首页 我的
林蓓 三甲
林蓓 主任医师
盛京医院 妇科

子宫颈上皮内病变的处理

叶秋霖 李潇 林蓓

1.子宫颈上皮内病变中国医科大学附属盛京医院妇科林蓓

子宫颈上皮内病变是与子宫颈浸润癌密切相关的一组癌前病变,反映子宫颈癌发生、发展中的连续过程。2003年世界卫生组织(World Health OrganizationWHO)女性生殖器官肿瘤分类将宫颈鳞状上皮癌前病变统一命名为CIN,并根据病变程度分为三级:CINICINIICINIIICINI为轻度不典型增生,不典型细胞局限于上皮下1/3CINII为中度不典型增生,不典型细胞主要位于上皮下1/32/3,细胞极性尚存;CINIII为重度不典型增生和() 原位癌,病变细胞几乎或全部占据上皮全层,伴有核分裂相增多,极性消失。2014WHO女性生殖器官肿瘤分类方法将子宫颈上皮内病变三级(CINICINIICINIII)更新为二级,即子宫颈低级别鳞状上皮内病变[LSIL(Low-grade Squamous Intraepithelial Lesion),即原CINI和部分p16(-) CINII]和高级别鳞状上皮内病变[HSIL(High-grade Squamous Intraepithelial Lesion),即原部分p16(+) CINIICINIII],宫颈癌前病变具体分类比较见表1

 

1.宫颈鳞状上皮癌前病变命名的比较

第四版WHO分类

2014

第三版WHO分类

2003

传统定义

LSIL

CIN   I

轻度不典型增生

CIN   II p16(-)

中度不典型增生

HSIL

CIN   IIp16(+)

CIN   III

重度不典型增生

CIN   III

原位癌

 

2.宫颈鳞状上皮内病变的处理

2.1低级别鳞状上皮内病变(LSIL)的处理

LSIL包括CINIp16染色阴性的CINIIHPV感染所致的湿疣病变以及以往被命名的轻度非典型增生。LSIL随访中有60%的病变可自然消退,30%的病变持续存在,约有10%的病变会在2年内进展为HSILLSIL原则上无需治疗,但一定要注意临床观察随访。LSIL可能有隐藏高级别上皮内病变的风险,必须根据细胞学及阴道镜的检查结果进行分层管理,减少HSIL的漏诊率。具体处理流程如图1所示:当细胞学≤LSIL,阴道镜提示宫颈为1型或者2型转化区时可观察病情变化,6~12月后复查,如果复查结果细胞学正常则可选择常规筛查;如阴道镜提示宫颈为3型转化区,则应该进一步行宫颈管诊刮术(Endocervical CurettageECC)。当细胞学≥ASC-H时,应行诊断性子宫颈锥形切除术明确诊断,但在某些特殊情况下,应相对保守处理,如21~24岁年轻女性,其患子宫颈癌风险较低,可根据阴道镜结果分层处理,如果宫颈为1型或者2型转化区时,可观察病情变化,6~12月后复查,如复查细胞学阴性,可选择常规筛查;如果宫颈为3型转化区,也应行诊断性子宫颈锥形切除术。对于妊娠期女性,即使细胞学≥ASC-H,只要能确认不是浸润癌就可以暂不处理,每10~12周复查一次,观察病情变化判断有无浸润癌发生,产后6~8周时复查以明确有无癌前病变并做相应的处理。     

2.2高级别鳞状上皮内病变(HSIL)的处理

HSIL包括p16染色阳性的CINII、CINIII以及以往被命名的重度非典型增生和原位癌。若不干预,约有20%的HSIL在10年内将进展为子宫颈浸润癌,所以,建议对HSIL进行干预,不建议随访。治疗方案应根据患者年龄、生育要求、病变的组织病理学类型、阴道镜下转化区类型、患者的随诊条件以及治疗者的经验等决定,治疗应遵循个性化的原则。具体处理流程如图2所示:当阴道镜检查满意,宫颈为1~2型转化区,且满足消融性治疗条件时可行消融治疗;而宫颈为3型转化区时应行子宫颈锥形切除术,子宫全切术不作为首选治疗方法。当组织病理学确诊为子宫浸润癌时应及时进一步治疗,而确诊为HSIL者在治疗后应长期随访,若随访过程中发现有HSIL病变持续存在或复发时应行重复性子宫颈锥切术,对于不能进行重复性切除者可考虑行全子宫切除术。应特别注意病理切缘是否阳性,如切缘阴性需常规随访20年,如果切缘阳性则需4~6月后复查细胞学+阴道镜+宫颈管诊刮术,根据结果再决定下一步治疗方案。

对于21~24岁年轻女性或者有生育要求且经医生评价具有生育能力的患者(无明确年龄限定),如果组织病理学明确为CINIII,建议进行治疗;如果组织病理学为CINII或者没有明确指出级别者,可以每6个月进行细胞学检查和阴道镜再评价,观察过程中如果CINIICINII/III 病变持续24个月,或阴道镜检查为3 型转化区,或病变面积增大或阴道镜评价较前加重,应给予治疗。对于妊娠期女性若无浸润癌证据,可每10~12周复查细胞学或阴道镜,产后6~8周复查,但当有可疑浸润癌时,应及时行子宫颈锥形切除术;若产后病变≥CINII时,需行子宫颈锥形切除术治疗。

 

2.3宫颈腺上皮内病变-原位腺癌(Adenocarcinoma in situAIS)的处理:

原位腺癌是子宫颈腺癌的癌前病变,其中25~88%的原位腺癌与HPV18持续感染相关,50%同时合并有HSIL。由于AIS的病变多位于子宫颈管内,不在阴道镜检查的范围内,阴道镜下的改变常无特异性,病变部分呈多中心或跳跃性,所以,AIS的诊断需依据诊断性子宫颈锥形切除术后的病理结果。AIS的处理原则不同于HSIL,一旦诊断应积极治疗,不建议观察。AIS患者如无生育要求,建议行全子宫切除术;对于有生育要求者,可行子宫颈锥形切除术,术后切缘病理回报HSIL或AIS病变时,建议行重复性子宫颈锥形切除术;由于AIS病灶常向子宫颈管内深部延伸,且部分病变呈多中心或跳跃性特征,即使切除的标本边缘无病变存在,也不能完全排除AIS病变持续存在的可能,应充分告知患者风险。AIS保守治疗后6个月行细胞学联合HPV检测、阴道镜检查及ECC检查,若发现异常则按流程进行转诊治疗,如阴性建议长期随访。

3.子宫颈上皮内病变治疗

除保守观察外,主要治疗手段包括消融性治疗及切除性治疗。

3.1子宫颈消融性治疗:包括子宫颈冷冻、激光、电凝、冷凝治疗等,操作简单,疗效明确,可用于阴道镜检查充分、转化区1型、病变范围较小且位于子宫颈表面的HSIL治疗,对于转化区2型者应慎重选择。治疗前需要充分评估,除外浸润癌及AIS

如果适应症选择合适,此种治疗方法有效率90%,但治疗后仍需长期随访。因为该治疗仅限于其物理作用,不能提供组织行进一步的病理评估,可能造成漏诊和误治。同时物理治疗只能对宫颈表面病灶处理,宫颈管内病灶容易遗漏。所以破坏性治疗仅限于低度鳞状上皮内病变和范围不大并局限在宫颈表面且年龄较轻的CINII

3.2子宫颈切除性治疗:常用方法有宫颈环形电切术(Loop Electrosurgical Excision ProcedureLEEP)、子宫颈冷刀锥切术(Cold Knife ConizationCKC),此种治疗方法具有再诊断以及治疗的双重作用。适应症为:细胞学HSIL、非典型腺细胞(Atypical Glandular CellsAGC)倾向病变、AIS、阴道镜与组织病理学诊断不一致;细胞学、阴道镜可疑浸润癌,阴道镜下活检病理未证实;子宫颈管取材阳性;细胞学报告HSIL,宫颈管内病变,需要进一步进行组织学评价;阴道镜活检组织病理学可疑浸润癌;细胞学或阴道镜活检组织病理学提示AIS;阴道镜检查不满意,没有看到病变边界或鳞柱交界,细胞学HSIL或宫颈活检为HSIL


4.子宫颈上皮内病变治疗后随访

子宫颈上皮内病变治疗后复发或持续病变的几率一般为121%。随访采用细胞学检查,46个月1次,至3次细胞学阴性,以后每年1 次,随访期间凡出现鳞状上皮内病变均应行阴道镜检查;随访也可以采用HPV检测,应在治疗至少6个月后行首次复查,如高危HPV阳性,应行阴道镜检查,如阴性则行细胞学检查。

复发或持续病变的高危因素主要有HPV 阳性、切缘阳性、大病灶、老年、宫颈腺体累及等。某些情况下子宫切除可作为复发后的治疗手段。

5.子宫颈上皮内病变的治疗原则

子宫颈上皮内病变的管理应综合患者病情、年龄、生育要求、随诊条件等制定个体化治疗方案。无论哪种治疗方式,未来妊娠后早产、胎膜早破、低出生体重儿、剖宫产概率都有所增加,切除性治疗对未来产生不良影响的风险高于消融性治疗。

需要说明的是,即使全部去除病灶,未来依然存在病变复发或进展为浸润癌可能,并且多发生于手术后3年内,故治疗后应密切随诊。

6.结语

从子宫颈上皮内病变到浸润癌,其自然演变一般需要8~10年的时间。所谓宫颈癌是可以预防、可以治愈的疾病,其关键不仅得益于宫颈癌疫苗的广泛使用,更在于该时期及时诊断和正确处理宫颈病变。因此,医务工作者需要对人群进行科学规范的宫颈癌筛查和早期有效个体化的治疗,以减少宫颈癌的发生。

pdf_link
林蓓
林蓓 主任医师
盛京医院 妇科
问医生 问医生 去挂号 去挂号
App 内打开