标剂量的一半剂量的患者只有13%,使用贝塔受体阻滞剂数目标剂量的患者只有1.1%。

慢性心衰患者治疗药物达不到目标剂量,心率控制后达不到目标的心率,这就导致了患者的预后得不到应有的改善。另外有研究表明,我国的心衰患者当中。大约1/3的患者在心衰出院之后的一年之内,再次因为心衰住院。心衰患者在住院后的一年之内,死亡率达到7.8%,在两年之内的死亡率高达20.6%。

所以,心衰患者的预后不良,一方面是因为心衰的病理生理特征和这种疾病本身的特性造成的,另外一方面是我们治疗不到位。


关于慢性心衰患者心率控制不到位的原因是多个方面的。第1个是我们的临床医生认识不到位。第二患者医疗健康教育不到位,患者的服药,坚持治疗的意识没有强化到位。第三,用于心衰患者控制心率的药物,贝塔受体阻滞剂本身的药物的特性局限性导致的。这类药物除了可以控制心率,减慢心率之外,还能够抑制心肌的收缩力,减缓心脏传导系统的传导,降低血压。而在心衰患者,后面的这几种作用是我们不想见到的。在一定程度上限制了我们对贝塔受体阻滞剂的使用,限制了我们使用贝塔受体阻滞剂的剂量,也限制了我们对贝塔受体阻滞剂剂量的上调。

那么,有没有什么样的药物能够只减慢心率的快慢,而不抑制心肌收缩力,不减慢心脏的传导呢?

有!有这样的药物。

近几年科学家们发明了一种新的药物。减慢心率,但不降低心肌收缩力,不减缓心脏的传导。这种药物叫伊伐布雷定。这个药物自从发明以后在数种临床适应症当中使用。慢性心衰的心室率控制就是它的一个重要指征。我们将有专门的话题和章节来阐述这种药物的使用。

综上所述,慢性心力衰竭的患者预后较差,治疗上有许多困难。不过目前在已经证明有效的措施当中,在指南推荐的措施当中,我们还有相当的控制心衰的靶点,控制不到位。慢性心衰患者心率的控制就是一个我们大有潜力可挖的一个靶点。慢性心衰患者的心率控制需要我们医生、患者、相关的医药学家们、以及各界人士共同努力,才能使心率控制更为到位。心衰患者的预后有望能在原来的基础之上进一步的攻善。

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李明洲
李明洲 主任医师
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