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凌士奇 三甲
凌士奇 主任医师
中山三院 眼科

棘阿米巴角膜炎的诊断,治疗及预防

    棘阿米巴角膜炎(acanthamoeba keratitis) 是棘阿米巴原虫感染人体引起的一种顽固性、进行性角膜炎、角膜溃疡疾病,致盲率极高,若不及时治疗可导致角膜穿孔。首例棘阿米巴角膜炎报道于1974 年,以后随着角膜接触镜的广泛应用、临床检查方法的完善及对本病认识的加深,有关本病感染人数在世界各国逐渐增多。目前,我国的棘阿米巴角膜炎报道也呈快速上升趋势。中山大学附属第三医院眼科凌士奇

此病在病变早期常被误诊为细菌性角膜炎、单纯疱疹性角膜炎和霉菌性角膜炎而延误治疗,因此我们应对该病的临床特征、诊断和治疗有足够的认识,只有早期诊断、早期治疗其预后才好。

1 诊断

1. 1  病史和临床特征 询问病史对棘阿米巴角膜炎早期诊断至关重要。首先应询问患者是否有配戴角膜接触镜、角膜外伤或污水、污物接触史;其次,是否有经普通的抗菌和抗真菌药物以及抗病毒药物治疗而症状无改善的医治史。本病患者以健康的年轻人多见,除有常见的畏光、眼红、流泪外,还可出现2 个典型的临床特征,即与症状不相符的剧烈眼痛和角膜环状浸润。

1. 2  实验室诊断

1. 2. 1  角膜标本镜检和棘阿米巴培养 从病史及临床所见怀疑是棘阿米巴角膜炎时,可于病变处角膜采取标本,使用10 %KOH 湿封片法直接镜检,观察到棘阿米巴原虫的双层壁包囊,即可作出初步诊断;也可将涂片用甲醇或95 %乙醇固定,自然风干后染色镜检。常用的染色方法有Gram 染色、Giemsa 染色、乳酚棉兰染色;当角膜溃疡达深基质层时,对角膜组织活检或微活检有助于临床诊断。对活检组织行病理学检查时,常用的染色方法有苏木精和伊红染色(HE) 、过碘酸希夫染色(PAS) 、铁苏木素染色、吖叮橙、Giemsa 染色、Wheatley 三色染色以及化学荧光染料染色如calcofluor white 染色和免疫荧光染色等;其次,存放角膜接触镜片盒子中的清洁保养液也很容易被污染,因此检查保养液(包括染色和培养) 也是确诊的重要环节。对角膜病变区刮取的组织还可直接进行棘阿米巴培养,

不仅提高检出率,还能进一步作虫种鉴定和药物敏感实验。

1. 2. 2  共聚焦显微镜检查 共聚焦显微镜是一种非侵入性影像学诊断技术,可对角膜各层实施四维(X、Y、Z 轴和实时)扫描,具有可观察活体角膜细胞水平、无损伤、不需染色、高分辨率及反复检查的优点。棘阿米巴在共聚焦显微镜下呈

高度反光的圆形或卵圆形虫体,直径约10~25μm ,此与上皮细胞或角膜细胞核的暗色正常结构明显区别,同时可发现2层壁的包囊。

1. 2. 3  分子生物学方法 近几年来发展的分子生物学诊断方法如同工酶测定,线粒体或基因组DNA 限制性内切酶片段长度多态性(RFL P) 及多聚酶联反( PCR) 等,不仅有助于临床诊断,而且可以帮助对棘阿米巴虫株分型。Jin 等对13 例拟诊为棘阿米巴角膜炎的临床标本使用PCR 技术检测,通过采用特异性引物在11 例标本中扩增出特异性229 bp长度的阳性条带,因此认为PCR 技术在诊断棘阿米巴角膜炎方面具有高度特异性和灵敏性以及样品要求低、操作简便的优点; Pasricha 等运用PCR 技术检测经棘阿米巴培养已确诊的病例,通过测定18S rRNA 基因序列,检测到463 bp 扩增子,而在其他细菌性或真菌性角膜炎的病例中未检测到,因此得出与JinLei 等相同的观点;Ledee 等[16 ] 经研究认为,运用PCR 技术检测线粒体小亚基核糖体RNA 基因(16S rDNA ;Rns) 与18S 核糖体RNA 基因(18S rDNA ,Rns) 在棘阿米巴角膜炎的诊断和虫种的基因分型方面具有一致性。此外,Sawada 等对3 例表浅性棘阿米巴角膜炎患者(经棘阿米巴培养已确诊) 进行印迹细胞学检查,在3 例标本中都观察到了包囊,有些标本还可观察到具有特征性棘阿米巴核的多形性滋养体,因此推断此技术可能有助于表浅性棘

阿米巴角膜炎的早期诊断。

2  治疗

2. 1  药物治疗 目前对棘阿米巴角膜炎尚无特效治疗方法,它对多种治疗药物具有较高的耐药性。若在炎症早期及时作出诊断,药物可能有效。现临床常用药物有抗生素类如甲硝唑、新霉素、多粘菌素B 等;抗霉菌药物如咪康唑、酮康唑、氟康唑、伊曲康唑等;消毒杀菌剂类如聚亚己基双胍(polyhexamethylene biguanide ,PHMA) 、双葡萄酸氯已定(chlorhexidine digluconate) 等。以上药物可单独应用,也可联合应用,具体治疗方案应个体化,如未作药敏实验,则易采用多种药物联合治疗。体外实验最新研究发现,硫尿核甘衍生物和不同浓度的H2O2也可杀灭棘阿米巴的滋养体和包囊。其次,局部清创术联合药物滴用,亦已取得满意效果。通过清创,不仅除去角膜组织内的棘阿米巴原虫,而且也除去棘阿米巴原虫的食物供给。

2. 2  手术治疗 如经药物治疗炎症不能有效控制,或角膜溃疡面积较大,已达深基质层,应在药物治疗的基础上考虑手术治疗。根据病变的程度可选择板层角膜移植或穿透性角膜移植术。Cremona 等对2 例棘阿米巴角膜炎患者(3 眼) 行深板层角膜切除联合结膜瓣覆盖术治疗,术后2 例患者的眼部疼痛立刻缓解,感染得到控制,其他辅助治疗措施逐渐缩减,结膜瓣也无坏死和皱缩,且分别在术后30 个月和13 个月后最佳矫正视力达到20/ 100 ,因此认为此手术也不失为一种有效治疗手段;新鲜羊膜移植在治疗眼表疾病中已成功运用,对于棘阿米巴角膜炎可能是一种有效的辅助治疗方式, Kim等对3 例经足够剂量的抗阿米巴药物治疗后无改善的角膜炎患者实行羊膜移植术,术后平均随访时间为18 个月,结果发现角膜溃疡面愈合良好,无复发,这表明羊膜移植具有良好的应用前景。

3  预防

本病是可以预防的,首先应针对致棘阿米巴角膜炎的危险因素采取相应预防措施,如严格保持镜片盒、保养液和镜片的清洁无菌;避免睡眠和游泳时配戴隐形眼镜;其次免疫法也可防止棘阿米巴角膜炎,最近研究发现给动物口服棘阿米巴抗原免疫,可在粘膜及泪液中查见特异性抗棘阿米巴抗体IgA 。它通过影响原虫对角膜上皮细胞的粘附来阻止感染的发生;甘露糖结合蛋白可介导原虫与宿主细胞的粘附,在致角膜病变中起着关键性的作用, Garate 等研究发现,用此蛋白免疫高危人群,泪液中出现的抗甘露糖结合蛋白抗体也可防止棘阿米巴角膜炎发生。棘阿米巴角膜炎是严重的致盲性眼病,随着我国角膜接触镜配戴人数的增多,本病的报道呈快速上升趋势,因此应积极的对其进行相应的基础研究,尤其在诊断和治疗方面是至关重要的。

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凌士奇
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