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厉建林 三甲
厉建林 主治医师
郑大一附院 血管外科

颈动脉内膜剥脱术后血管残余缺损

自1954年Eastcott等首次报道外科手术解除颈动脉狭窄以来[1],CEA已经成为外科治疗颈动脉硬化狭窄的主要治疗策略[2,3]。CEA能有效预防脑卒中,但是围手术期的高风险也极大的限制着CEA的广泛开展,手术相关的脑卒中有很多原因,主要包括手术部位的血栓形成或血管残余缺损[4]。在1976年Blaisdell等通过术中行数字减影血管造影(DSA)发现行CEA患者中26%存在血管残余缺损[5],后来很多研究者通过术后DSA、彩超及CTA 也证实了这一发现[6~9]。很多学者研究其对临床预后可能的影响,但目前尚无定论。本研究通过术后CTA观察CEA术后血管残余缺损,并随访4~6月探索其对临床预后的影响。郑州大学第一附属医院血管外科厉建林

对象与方法

本院2011.1.1~2012.9.1期间行CEA手术患者(包括狭窄≥50%有临床症状组和狭窄≥70%的重度狭窄),术后1月内完成CTA检查,并彩超随访4~6月。排除对象包括术前合并严重心肺疾病或大面脑梗死无法客观评价CEA术后并发症的患者。共有175例(男104,女71)患者进入研究,手术采用气管内插管全麻,均由有经验的血管外科医师操作。颈动脉夹闭前全身肝素化(0.8~1.0mg/Kg),沿CCA、ICA纵行切开动脉,选择性应用转流管(6例,3.4%),无损伤剥离子将动脉内膜与外膜分离,外翻式切除CCA内膜斑块,套叠式摄取ICA内膜斑块,内膜斑块移除后肝素盐水反复冲洗仔细清除碎片碎屑,修整内膜必要时行内膜片固定(9例,5.1%),选择性应用补片缝合(22例,12.6%)。血管缝合后先开放ECA和CCA顺行灌注ECA,最后开放ICA预防脑栓塞。术后给予抗血小板聚集,抗凝等治疗。

术后1月内行CTA检查,评价CCA、ICA和ECA通畅情况,观察并记录血管残余缺损。残余缺损主要包括:由转流管束闭或血管阻断钳夹闭造成夹闭痕迹,内膜成阶,内膜片,附壁血栓,血管扭结和吻合口微裂缝(吻合口的裂缝导致的血管壁外翻)[6]。术后随访4~6月,观察记录心脑血管事件数,包括:死亡,缺血性脑卒中,短暂脑缺血发作(TIA),视网膜梗死,一过性黑朦(AF),脑出血,蛛网膜下腔出血和非致死性心肌梗死。术后随访期间每月复查一次彩超,评价颈动脉通畅情况。

结果

CEA术后CTA显示152例(86.9%)有残余缺损存在,共有376处缺损,其中CCA有169处(44.9%),ICA有137处(36.4%),ECA有70处(18.7%)。CCA的缺损主要是内膜成阶和残余狭窄,ICA主要是内膜成阶、扭结和内膜片,ECA主要是内膜片和残余狭窄。造成30%~50%的狭窄CCA有5处(3.0%),ICA有12处(8.8%),ECA有33处(47.1%),造成50%~60%的狭窄CCA有3处(1.8%),ICA有7处(5.1%),ECA有6处(8.6%),没有≥60%的狭窄。这些缺损和手术操作没有明显关联性,6例使用转流管患者在CCA上缺损较多,但差别无统计学意义,使用转流管并无特征性的夹闭痕迹。

表1 CEA术后CTA上观察到的缺损。

CTA上缺损

占重建颈动脉的百分比(%)

CCA

ICA

ECA

内膜成阶

93(53.1)

39(22.3)

6(3.4)

内膜片

13(7.4)

26(14.9)

36(20.6)

夹闭痕迹

18(10.3)

0(0.0)

0(0.0)

附壁血栓

7(4.0)

0(0.0)

0(0.0)

血管扭结

0(0.0)

42(24.0)

3(1.7)

吻合口微裂缝

4(2.3)

2(1.1)

0(0.0)

残余狭窄

29(16.6)

21(12.0)

19(10.9)

其他缺损

5(2.9)

7(4.0)

6(3.4)

术后30天内有4例(2.3%)出现脑血管事件,无死亡病例。随访中3例死亡(1例死于缺血性脑卒中,2例死于其他并存病),17例(9.7%)出现心脑血管事件,其中8例(4.6%)出现同侧脑缺血症状。不考率残余缺损造成的狭窄彩超随访复发性再狭窄(50%~99%)的发生和残余缺损并无明显关联。

图片1-4中,白色箭头所指为内膜成阶;白色箭头状箭所指为内膜片;白色箭头头端所指为夹闭痕迹;白色三角形所指为血管迂曲;白色三角形边所指为残余狭窄。

讨论

本研究发现CEA术后血管缺损在CCA、ICA和ECA广泛存在,几乎所有(86.9%)CEA患者术后CTA上有残余缺损,大多的残余缺损与术后心脑血管事件和彩超随访再狭窄的发生无关联。微小畸形和残余缺损可以认为是CEA正当的并发症,血管重建并不能将血管完全复原。行CEA时只能将术野范围内最近接近粥样硬化斑块的CCA增厚的内膜切除,大多数患者CCA近心端仍残留有增厚的内膜,不可避免形成内膜成阶。术后CTA显示高比例的残余缺损表明正常CEA术后大多会留有血管重建“痕迹”,但这些“痕迹”大多并不影响临床预后不引起再狭窄。在CCA和ICA缺损中仅有10处造成≥50%的狭窄,但并未造成脑缺血症状。彩超随访中只有ECA缺损和观察到的血管畸形有一定关联性,复发性再狭窄(均≤70%)和残余缺损并无明显关联。ECA的缺损这可能和术中不切开ECA不能直视下切除ECA内膜有关,而复发性再狭窄的发生的机制仍不是很清楚[10]。CEA能极大的降低缺血性脑卒中风险,术后大多残余缺损并不引起管腔的狭窄不影响血流速度,所以人们很少考虑CEA术后CTA上残余缺损[2,3]

本研究描述的广泛存在的残余缺损及对残余缺损的分类对影像科医师和临床医师都非常重要,研究中报道的残余缺损率高于以前文献报道5.3%~45%[5,7,9],这可能和制定残余缺损的标准及成像形式不同有关。Holder等报道了更高的残余缺损率为91% [11]这主要是其将其他研究中不包括的血管壁的微小不齐也计算在内。为了避免由于报道高比例的残余缺损存在而对临床CEA带来的负面影响,我们建议将残余缺损造成的狭窄分成狭窄程度不同的30%~50%和≥50%的两组,探索残余狭窄≥50%和复发再狭窄的关系,而本研究中残余狭窄≥50%和复发再狭窄发生并无关联。所以确定术后CTA上残余缺损的“标准”非常重要,目前尚无明确的标准。我们期望1年后随访CTA观察那些一直存在的残余缺损,找出影响临床预后的残余缺损类型,探索其可能机制这对手术方式及临床干预有一定指导意义。本研究由于随访时间较短,术后随访期间观察到心脑血管事件数较少,统计指标易受个体差异影响,残余缺损对临床预后的影响仍不是很清楚。

结论

通过CEA术后的CTA发现CCA、ICA和ECA 上普遍存在残余缺损。但是小的缺损并不影响预后,只有当缺损引起严重再狭窄时才考虑再次干预。尽管行CTA检查有电离辐射,但术后早期行CTA检查对放射科医师和临床医师了解残余缺损的类型和严重程度非常重要。

[1] Eastcott HH, Pickering GW, Rob CG. Reconstruction of internal carotid artery in a patient with intermittent attacks of hemiplegia. Lancet 1954;267(6846):994-996.

[2] Barnett HJ, Taylor DW, Eliasziw M, et al. Benefit of carotid endarterectomy in patients with symptomatic moderate or severe stenosis. North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial Collaborators. N Engl J Med 1998;339(20):1415-1425.

[3] European Carotid Surgery Trialists’ Collaborative Group. Randomised trial of endarterectomy for recently symptomatic carotid stenosis: final results of the MRC European Carotid Surgery Trial (ECST). Lancet 1998;351(9113):1379-1387.

[4] Liapis CD, Paraskevas KI. Role of residual defects following carotid endarterectomy in the occurrence of cerebrovascular symptoms. Vasc Endovascular Surg 2006;40(2):119-123.

[5] Blaisdell FW, Lim R Jr, Hall AD. Technical result of carotid endarterectomy. arteriographic assessment. Am J Surg 1967;114(2):239-246.

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[10] Gröschel K, Riecker A, Schulz JB, et al. Systematic review of early recurrent stenosis after carotid angioplasty and stenting. Stroke 2005;36(2):367-373.

[11] Holder J, Binet EF, Flanigan S, et al. Arteriography after carotid endarterectomy. AJR Am J Roentgenol 1981;137(3):483-487.

厉建林
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