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凌士奇 三甲
凌士奇 主任医师
中山三院 眼科

大龄儿童弱视治疗是否无效

   弱视为视觉发育相关性疾病,传统观点认为:如果弱视已经发展,其可能治愈的年龄上限取决于敏感期(sensitive period) ,敏感期后视觉神经系统已经发育成熟,可塑性(plasticity) 很小。弱视各种疗法的疗效均与年龄有关,年龄越小疗效越好,超出视觉敏感期的患者往往被视为治疗基本无效。然而,年长时确诊和年幼时贻误了治疗的弱视患者,是否过了视觉发育敏感期,治疗就完全无望呢?中山大学附属第三医院眼科凌士奇

目前认为:形觉剥夺性弱视敏感期为出生时到6岁,斜视性弱视的敏感期为出生时到9岁,屈光不正性弱视和屈光参差性弱视的敏感期为出生时到9~12 岁.  但近年来的研究报道认为弱视的发展和治疗并非局限于敏感期内.

        第一,弱视眼的视力不是不变的,即使在弱视治疗结束后,而此时患者的年龄往往超过了一般认为的敏感期。Scott 等报道了一项弱视患者遮盖治疗中止后的短期随访研究,17 %的患者视力下降了一行,8 %的患者下降了两行或两行以上。而Gregersen 等报道在一项弱视治疗中止后10 年的研究中,14 %的患者丧失了所有弱视眼治疗时提高的视力,67 %的患者弱视眼视力下降至少一行.

        第二,一些临床报道也证实了成年弱视患者在非弱视眼中心视力丧失后弱视眼的视力得到提高。在一项回顾性的多中心研究中,Vereecken 等报道大约有28.5 %的患者在非弱视眼中心视力丧失后,弱视眼的视力提高至少三行以上。而且,弱视眼视力的提高一般发生于非弱视眼视力丧失后的几周之内。Api 等报道了8例成年斜视性弱视患者在非弱视眼视力丧失后,弱视眼的视力都有超过两行以上的提高,在3例非弱视眼摘除的患者中的提高表现更为突出。

       第三,成年弱视患者通过不断重复的练习或知觉训练能够提高视觉功能。研究表明,训练后的视觉功能的提高是通过视皮层发生作用的,并且具有任务特异性和方向特异性。经过Vernier 视敏度、位置视敏度、字母辨别力和对比敏感度等方面的训练均可以在这些方面得到特异性的提高;另一方面,弱视患者Vernier 视敏度与弱视的视力高度相关,相同的机制也被用于知觉训练中,研究发现对Vernier 视敏度和位置视敏度的训练可能会提高Snellen 视敏度,对比敏感度的训练也有此效果。由此可以推测在弱视的知觉训练过程中,加强原有突触的效应是最主要的,而非形成新的突触,这与动物实验结果相符。Polat 等于2004年通过对照研究发现:通过针对性的知觉训练,治疗组的Venier 视力在最初的八次训练期间发生快速性的提高达到35% ,而在随后较长的一段训练时间内则提高较缓慢,在经过四十八次训练以后Venier 视力的提高达到78 % ,并且治疗组的空间频率、对比敏感度等均有不同程度的提高。Levi等于1997 年采用游标作业训练方法治疗11 例成人弱视患者,发现视功能均得到明显改善和恢复。陈旭虹等于2003 年报道62 例86 眼18~26 岁成人弱视患者,综合治疗后总有效率达81.4 % ,屈光不正性轻、中、重度弱视有效率分别为100 %、86.7 %和20 % ,屈光参差性轻、中、重度弱视有效率为100 %、86.4 %和16.7 %。陈君平等于20世纪90 年代在对大量弱视患者进行IVA 检测中发现,大部分青年和成人弱视患者的IVA 较好,为了进一步认识人的视觉系统可塑性,他们对百余例青年和成年弱视患者进行了前瞻性观察,结果显示常规综合治疗的有效率可达73.16 % ,说明青年和成人弱视的治疗效果较为肯定,人类视觉系统的可塑性可能长期存在。

总结

  许多年长后被确诊或年少时贻误了治疗时机的弱视患者,因为视觉的缺陷导致升学、就业及工作困难,以上的研究为青年和成年弱视患者提供了较为广阔的治疗前景。临床实践证明:儿童弱视应当争取尽早治疗,但青少年及成人弱视通过积极治疗,也并非都无效。

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凌士奇
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