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原创 【特发性震颤患者给王学廉主任的两条短信】

李楠 主治医师 唐都医院 功能神经外科
2013-10-16 773人已读
李楠 主治医师
唐都医院

    前几天,跟随王学廉主任参加中国神经外科年会。参会间隙,主任给我看了他手机上的两条短信,说有位特发性震颤病人术后效果很好,发短信给他致谢。

 

    我拿过手机一看,第一条是8月24日早上8点21分发的——“谢谢你,王学廉教授和唐都!是您给了我第二次工作的机。今生今世,我应该深深的谢谢唐都医院和您!”空军军医大学唐都医院功能神经外科李楠

 

    第二条是10月11日13点4分发的——“尊敬的王教授,您好。是您给了我第二次生命!今生今世,我深深地祝愿你。目前,我已经上班了,和手术之前相比较,判若俩人!”

 

    (王主任短信回复:好的,我也为你感到由衷的高兴。)

 

    王主任说,他对这位患者的印象比较深,因为他先后在唐都住过两次院。本来4月多就做准备手术了,但在手术前两天由于害怕而没做。回家后考虑了几个月,在今年快8月时又来住院做手术,术后改善非常好。

 

    (看得出主任心情不错,很自豪)

 

    经过了解,这位朋友是甘肃的一名中学教师,患特发性震颤7年多。手术之前手抖如筛糠,根本写不了字,没法再上班,对生活影响也极大,就回家歇了一两年。在唐都医院由王主任主刀手术后休养了几个月,现在粉笔字、钢笔字都不是问题,又可以在三尺讲台上教书育人了。

 

    我特地找来这位朋友的住院病程记录,发上来想让大家看看——

 

    (保护隐私,这里隐去患者的详细信息)

 

2013-07-26  16: 21: 01    首次病程记录

姓名:石XX     性别:男    年龄:44岁    籍贯:甘肃

患者因“双手震颤7年余”于2013-07-26入院。

 

病例特点:

    1、中年男性,44岁;

    2、主要临床表现;患者7年前无明显诱因发现双手不自主震颤,右手为甚,做精细动作时震颤明显,情绪紧张时加重,发现饮酒后双手震颤可有所缓解。于兰州XXX医院就诊,行头颅MR检查诊断为“共济失调”,并予以特殊治疗,2010年在XX医院就诊诊断为“特发性震颤”,给予药物治疗后症状有所缓解“具体用药不详”。

    3、2013年4月于我科就诊,病情好转后家属即要求出院,今为求进一步治疗遂来我院就诊,门诊以“特发性震颤”收住我科。

 

初步诊断:1.特发性震颤

 

诊断依据:

    1.中年男性,44岁;

    2.主要临床表现:患者7年前无明显诱因发现手不自主震颤,右手为甚,做精细动作时震颤明显,情绪紧张时加重,发现饮酒后双手震颤可有所缓解。于兰州军区总医院就诊,行头颅MR检查诊断为“共济失调”,未予以治疗,2010年在西京医院就诊诊断为“特发性震颤”,给予药物治疗后症状有所缓解“具体用药不详”。2013年4月于我科就诊,病情好转后家属即要求出院,今为求进一步治疗遂来我院就诊,门诊以“特发性震颤”收住我科。病后精神可,饮食可,大小使正常.

 

鉴别诊断:

    1、帕金森病:老年起病, 一侧及双侧肢体震颤,震颤为静止性,伴肌张力增高,不影响头部引起点头或摇晃,行走、转身困难,翻身困难,步幅减小;典型动作.起始及转换困难。

    2、继发性帕金森综合征:有明确病因可寻,如脑外伤、脑卒中、病毒性脑炎、药物、金属及,氧化碳中毒等。1)、药物或中毒性;神经安定剂(酚噻嗪类及丁酰苯类)、利血平、胃复安、a一甲基多巴、锂、氟桂嗪等可导致可逆性帕金森综合症,发生于治疗后或停药后数月;2)、血管性;多发性脑梗塞病史,假性球麻痹、腱反射亢进、病理征和神经影像学检查等可提供证据。

 

 

诊疗计划:

    l、入科后尽快完善血,尿便常规、凝血系列、肝肾功能、电解质、血糖、血脂等检验,心电图、胸部透视等各项检查;

    2.拟择期行立体定向手术治疗。

 

2013-07-28 15:21:34    首次高级职称医帅查房记录

    今日王学廉主任医师查房,详细了解病史及查体后指示;患者系青年男性,双上肢不自主震颤,主要影响精细动作,与情绪紧张有关,饮酒后好转,支持特发性震颤诊断。患者目前病情已严重影响生活及工作。积极完善各项检查,与肝豆状核变性等疾病鉴别。积极完善术前检查,如无明显手术禁忌症,拟择期行立体定向手术。遵嘱执行,积极完善术前检查。

 

2013-07-29  16:21:53    术前病情评估

    1、手术部位:左额顶部;

    2、患者病情平稳,诊断明确,手术方式;立体定向毁损术;

    3、一般情况与营养状况良好;

    4、心肺肝肾等重要脏器功能基本正常;

    5、无其他系疾病、感染

    6、术前准备已完成,知情同意书已签署;

    7、麻醉方式:局麻,无麻醉特殊要求;

    8、手术中和术后需注意有无颅内出血,患者症状改善情况;

    9、手术切口清洁程度:I类手术切口(清洁手术);

    10、手术时间(3小时内)。手术方式;立体定向脑内毁损术。麻醉方式:局麻术;

    11、及术后可能出现的并发病术者王学廉主任医师已向病人及家属讲明,病人及家属表示理解并签字同意手术。术前准备;已备皮。

    12、术中注意事项:术中注意操作轻柔,止血确实,避免伤及临近组织和器官。 

    13、术后注意事项:加强抗感染及支持治疗,勤换药。

 

2013-07-29  16:22:03    术者和麻醉医师术前查房记录

    患者精神可,休息可,光明确不适,查体同前。经积极术前准备,各项检查已完善。经过术前讨沦,拟行立体定向脑内毁损术。

    麻醉医师苏明明看过患者,已向患者家属讲明麻醉中可能发牛的意外及并发症。

    术者王学廉丰任医师看过病人,并向患者和家属讲明术中、术后可能发生的医疗意外及并发症,患者家属表示理解。

    患者及家属同意手术治疗,已在手术同意书和麻醉同意书上签字。手术医嘱已下,监督医嘱执行。

 

2013-07-30  18:57:57    术后当日记录

    患者今日在局麻下行立体定向左侧VIM核射频毁损术。常规画线、消毒。局部浸润麻醉。安放头部定位器顺利。

    颅脑MRI下行头部靶点解剖学定位,颅内结构见内囊等结构清晰,内侧苍白球定位准确。定位完毕后送入手术室,仰卧位。常规消毒、铺单。

    局部浸润麻醉,左侧额部纵行切开头皮3.5厘米。颅骨钻孔,骨缘涂布骨蜡。星状切开硬膜,电灼皮层。置入射频电极,于左侧VIM核行预毁损,观察患者副反应阈值满意后,分别在靶点至靶点以上3mm共4个层面进行毁损,患者右侧肢体颤抖改善明显,活动灵活,余无不适感。治疗完成后,取出电极。

    双氧水及生理盐水反复冲洗后,确认无动性出血,明胶海绵封闭骨孔。分层缝合帽状腱膜、头皮并包扎。

    术中出血不多,生命体征平稳,术毕安全返回病房。

    王学廉主任医师查房示;术后给予心电监测,注射用头孢唑啉钠2g/曰预防感染,止血、营养神经等对症治疗。观察病情变化。

 

2013-07-31  10: 16: 29    术后上级医师查房记录

    患者术后第一日,右侧肢体活动灵活,无明显震颤,无特殊不适。心电监测示生命体征平稳,无发热。

    查体:意识清楚,言语尚可。颅神经无异常。颈无抵抗。四肢肌力v级。

    双侧肢体肌张力正常。双侧轮替及跟膝胫试验可。双侧巴氏征阴性。

    王学廉主任医师房示:患者病情平稳,停用心电监测,继续给予注射用头孢唑啉钠2g/曰预舫感染,止血、营养神经等对症治疗,今日可复查头颅CT,观察病情变化。遵嘱执行。

 

2013-08-01   10:16:48

    患者术后第二日,无特殊不适,一般情况可。生命体征平稳,无发热。查体;意识清楚,言语尚可。颅神经无异常。颈无抵抗。四肢肌力V级。双侧肢体肌张力正常。双侧轮替及跟膝胫试验尚可。双侧巴氏征阴性。复查头颅CT示靶点位置准确,颅内无出血。伤口换药,见皮缘对合良好,无红肿及渗出。停用抗生素,继续给予止血、营养神经等对症治疗,观察病情变化。

 

2013-08-02  10:16:57    高级职称医师查房记录

    患者术后第三日,无特殊不适,右侧肢体偶有轻度震颤,  一般情况可。生命体征平稳,无发热。查体;意识清楚,言语尚可。颅神经尤异常。颈无抵抗。四肢肌力V级。双侧肢体肌张力正常。双侧轮替及跟膝胫试验尚可。双侧巴氏征阴性。头部敷料包扎良好,无渗出。王学廉主任医师查房示;患者病情平稳,术后右侧肢体活动明显改善,继续给予营养神经、营养支持等治疗,口服阿罗洛尔,控制左侧肢体症状,观察病情变化。遵嘱执行。

 

201308-05  10:17:04    高级职称医师查房记录

    患者无特殊不适,精神、食纳、睡眠可,大小便无异常。生命体征平稳,无发热。查休;意识清楚,言语尚可。颅神经无异常。颈无抵抗。四肢肌力 V级。双侧肢体肌张力正常。双侧轮替及跟膝胫试验尚可。双侧巴氏征阴性。头部敷料包扎良好,无渗出,已全拆线。王学廉主任医师查房示;患者病情平稳,恢复良好,准予出院,告知出院医嘱。遵嘱执行。

 

    出院医嘱;注意休息,保护伤口,适当康复训练,继续口服阿罗洛尔,1月复查,不适随诊。

 

    好了,祝这位教师朋友身体健康,好运!

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