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林蓓 三甲
林蓓 主任医师
盛京医院 妇科

宫颈锥切手术都做完了,还会得宫颈癌吗?

小问号:博士医生,您上次说到宫颈锥切术后患宫颈癌的风险仍然比普通人群高,我还是想不明白,您曾经说过,宫颈锥切术是宫颈高级别病变(HSIL)的首选治疗方法,那手术都做了,怎么得癌的风险还高呢?

博士医生:宫颈锥切术当然可以大大降低“个人”患宫颈癌的风险,但是锥切术后的这个“高危人群”的"帽子"并没有被摘掉。“高危人群”跟“普通人群”比较,病变复发甚至患宫颈癌的风险依然增高1。其原因手术并不是100%把疾病“去根”了,所以,术后的随访和长期管理非常重要,锥切术后的宫颈癌和阴道癌在临床也是时有发生的,所以医生要尽责,让患者充分理解疾病的特点,定期来规范地复查。

小问号:可是宫颈都切了,还能在哪里复发呀?

博士医生:我们上次聊到HPV的感染的特点和术后HPV仍然阳性的原因(忘记的童鞋可以点开上一期复习哦),不论是术前的潜伏感染还是术后的再次感染,存在HPV持续感染的地方就可能再次出现病变。比如在颈管深处,阴道壁,外阴,这也是我们术后随访要关注的几个地方。术后复查如果出现异常,就要去寻找哪里有病灶,及时干预,阻止进展。

小问号:我明白了,看来定期复查太重要了,那我们应该啥时候复查,都复查些什么呢?

博士医生:2012(需要改个最新版本)年美国(ASCCP)指南建议2:术后6-12个月复查HPV;术后6个月复查细胞学,可联合阴道镜;如果HPV+或连续细胞学ASCUS或ASCUS以上,建议阴道镜及颈管搔刮;如HPV阴性或连续两次细胞学阴性,则常规随访,持续20年。我国(加入)

但是美国指南不一定适合中国国情,要记住的原则是“个体化”,每个患者病情都不一样,不能一概而论,需要不同情况调整复查的时间间隔和方案,听医生的指挥,按时来复查。

小问号:那什么样的患者需要格外注意复查呢?

博士医生:看来小问号已经学会抓重点了,这就涉及到宫颈锥切术后复发有哪些高危因素了,不同的研究发现了很多高危因素,比较统一的独立高危因素是:“切缘情况”(切缘阳性)【1, 3, 4】 和“年龄大”【3, 4】 。所以切缘阳性,年龄大(尤其是50岁以上4)的患者,要格外关注,密切随访。其他的高危因素还有:转化区类型,病变范围,术前与术后病理结果的一致性,随访时细胞学异常,病理类型为AIS(原位腺癌)【1】等等

小问号:如果发现复发了,该怎么办呢?

博士医生:这个就需要医生根据患者的病情而综合判断,进行个体化治疗了。可以选择密切随访,二次锥切,全子宫切除,阴道壁外阴病变可以的消融治疗等等。需要说明的问题:
①锥切术后残留和复发的概念,现在仍有争议,故文中对此概念没有明确提及。
②锥切术后随访的指南还有2015年英国的NHSCSP建议,也是基于HPV和TCT阳性而分层管理,随访间隔很长,我们临床几乎不会这样做,写在科普文里,可能不太合适。

下面是英国的建议:锥切术后6个月TCT阴性+HPV阴性=返回常规筛查TCT阴性/LSIL+HPV阴性=3年后随访,如大于50岁,3年后随访阴性,常规5年随访TCT阴性/LSIL+HPV阳性=阴道镜TCT阴性/LSIL+HPV不明确=3个月TCTTCT:HSIL+不做HPV=(直接)阴道镜

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林蓓
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